Họ và tên sinh viên TRẦN HỒNG LOAN MSSV 1253010144 Lớp Đại học Y đa khoa Khóa 5 Nhóm lâm sàng Môn thực tập 11A Truyền Nhiễm Điểm Nhận xét của giảng viên BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM (Bệnh án điều kiện) I HÀNH CHÁNH Họ và tên TRẦN GIA KỲ Tuổi 2000 Giới Nam Nghề nghiệp học sinh Địa chỉ 18927, Nguyễn Văn Cừ – An Hòa – Ninh Kiều – Cần Thơ Ngày nhập viện 16082017 II LÝ DO NHẬP VIỆN Nổi mụn nước kèm sốt III BỆNH SỬ Cách nhập viện1 ngày, vùng ngực và mặt của bệnh nhân nổi nốt đỏ trên nền da bình thường, ngứ.
- Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng - Mơn thực tập Điểm TRẦN HỒNG LOAN 1253010144 Đại học Y đa khoa Khóa 11A Truyền Nhiễm Nhận xét giảng viên : : : : : BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM (Bệnh án điều kiện) I HÀNH CHÁNH: Họ tên: TRẦN GIA KỲ Tuổi: 2000 Giới: Nam Nghề nghiệp: học sinh Địa chỉ: 189/27, Nguyễn Văn Cừ – An Hòa – Ninh Kiều – Cần Thơ Ngày nhập viện: 16/08/2017 LÝ DO NHẬP VIỆN: II Nổi mụn nước kèm sốt III BỆNH SỬ: Cách nhập viện1 ngày, vùng ngực mặt bệnh nhân nốt đỏ da bình thường, ngứa, không đau, đến chiều ngày, nốt nhiều ngực mặt, nhiều thân tay, chân, có nốt chuyển sang mụn nước kèm sốt 38-39oC Bệnh nhân có uống thuốc hạ sốt, sốt giảm sáng ngày nhập viện, sốt tái lại 39oC kèm với mụn nước nhiều hơn, ngứa nhiều nên nhập viện Tiền sử Tiền sử cá nhân: ◦ Chưa bị mụn nước tồn thân lần ◦ Khơng ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác ◦ Không ghi nhận dị ứng thuốc Tiền sử gia đình: ◦ Trong gia đình khơng mắc bệnh tương tự Dịch tễ: ◦ Trong trường bệnh nhân, vài bạn lớp, khác lớp có mắc bệnh đậu mùa, số học, số tạm nghỉ ◦ Dị ứng cua biển: ban đỏ, ngứa Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh, sốt 39.5oC, mệt mỏi Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Mạch: 90 lần/phút Diễn tiến bệnh phòng: Ngày nhập viện, bệnh nhân sốt dao động, cao 39oC, thấp 37oC Các mụn nước thêm ít, có số mụn tự khơ rụn, khơng dể lại sẹo Ngứa nhiều Tình trạng tại: Các triệu chứng sốt, đau giảm Khơng buồn nơn, khơng nôn Ăn uống Mệt mỏi Đi tiểu khoảng 1.5 lít/ngày IV KHÁM LÂM SÀNG Khám lúc 19h00’, 18/08/2017 (ngày thứ nhập viện) Tổng trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng, không sung huyết Nhiều mụn nước da bình thường, kích thước 3-5 mm, mọc rải rác khắp thân mình, mặt, tay, chân, nhiều thân mặt, dịch Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 37.5 0C Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 17 lần/phút Thể trạng: BMI 22.04 kg/m2 Chiều cao: 1.65 m Cân nặng: 60 kg Tim: Mỏm tim nằm khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái Tiếng tim đều, rõ, không âm thổi bất thường Phổi: Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ Phổi bên Bụng Bụng không chướng, rốn không lồi, không sẹo mổ cũ Bụng mềm, ấn không đau Thận – tiết niệu – sinh dục: Vùng hố thắt lưng khơng sưng Chạm thận âm tính Không cầu bàng quang Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú Các dây thần kinh sọ não: chưa ghi nhận bất thường Cơ – xương – khớp: Cơ không teo, khớp không sưng đỏ, không biến dạng Sức 5/5 Các quan khác: Các quan khác chưa ghi nhận bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 17 tuổi, vào viện mụn nước kèm sốt, qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau: Nhiều mụn nước da bình thường, kích thước 3-5 mm, mọc rải rác khắp thân mình, mặt, tay, chân, nhiều thân mặt, dịch Sốt Tiền sử: trường lớp học bệnh nhân có vài bạn bị thủy đậu VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sơ bộ: Thủy đậu Biện luận Bệnh khởi phát đột ngột Các mụn nước mọc từ ngày đầu bệnh, thân mặt Các mụn nước mọc không theo thứ tự Mụn nước tồn thân, khơng chọn lọc vùng hay quanh lỗ tự nhiên Có yếu tố dịch tễ nghĩ đến thủy đậu VII CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm lazer Urea, creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl- Các cận lâm sàng có: Huyết đồ Hồng cầu 5.2 triệu/mm3 Bạch cầu 7360/ mm3 Huyết sắc tố 14.6 g/dl Neutrophile 41.3% Hematocrict 45% Acidophile 0.03% MCV 86 fL Bazophile 0.5% MCH 28 pg Monocyte 19.6% MCHC 32.5 g/dl Lymphocyte 38.7% Tiểu cầu 142000/ mm3 Hóa sinh Urea 3.9 mmol/l Na+ 134 mmol/l Creatinine 119 mol/l K+ 3.7 mmol/l Glucose 5.7 mmol/l Cl- 102 mmol/l AST 61 U/L ALT 68 U/L VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Thủy đậu IX ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Hướng điều trị: ◦ Điều trị triệu chứng: giảm đau, giảm ngứa, hạ sốt ◦ Điều trị nguyên nhân: dùng thuốc chống virus ◦ Giữ nước cho thể ◦ Kháng sinh có bội nhiễm vi khuẩn Điều trị cụ thể: ◦ Acyclovir VPC 0.2g: viên x lần/ngày ◦ Chlopheniramin 4mg: viên x lần/ngày ◦ Panalganeffer 500mg: uống viên x lần /ngày, uống sốt Theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, theo dõi lượng nước tiểu/ngày Tiên lượng: ◦ Gần: trung bình Nổi mụn nước nhiều, ngứa, có nguy bội nhiễm vi khuẩn ◦ Xa: trung bình Có thể bị zona sau X DỰ PHỊNG: dự phịng cấp III