Viêm màng não lao hay thường được gọi là “lao màng não” là một thể bệnh lao thứ phát do trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm độc lao kèm theo hội chứng màng não và hay có tổn thương vùng nền sọ.
111 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LAO MÀNG NÃO TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Lê Phước An TÓM TẮT Viêm màng não lao hay thường gọi “lao màng não” thể bệnh lao thứ phát trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây Biểu lâm sàng hội chứng nhiễm độc lao kèm theo hội chứng màng não hay có tổn thương vùng sọ SUMMARY Tuberculous meningitis, often called "tuberculous meningitis", is a type of tuberculosis secondary to tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) Clinical manifestations are tuberculosis poisoning syndrome accompanied by meningeal syndrome and lesions to the cranial nerves TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 53 tuổi, nghề nghiệp nội trợ, vào viện ngày 11/05/2019 với lí sốt + tiêu phân lỏng Bệnh sử: Cách nhập viện ngày người bệnh sốt cao liên tục theo chán ăn mệt mỏi có tự mua thuốc uống bệnh không giảm, ngày nhập viện người bệnh tiêu phân lỏng 4-5 lần lượng khơng đàm máu nên người nhà đưa vào viện Tình trạng lúc vào viện: Sốt T: 38OC, HA: 130/80 mmHg, P: 52 kg, CC: 152 cm, BMI=21 Bệnh tỉnh táo, khơng dấu khó thở, không ghi nhận yếu yếu liệt tay chân, cổ mềm Tiền sử: Sỏi thận bên, không ghi nhận bệnh lý hơ hấp trước đây, gia đình khơng mắc bệnh lao phổi Diễn tiến: Người bệnh chẩn đoán sỏi thận-nhiễm khuẩn niệu-theo dõi nhiễm trùng đường tiêu hóa điều trị khoa ngoại thận tiết niệu ngày sau tình trạng sốt cao khơng cải thiện, tri giác xấu dần người bệnh chuyển tới khoa ICU điều trị sau người bệnh sụp mi mắt trái, liệt 1/2 người phải hội chẩn khoa thần kinh chuyển đến khoa nội thần kinh điều trị tiếp tình trạng glasgow 14 điểm (E4,V4,M6), sụp mi mắt trái, đồng tử bên 4mm, phản xạ ánh sáng (+), liệt 1/2 người phải sức 4/5, soi đáy mắt bình thường Người bệnh chẩn đốn theo dõi nhồi máu thân não phân biệt lao màng não chụp MRI sọ não kết không thấy tổn thương MRI,bệnh chuyển bệnh viện chợ rẫy nơi xét nghiệm PCR lao dịch não kết dương tính, người bệnh chuyển sang bệnh viện phạm ngọc thạch điều trị tiếp đến viện Cận lâm sàng: siêu âm sỏi thận-thận phải ứ nước nhẹ, bạch cầu 9.210/mm3, neu 81,6%, tiểu cầu 394.000/mm3, ure 2.23mmol/L, Creatinin 81.2µmol/L; điện giải đồ: Na+ 131mmol/L, K+2.94, CL 100mmol/L; CRP định lượng 10.5mg/l Xquang ngực thẳng 112 MRI sọ não BÀN LUẬN Bệnh lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn lao có tên khoa học Mycobacterium tubeculosis gây Ngày bệnh lao phổ biến nước phát triển có Việt Nam, lứa tuổi mắc bệnh lao nhiều lứa tuổi lao động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế xã hội Lao màng não lứa tuổi bị bệnh, thường trẻ em, niên trung niên tỷ lệ mắc bệnh nhiều Tỷ lệ mắc lao màng não nước ta xấp xỉ 0,75/100.000 dân Bệnh thường khởi phát từ từ, kéo dài vài tuần với biểu hội chứng nhiễm độc lao sốt nhẹ chiều tối, mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân, mồ hôi trộm, da xanh Kèm theo, có dấu hiệu thần kinh, lúc đầu thường nhẹ, thoáng qua tăng dần: nhức đầu, buồn nơn, ngủ, thay đổi tính tình, đơi bại nhẹ thống qua co giật cục Một số trường hợp khởi phát đột ngột, khơng điển hình với biểu hiện: Loạn thần, co giật, sốt cao liên tục, có hội chứng màng não rõ từ đầu Tuy nhiên, trường hợp thường không theo dõi kỹ từ đầu, phát bệnh giai đoạn nặng Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc: Biểu sốt thường đa dạng, sốt nhẹ chiều sốt cao liên tục, sốt dao động kèm theo biểu nhiễm độc lao rõ thể gầy yếu, suy kiệt nhanh Hội chứng màng não: Xuất từ từ, ngày rõ đầy đủ Nhức đầu âm ỉ thường xuyên, nhức đầu dội Có triệu chứng tăng kích thích, sợ ánh sáng, tăng trương lực Khám thấy dấu hiệu màng não (+) Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú: hay gặp hội chứng nền, biểu triệu chứng tổn thương dây thần kinh sọ não vùng não, dây II, III, IV, VI, VII, VIII Nặng thấy tổn thương dây IX, X, XI liệt nửa người, liệt tứ chi Những thay đổi dịch não tuỷ có ý nghĩa chẩn đốn: Dịch não tuỷ điển hình mầu vàng chanh, sánh, tế bào vài trăm (thờng 200 - 500) tế bào /ml, lympho chiếm uư (70 - 90%) Protein tăng 2-3 g/l, đường muối giảm vừa phải Một số trường hợp nặng, điều trị muộn để lắng dịch não tuỷ sau 24 - 48 giờ, có hình váng dù Cấy dịch não tuỷ thấy trực khuẩn lao Xét nghiệm thông thường: Bạch cầu máu ngoại vi thường không tăng, tỷ lệ Lympho bào tăng, Tốc độ máu lắng thường tăng, Mantoux (+) Dịch não tuỷ: Rất có ý nghĩa chẩn đốn 113 Soi đáy mắt: Đơi thấy củ lao (củ Bouchut: hạt màu trắng, kích thước trung bình 1/4 đường kính gai thị, thấy vài củ), thường thấy lao màng não kèm theo lao kê Đây củ lao vùng gai thị, nhiên chưa có lao màng não kèm theo Sự có mặt củ Bouchut có giá trị chẩn đốn viêm màng não lao có kèm theo thay đổi dịch não tuỷ có tăng lympho bào Chụp cắt lớp vi tính: Đơi thấy củ lao não Cấy tìm trực khuẩn lao dịch não tuỷ: Có giá trị chẩn đoán định (+) Tuy nhiên tỷ lệ nuôi cấy trực khuẩn lao dịch não tuỷ thường thấp Tìm kháng thể kháng lao huyết dịch não tuỷ: Ít giá trị chẩn đốn Tìm kháng ngun lao huyết dịch não tuỷ: Rất có giá trị chẩn đốn thấy kháng nguyên lao dịch não tuỷ Kỹ thuật PCR phát ADN trực khuẩn lao dịch não tuỷ: Rất có giá trị chẩn đốn Trường hợp lâm sàng chúng tơi bệnh nhân vào viện sốt tiêu lỏng, tiền lại có sỏi thận nên nhầm với sỏi thận gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm rối loạn tiêu hóa, bệnh nhân điều trị 05 ngày với truyền dịch, kháng sinh bệnh không cải thiện Bệnh nhân rối loạn vịng sau tri giác người bệnh ngày xấu dần từ tỉnh táo đến tiếp xúc chậm có dấu thần kinh khu trú liệt dây III trái kèm liệt 1/2 người phải, rối loạn vòng, cổ mềm Đây triệu chứng tổn thương thân não, nên định khảo sát MRI sọ não để tìm tổn thương, kết MRI sọ não khơng có tổn thương thân não Đặc biệt bệnh nhân khơng có tiền lao phổi, Xquang ngựcc thẳng lại bình thường, gia đình xung quang khong có mắc bệnh lao, làm nghĩ đến lao màng não Đến chọc dò tủy sống làm PCR lao kết dương tính với vi khuẩn lao Bệnh nhân điều trị theo phác đồ lao màng não bệnh ổn viện KẾT LUẬN Lao màng não bệnh lý thần kinh gặp dễ bỏ sót chẩn đốn bệnh cảnh lâm sàng kín đáo, diễn tiến âm thầm, chúng cần phải khám lâm sàng cẩn thận để tránh bỏ sót triệu trứng đặc biệt triệu chứng rối loạn vòng bệnh nhân sốt cao kèm rối loạn tri giác TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Trường Đại học Y Hà nội, Bộ môn Lao, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học Hà nội, 2006, tr86-93 Vũ Anh Nhị Thần kinh học, nhà xuất đại học quốc gia Tp Hồ Chí Minh năm 2013 114 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT NÃO Ở NGƯỜI TRẺ SỬ DỤNG COCAINE Mai Nhật Quang TÓM TẮT Đột quị não nguyên nhân tử vong hàng thứ ba nước phát triển Ở nhóm người trẻ có nguyên nhân lạm dụng chất gây nghiện, trường hợp báo cáo vào năm 1977 Cocaine liên quan đến thể nhồi máu não xuất huyết não, chế xác chưa rõ Chúng báo cáo 01 trường hợp tai biến mạch máu não người trẻ thể xuất huyết não liên quan đến sử dụng heroine SUMMARY Stroke is the third most common cause of death in developed countries Cocaine is the most commonly used class A drug, and the first report of cocaine-induced stroke was in 1977 In the 1980s, there has been a significant rise in the number of case reports describing both ischaemic and haemorrhagic stroke associated with cocaine use The exact mechanism of cocaine induced stroke remains unclear In this study, we discuss one case of stroke in young people associated with cocaine presented at the Neurology department of An giang general hospital ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quị não liên quan đến chất gây nghiện báo cáo giới chủ yếu trường hợp lâm sàng, trường hợp báo cáo vào năm 1977 tác giả Brust[5] Ở nước ta chưa có báo cáo tỉ lệ xuất huyết máu não liên quan đến chất gây nghiện báo cáo Chúng báo cáo 01 trường hợp tai biến mạch máu não người trẻ thể xuất huyết não bệnh nhân có tiền sử dụng cocaine Khoa Nội Thần Kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 31 tuổi, nghề nghiệp bn bán, vào viện liệt 1/2 người phải Bệnh sử: Cách nhập viện 01 người bệnh ngồi hút heroine khoảng 05 phút sau 1/2 người phải không cử động được, kèm méo miệng, nên người nhà đưa vào viện Tình trạng lúc vào viện: mạch 100 lần/phút, nhiệt độ 370C, huyết áp 110/60mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, tỉnh táo Glasgow 15 điểm, liệt 1/2 người phải sức 3/5, chiều cao 1,56m, cân nặng 60kg, BMI = 24.6, đồng tử bên mm phản xạ ánh sáng (+) Tiền sử: nghiện heroine cách 0,5 năm hút ngày 01 lần, khơng có tiền đái tháo đường, không tăng huyết áp trước đây, gia đình khơng mắc tiểu đường hay tăng huyết áp, hút thuốc 0,5 gói/ngày Cận lâm sàng: công thức máu bạch cầu 7.190/mm3, neu 79.6%, tiểu cầu 250.000/mm3, hồng cầu 5.200.000/mm3, HgB 14.3g/dl; CRP 1.2mg/L; ure 5.8 mmol/L, creatinine 122µmol/L, glucose 5.5 mmol/L, Na 137 mmol/L, K+ 3.89 mmol/L, Ca 1.05 mmol/L, Cholesterol 3.93 mmol/L, triglyceride 0.64 mmol/L, HDL 0.82 mmol/L, LDL 3.84 mmol/L; tổng phân tích nước tiểu: bình thường; heroine niệu dương tính; ECG nhịp xoang, siêu âm tim không ghi nhận huyết khối buồng tim, siêu âm động mạch cảnh chưa ghi nhận bất thường Điều trị: truyền dịch natriclorua 9‰, paracetamol, diazepam Qua ngày điều trị người bệnh tỉnh, ăn uống khá, liệt 1/2 người phải sức 4/5 dấu hiệu sinh tồn ổn nên cho viện 115 ECG CT ĐẦU BÀN LUẬN Đột quị nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu tử vong hàng thứ nước phát triển[2] Ở Anh năm có 174–216 đột quị 100.000 dân chiếm 11% tử vong chung[3][1] Nếu trước tai biến mạch máu não bệnh nhiều người mặc định xảy người trung niên người già bệnh nguy hiểm đe dọa người trẻ tuổi Về lịch sử Cocaine chiết xuất từ erythroxylon coca tìm thấy Nam Mỹ (Peru, Ecuado, Bolivia) Năm 1859 cocaine tinh chế Albert Niemann nhà hóa học người Đức, Cocaine mang số lợi ích số bệnh hen, gây tê cục bộ, trầm cảm, thuốc kích dục, bệnh suy mịn, kiệt sức thần kinh,…Cocaine có thời gian bán thải khoảng 60 phút chuyển hóa chủ yếu thành 02 sản phẩm benzoylecgonine ecgonine methyl ester, có mặt ethanol q trình ester hóa tạo cocaethylene có tính chất dược lý tương tự cocaine Điều liên quan đến kéo dài hưng phấn cocaine lý cocaine rượu thường dùng chung Tác động sinh lý cocaine gồm co mạch kích thích hệ thần kinh trung ương Ảnh hưởng thần kinh giao cảm ngăn chặn tái hấp thu catecholamine tiền synap Cocaine gây hưng phấn kích thích hệ thần kinh trung ương Cocaine chất kích thích thần kinh trung ương mạnh, hưng phấn gây hiếu động thối hóa, tăng cảm giác thức, tăng cường tự tin, giảm thèm ăn, tăng khối cảm tình dục Tác động cường giao cảm dẫn đến tăng huyết áp, tăng nhịp tim, đổ mồ hôi, run sốt cao Năm 1977 ghi nhận trường hợp đột quị liên quan đến cocaine bệnh nhân nam tiêm bắp cocaine sau ngôn ngữ liệt bên phải[5] Những năm 1980 Crack đời dẫn đến gia tăng số trường hợp đột quị liên quan đến cocaine, triệu chứng thường vòng sau sử dụng cocaine 73% đột quị liên quan đến cocaine khơng có yếu tố nguy tim mạch trước đó[4] Cocaine liên quan đến thể nhồi máu xuất huyết não 1990 Levine cộng sự[7] nghiên cứu đa trung tâm cho thấy tỉ lệ xuất huyết não cao nhồi máu não 116 Daras cộng sự[3] nghiên cứu 54 bệnh nhân thời gian 06 năm cho thấy có 25 bệnh nhân nhồi máu 29 bệnh nhân xuất huyết não Cơ chế liên quan đến cocaine gây đột quị bao gồm co mạch, tăng kết tập tiểu cầu, tăng số lượng tiểu cầu, huyết khối từ tim huyết áp tăng vọt kết hợp với tự điều hòa dòng máu não bị thay đổi Cocaine chất co mạch mạnh hoạt động giao cảm, ngăn ngừa tái hấp thu noradrenaline, serotonine dopamin đầu thần kinh tiền synap Cocaine làm rối loạn tự điều hòa máu não cách hạ thấp giới hạn huyết áp mà không đổi lượng máu não, tăng lưu lượng dẫn đến vỡ mạch máu Cocaine gây xáo trộn điều hịa lưu lượng máu não dẫn đến chấn thương tái tưới máu chuyển xuất huyết bệnh nhân nhồi máu Độc tính cocaine gây xơ vữa chứng minh thỏ trình sinh lý bệnh xảy mạch máu não dẫn đến nguyên nhân nhồi máu lỗ khuyết, Kozen cộng sự[8] báo cáo 03 trường hợp mạch não đồ sinh lý bệnh gợi ý co mạch với hình thành cục máu đơng thứ phát có lẽ chế quan trọng cocaine gây nhồi máu não Giảm lưu lượng máu vùng chứng minh liên quan đến tăng kết tập tiểu cầu bệnh nhân lệ thuộc cocaine với cải thiện đáng kể giảm tưới máu sau cai nghiện Trường hợp chúng tơi có lâm sàng bệnh cảnh đột quị não, CT đầu có hình ảnh xuất huyết cầu não, cơng thức máu giới hạn bình thường, bilan lipid máu giới hạn bình thường, CRP giới hạnh bình thường chứng tỏ khơng có tình trạng viêm, heroine niệu dương tính, tiền sử dụng heroin, điện tim giới hạn bình thường chứng minh bệnh nhân khơng có rối loạn nhịp, siêu âm tim siêu âm động mạch cảnh chưa ghi nhận bất thường KẾT LUẬN Cocaine gây đột quị xuất huyết não nhồi máu não bệnh nhân trẻ Cơ chế liên quan đến đột quị cocaine co mạch, viêm mạch máu, tăng kết tập tiểu cầu, huyết khối tim, huyết áp tăng vọt kết hợp với thay đổi tự điều hòa lưu lượng máu não Do bệnh nhân trẻ vào viện lý yếu liệt ngồi ngun nhân truyền thống cần phải tìm hiểu thêm nguyên nhân lạm dụng chất gây nghiện TÀI LIỆU THAM KHẢO Sean D Treadwell, Tom G Robinson Cocaine use and stroke Daras M, Tuchman AJ, Koppel BS, et al.Neurovascular complications of cocaine.Acta Neurol Scand1994;90:124–9 Brust JCM, Richter RW Stroke associated with cocaine abuse N Y State J Med 1977;77:1473 Wolfe C, Rudd A, Beech R, eds.Stroke services and research An overview with recommendations for future research London: Stroke Association, 1996 Wolfe C, Rudd A, Beech R, eds.Stroke services and research An overview withrecommendations for future research London: Stroke Association, 1996 Mant J, Wade D, Winner S Health care needs assessment: stroke In: Stevens A, Raferty J, Mant J, Simpson S, eds.Health care needs assessment:the epidemiology based needs assessment reviews, 2nd ed Oxford: Radcliffe Medical Press, 2004 Levine SR, Brust JC, Futrell N,et al.Cerebrovascular complications of the use of the ‘crack’ form of alkaloidal cocaine N Engl J Med1990;323:699–704 Konzen JP, Levine SR, Garcia JH Vasospasm and thrombus formation as possible mechanisms of stroke related to alkaloidal cocaine.Stroke ... cáo 01 trường hợp tai biến mạch máu não người trẻ thể xuất huyết não bệnh nhân có tiền sử dụng cocaine Khoa Nội Thần Kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam,... mắc bệnh lao, làm nghĩ đến lao màng não Đến chọc dò tủy sống làm PCR lao kết dương tính với vi khuẩn lao Bệnh nhân điều trị theo phác đồ lao màng não bệnh ổn viện KẾT LUẬN Lao màng não bệnh lý thần. .. tuổi lao động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế xã hội Lao màng não lứa tuổi bị bệnh, thường trẻ em, niên trung niên tỷ lệ mắc bệnh nhiều Tỷ lệ mắc lao màng não nước ta xấp