. Lý do vào viện : co giật 2. Bệnh sử Cách vào viện 2 ngày trẻ xuất hiện quấy khóc nhiều, có cơn khóc thét , bú kém , trẻ không ho không khó thở không nôn trớ . Sau đó trẻ xuất hiện 1 cơn co giật , co giật toàn thân , tay , chân co vào thân, bên phải giật nhiều hơn bên trái , mắt nhìn về bên trái . Trong cơn trẻ không có tím , không có sốt, cơn kéo dài ~ 15s , sau cơn trẻ ngủ . Mẹ bé thấy bé xanh xao hơn, bú kém hơn, hạn chế vận động bên P . Trẻ xuất hiện thêm 2 cơn với tính chất như trên ( cách nhau 2h ), trẻ không ho , không khó thở, đại tiểu tiện bình thường => viện tỉnh Cao Bằng được truyền 100ml khối hồng cầu , bé xuất hiện thêm 1 cơn co giật => NHP
BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT NÃO PHÂN BIỆT VIÊM NÃO I HÀNH CHÍNH Họ tên : RIÊU ĐĂNG K 56 ngày tuổi Giới : Nam Dân tộc: Tày Địa : Hòa An – Cao Bằng Họ tên mẹ : Lục Thị A Trình độ VH : 9/12 Nghề nghiệp : Làm ruộng Họ tên bố : Riêu Ngọc D Trình độ VH : 9/12 Nghề nghiệp : Làm ruộng Ngày vào viện : 19h15p ngày 15/10/2014 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện : co giật Bệnh sử Cách vào viện ngày trẻ xuất quấy khóc nhiều, có khóc thét , bú , trẻ khơng ho khơng khó thở khơng nơn trớ Sau trẻ xuất co giật , co giật toàn thân , tay , chân co vào thân, bên phải giật nhiều bên trái , mắt nhìn bên trái Trong trẻ khơng có tím , khơng có sốt, kéo dài ~ 15s , sau trẻ ngủ Mẹ bé thấy bé xanh xao hơn, bú hơn, hạn chế vận động bên P Trẻ xuất thêm với tính chất ( cách 2h ), trẻ khơng ho , khơng khó thở, đại tiểu tiện bình thường => viện tỉnh Cao Bằng truyền 100ml khối hồng cầu , bé xuất thêm co giật => NHP Tiền sử Sản khoa : mẹ PARA 1001 , q trình mang thai khơng mắc bệnh , đẻ thường , đủ tháng , cân nặng sinh 2600gr , đẻ khóc , không tiêm vitamin K Nuôi dưỡng : sữa mẹ hoàn toàn Phát triển : Thể chất : tháng đầu tăng 1000gr , nặng 4300gr Tinh thần : trẻ biết nhìn mặt , quan sát vật trước mặt Tiêm chủng : lao ( có sẹo ) Bệnh tật : chưa mắc bệnh trước Gia đình : mẹ không kiêng dầu mỡ, không bị viêm gan , gđ khơng có bị động kinh , Khám 4.1 Toàn thân Trẻ tỉnh mệt , A/AVPU Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ Không phù , không xuất huyết da Hạch ngoại vi ( hạch cổ , hạch bẹn ) không sờ thấy M : 150 l/p T : 36,8 NT : 43 l/p SpO2 : 98% CN : 4300 gr 4.2 Khám phận Thần kinh Trẻ tỉnh , A/AVPU Thóp phẳng , kt 1,5x 2cm DHMN (-) Liệt nửa người P : lực 4/5 Khơng có dấu hiệu TALNS Tim mạch Tim , tần số 150 l/p , T1 T2 rõ Khơng có tiếng thổi bệnh lí Mạch quay , mạch bẹn bắt rõ Refill < 3s Hô hấp Lông ngực cân đối , di động theo nhịp thở NT : 43 l/p Phổi : RRPN rõ , khơng rale Tiêu hóa Hơ hấp Lơng ngực cân đối , di động theo nhịp thở NT : 43 l/p Phổi : RRPN rõ , không rale Tiêu hóa Bụng mềm , khơng chướng Gan lách không sờ thấy Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt Trẻ nam 55 ngày tuổi , vào viện co giật Bệnh diễn biến ngày , qua thăm khám hỏi bệnh phát : Trẻ tỉnh , A/AVPU HCTM (+) HCNT (-) Co giật : toàn thân , bên P nhiều bên T , có mắt nhìn sang P DH TKKT : liệt nửa người P , lực 4/5 Khơng có DH TALNS Chẩn đoán sơ TD xuất huyết não Phân biệt : viêm não Cận lâm sàng Đề xuất CTM ( HC ), ĐMCB, SA não qua thóp, CT sọ não Kết : CTM : HC :2,4 T/l Hb :96 g/l Hct :35,6% MCV : 78,6 fl MCHC: 298 ... người P , lực 4/5 Khơng có DH TALNS Chẩn đốn sơ TD xuất huyết não Phân biệt : viêm não Cận lâm sàng Đề xuất CTM ( HC ), ĐMCB, SA não qua thóp, CT sọ não Kết : CTM : HC :2,4 T/l Hb :96 g/l Hct :35,6%... trình mang thai khơng mắc bệnh , đẻ thường , đủ tháng , cân nặng sinh 2600gr , đẻ khóc , khơng tiêm vitamin K Ni dưỡng : sữa mẹ hồn tồn Phát triển : Thể chất : tháng đầu tăng 1000gr , nặng... II CHUYÊN MÔN Lý vào viện : co giật Bệnh sử Cách vào viện ngày trẻ xuất quấy khóc nhiều, có khóc thét , bú , trẻ khơng ho khơng khó thở khơng nơn trớ Sau trẻ xuất co giật , co giật toàn thân ,