Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM BỆNH ÁN ĐIỀU KIỆN A. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: TRẦN THỊ TUYẾT NHUNG Tuổi: 58 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc : Kinh. Nghệ nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: số nhà 964Lý Tự TrọngAn Cư – Ninh Kiều – Cần Thơ. Ngày nhập viện : 18 giờ 50 phút, ngày 19082017. Số giường : 2A Khoa : Truyền nhiễm B. CHUYÊN MÔN I. LÝ DO VÀO VIỆN: sốt ngày thứ 4 II. BỆNH SỬ: Bệnh sử 3 ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh : Ngày thứ 1 : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 38,5 oC , uống thuốc hạ sốt không rõ loại, hạ sốt 3 giờ sau đó sốt lại, sốt kèm lạnh run , không vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt và ăn uống kém .Bệnh nhân cảm giác buổn nôn và nôn ói 2 lần , lượng vừa , ngoài ra bệnh nhân không ho ,không đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân răng , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng trong , đi cầu phân vàng, thành khuôn .Không thấy xuất hiện ban , tay chân không yếu liệt hay đau nhức cơ. Page 2 Ngày 2Ngày 3: bệnh nhân vẫn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương tự như trên kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt nhưng vẫn không giảm sốt. BN sốt không giảm > Nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ 1. Tình trạng nhập viện: Mạch: 90 lầnphút Nhiệt độ: 39oC Huyết áp: 10060 mmHg Nhịp thở: 20 lầnphút Cân nặng: 60 kg SpO2: 98% ( khí trời) Cao :1m55 BN tỉnh niêm sung huyết Tim đều phổi trong , bụng mềm , gan lách không sờ chạm Cổ mềm Điều trị lúc NV : 1 Paracetamol 325mg 2v (uống ) 2 Oresol + 200ml nuớc chín (uống dần) 3 Phosphalugel :1 gói 2. Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 19082017 ( N4 của bệnh ) Bệnh nhân sốt trung bình (39oC ) ,môi khô ,lưỡi dơ, còn mệt mỏi,uể oải nhức đầu âm ĩ, còn buồn nôn và nôn ói giảm , nôn 1 lần vào buổi sáng ngày khám , chảy máu chân răng , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường Điều trị : Domperidon 10mg Bicanma 1 ống Vitamin B1 B6 B12 3. Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Không sốt, nhức đầu âm ĩ. không còn chảy máu chân răng . không chảy máu cam . không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống kém . tiêu tiểu bình thường. III.TIỀN SỬ: 1. Bản thân: Bệnh nội khoa: • bị sốt xuất huyết cách đây 5 năm. • Trào ngược dạ dày thực quản phát hiện cách đây 3 năm. Page 3 Bệnh ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý. Thói quen: Không rượu bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc PARA 2002, mãn kinh 3 năm 2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. IV.Dịch tễ học: Sống ở gần ao hồ , sông suối. Cần Thơ đang là nơi lưu hành dịch bệnh. Bệnh nhân sinh sống ở Quận Ninh Kiều từ nhỏ, 6 tháng nay không đi đâu chơi xa. Gần nhà bệnh nhân có 1 người vừa bị mắc sốt xuất huyết. V. LƢỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Tổng trạng: Không sụt cân, không sốt, không phù, không vàng da vàng mắt. Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực. Hô hấp: không ho, không khó thở. Tiêu hóa:buồn nôn , nôn ói1 lần, không đau bụng , không tiêu chảy , không táo bón. Nội tiết: Tuyến giáp không to,hạch ngoại vi sờ không chạm. Niệu dục: không tiểu gắt, tiểu buốt, nước tiểu vàng trong. Thần kinh: nhức đầu âm ỉ, không chóng mặt , không yếu liệt. Cơ, xương, khớp: đau mỏi cơ không giới hạn vận động. VI.KHÁM LÂM SÀNG: 10h ngày 20 tháng 08 năm 2017 ( ngày thứ 5 của bệnh). 1. Khám toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. Thể trạng thừa cân (BMI: 24.9kgm2 , cân nặng: 60kg, chiều cao: 1m55) theo WHO. GCS = E4V5M6 = 15 điểm. Dấu dây thắt (Lacet) dương tính. Không phù, không vàng da niêm , Hạch ngoại vi không sờ chạm Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 92 lầnphút Nhiệt độ: 37,8oC Huyết áp: 13070 mmHg Nhịp thở: 20 lầnphút SpO2: 99% (thở O2). Page 4 2. Khám đầu mặt cổ: Không có béo phì trung tâm. Không có vẻ mặt cushing. Không u vàng quanh mắt. Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi sờ không chạm. 3. Khám bụng: Bụng bè ra 2 bên , di động đều theo nhịp thở. Không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch. Không sẹo mổ cũ, không dấu hiệu rắn bò, không khối u bất thường. Không nghe thấy âm thổi ĐM chủ bụng, không nghe tiếng cọ màng bụng, nhu động ruột 15 lần phút Gõ trong, không có vùng đục bất thường, chiều cao gan 8,5cm, chiều cao lách 12cm. Bụng mềm, gan, lách sờ không chạm. 4. Khám ngực: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang liên sườn không dãn rộng. Rung thanh êm dịu 2 bên phế trường, lồng ngực giãn nở đều 2 bên. Gõ trong đều khắp phổi. Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường, không có rale. Khám tim: Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan tĩnh mạch cổ nổi âm tính. Mỏm tim đập khoang sườn 4 đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim 1,5cm2 , không rung miu, không ổ đập bất thường ,Harzer (). Diện đục tim trong giới hạn bình thường. T1, T2 nghe to, rõ , đều, tần số : 92 lần phút. Không âm thổi, không tiếng cọ màng ngoài tim Khám mạch máu: Không tím đầu chi. Động mạch cánh tay, động mạch trụ, quay rõ. Không dấu giật dây chuông. Động mạch mu bàn chân nảy nhẹ, đều 2 bên. Khám hô hấp: Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm. Khí quản nằm giữa không di lệch. Page 5 Rung thanh đều 2 bên phế trương. Gõ trong khắp phổi. Không rale. 5. Khám thần kinh: Bệnh tỉnh. Không yếu liệt. Đồng tử 2 bên 3mm, phản xạ ánh sáng (+) 2 bên. Phản xạ: Babinski () 2 bên. Hoffmann () 2 bên. Phản xạ gân xương: chưa ghi nhận được. Cảm giác: Nông: cảm giác nông đều 2 bên chi. Sâu: chưa ghi nhận. Dấu hiệu màng não: chưa ghi nhận được. Khám 12 dây thần kinh: không có dấu thần kinh khu trú.
- Họ tên sinh viên : Đặng Thanh Điền - MSSV : 1253010096 - Lớp : Đại học Y đa khoa – Khố - Nhóm lâm sàng : 11A - Môn thực tập : Truyền Nhiễm Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM BỆNH ÁN ĐIỀU KIỆN A HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRẦN THỊ TUYẾT NHUNG Tuổi: 58 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc : Kinh Nghệ nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: số nhà 96/4-Lý Tự Trọng-An Cư – Ninh Kiều – Cần Thơ Ngày nhập viện : 18 50 phút, ngày 19/08/2017 Số giường : 2A Khoa : Truyền nhiễm B CHUYÊN MÔN I LÝ DO VÀO VIỆN: sốt ngày thứ II BỆNH SỬ: Bệnh sử ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh : Ngày thứ : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 38,5 oC , uống thuốc hạ sốt không rõ loại, hạ sốt sau sốt lại, sốt kèm lạnh run , không vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức hố mắt ăn uống Bệnh nhân cảm giác buổn nơn nơn ói lần , lượng vừa , ngồi bệnh nhân khơng ho ,khơng đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng , cầu phân vàng, thành khuôn Không thấy xuất ban , tay chân không yếu liệt hay đau nhức Page Ngày 2-Ngày 3: bệnh nhân cịn tiếp tục sốt với tính chất tương tự kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt không giảm sốt BN sốt không giảm > Nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Tình trạng nhập viện: - Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 39oC - Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 60 kg SpO2: 98% ( khí trời) - Cao :1m55 BN tỉnh niêm sung huyết Tim phổi , bụng mềm , gan lách không sờ chạm Cổ mềm Điều trị lúc NV : 1/ Paracetamol 325mg 2v (uống ) 2/ Oresol + 200ml nuớc chín (uống dần) 3/ Phosphalugel :1 gói Diễn tiến bệnh phịng: Ngày 19/08/2017 ( N4 bệnh ) Bệnh nhân sốt trung bình (39oC ) ,mơi khơ ,lưỡi dơ, cịn mệt mỏi,uể oải nhức đầu âm ĩ, cịn buồn nơn nơn ói giảm , nơn lần vào buổi sáng ngày khám , chảy máu chân , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường - Điều trị : Domperidon 10mg Bicanma ống Vitamin B1 B6 B12 Tình trạng tại: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Không sốt, nhức đầu âm ĩ - khơng cịn chảy máu chân - không chảy máu cam - không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống - tiêu tiểu bình thường III TIỀN SỬ: Bản thân: Bệnh nội khoa: • bị sốt xuất huyết cách năm • Trào ngược dày thực quản phát cách năm Page Bệnh ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Thói quen: Không rượu bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc PARA 2002, mãn kinh năm Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Dịch tễ học: Sống gần ao hồ , sông suối Cần Thơ nơi lưu hành dịch bệnh Bệnh nhân sinh sống Quận Ninh Kiều từ nhỏ, tháng không đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có người vừa bị mắc sốt xuất huyết V LƢỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Tổng trạng: Không sụt cân, không sốt, không phù, không vàng da vàng mắt - Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Hô hấp: khơng ho, khơng khó thở - Tiêu hóa:buồn nơn , nơn ói1 lần, khơng đau bụng , khơng tiêu chảy , khơng táo bón - Nội tiết: Tuyến giáp khơng to,hạch ngoại vi sờ không chạm - Niệu dục: không tiểu gắt, tiểu buốt, nước tiểu vàng - Thần kinh: nhức đầu âm ỉ, khơng chóng mặt , khơng yếu liệt - Cơ, xương, khớp: đau mỏi không giới hạn vận động VI KHÁM LÂM SÀNG: 10h ngày 20 tháng 08 năm 2017 ( ngày thứ bệnh) Khám toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng thừa cân (BMI: 24.9kg/m2 , cân nặng: 60kg, chiều cao: 1m55) theo WHO - GCS = E4V5M6 = 15 điểm - Dấu dây thắt (Lacet) dương tính - Khơng phù, khơng vàng da niêm , - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 92 lần/phút Nhiệt độ: 37,8oC Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 99% (thở O2) Page 3 - Khám đầu mặt cổ: Khơng có béo phì trung tâm Khơng mặt cushing Khơng u vàng quanh mắt Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Khám bụng: Bụng bè bên , di động theo nhịp thở Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu mạch Khơng sẹo mổ cũ, khơng dấu hiệu rắn bị, khơng khối u bất thường Khơng nghe thấy âm thổi ĐM chủ bụng, không nghe tiếng cọ màng bụng, nhu động ruột 15 lần/ phút Gõ trong, khơng có vùng đục bất thường, chiều cao gan 8,5cm, chiều cao lách 12cm Bụng mềm, gan, lách sờ không chạm Khám ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, khoang liên sườn không dãn rộng Rung êm dịu bên phế trường, lồng ngực giãn nở bên Gõ khắp phổi Rì rào phế nang êm dịu bên phế trường, khơng có rale Khám tim: Tĩnh mạch cổ không tư Fowler, phản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính Mỏm tim đập khoang sườn đường trung địn trái, diện đập mỏm tim 1,5cm2, không rung miu, không ổ đập bất thường ,Harzer (-) Diện đục tim giới hạn bình thường T1, T2 nghe to, rõ , đều, tần số : 92 lần/ phút Không âm thổi, khơng tiếng cọ màng ngồi tim Khám mạch máu: Khơng tím đầu chi Động mạch cánh tay, động mạch trụ, quay rõ Không dấu giật dây chuông Động mạch mu bàn chân nảy nhẹ, bên Khám hơ hấp: Khơng có lồng ngực hình thùng, xương ức khơng lõm Khí quản nằm khơng di lệch Page - - Rung bên phế trương Gõ khắp phổi Không rale Khám thần kinh: Bệnh tỉnh Không yếu liệt Đồng tử bên 3mm, phản xạ ánh sáng (+) bên Phản xạ: - Babinski (-) bên - Hoffmann (-) bên - Phản xạ gân xương: chưa ghi nhận Cảm giác: - Nông: cảm giác nông bên chi - Sâu: chưa ghi nhận Dấu hiệu màng não: chưa ghi nhận Khám 12 dây thần kinh: khơng có dấu thần kinh khu trú Khám – xương – khớp: Không giới hạn vận động Tay, chân bên đều, không phù Cơ lực : Kích thích đau: bên Sức cơ: Tay (P): 4/5 Chân (P): 4/5 Tay (T): 4/5 Chân (T): 5/5 Trƣơng lực cơ: bên Khám nội tiết: Tuyến giáp không to, sờ mềm, di động, bờ trơn láng không u cục, không nghe âm thổi Khám thận – tiết niệu: Sẹo hố chậu phải #10 cm Không u cục bên mạn sườn Chạm thận (-) bên, bập bềnh thận (-) bên Rung thận (-) bên Điểm đau niệu quản trên, (-) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Page VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện sốt cao nhiều ngày Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng: - Hội chứng nhiễm siêu vi : buồn nơn, nơn ói, uể oải, đau nhức nhiều Mệt mỏi - Dấu dây thắt dương tính - Sốt cao liên tục - Gan không to - Tiền : bệnh chưa bị sốt xuất huyết trước - Dịch tễ : Sống gần ao hồ , sông suối Bệnh nhân sinh sống Quận Ninh Kiều từ nhỏ, tháng không đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có người vừa bị mắc sốt xuất huyết Cần Thơ nơi lưu hành dịch bệnh VIII CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn sơ bộ: Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 5/Trào ngược dày thực quản Chẩn đoán phân biệt: Sốt nhiễm siêu vi khác Biện luận chẩn đoán: - Bệnh nhân sốt cao liên tục ngày kèm lạnh run , không vã mồ hôi, kèm hội chứng nhiễm siêu vi buồn nơn, nơn ói, uể oải, đau nhức Dịch tễ Cần thơ vùng sốt xuất huyết lưu hành ,sống gần ao hồ , sông suối kèm theo gần nhà bệnh nhân vừa có người bị sốt xuất huyết , tiền bệnh nhân bị sốt xuất huyết cách năm Nên em nghĩ nhiều đến Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ Bệnh nhân không vựt vã bứt rứt, không đau bụng vùng gan bụng mềm không điểm đau khu trú , khơng tiểu , khơng xuất huyết niêm mạc nặng Page bớt nôn ói, không nôn ói nhiều nên SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo Bệnh sử ngày không loại trừ Sốt nhiễm siêu vi khác IX ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ: Cận lâm sàng đề nghị: Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: - NS1,test nhanh IgM, IgG Dengue, MAC ELISA IgM Dengue Cận lâm sàng thƣờng qui: - Sinh hóa máu: Ure, Creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl- - Điện tim thường - Siêu âm bụng tổng quát - Công thức máu Kết cận lâm sàng: - Sinh hóa máu: AST (