Bệnh án lao phổi màng phổi có bằng chứng vi khuẩn học, không kháng rifampicin

Điểm I Nhận xét Giảng viên PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN VIẾT N Giới: Nam Năm sinh: 1936 (Tuổi: 86) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nghỉ hưu (trước thợ xây) Địa chỉ: Ngày vào viện: 16h10p ngày 22/07/2022vv Ngày làm bệnh án: 10h ngày 26/07/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Sốt kèm khó thở Q trình bệnh lý: Cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân xuất triệu chứng sốt nhẹ chiều (khoảng 38 độ), kèm ho khạc đờm trắng lượng ít, mệt mỏi, ăn uống kém, sụt 2kg/tháng Bệnh nhân tự mua thuốc điều trị nhà (paracetamol) không đỡ Cách nhập viện khoảng tuần, triệu chứng không thuyên giảm, bệnh nhân xuất thêm triệu chứng khó thở thì, kèm đau tức ngực (T) ngày tăng, đau tăng ho, hắt Bệnh nhân đưa khám bệnh viện Đa khoa khu vực Q, chưa rõ chẩn đốn, điều trị kháng sinh khơng rõ loại ngày cịn sốt, triệu chứng khơng thun giảm Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến bệnh viện Phổi Đ để điều trị vào ngày 22/07/2022 ● Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Sinh hiệu: Mạch: 96 l/p Huyết áp: 130/60 mmHg g Nhiệt độ: 39oC Nhịp thở: 23 l/p gđt CN: 53kg, CC: 156cm => BMI = 21,78 kg/m2 - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Khó thở gắng sức, ho ít, khơng có máu - Phổi P thơng khí tạm, phổi (T) có hội chứng giảm - Tim rõ - Ăn uống tạm, đại tiện thường, gan lách không sờ chạm - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Các quan khác chưa phát bất thường ● Cận lâm sàng định: Cơng thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ, TPTNT, Xquang ngực thẳng, MTB định danh kháng RMP Xpert, khí máu ● Chẩn đốn vào viện: TD Lao phổi - màng phổi/TDMP (T)/ Suy hô hấp → Bệnh nhân chuyển lên điều trị khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Phổi Đ ● Diễn tiến bệnh phòng (22/7/2022 - 26/7/2022) Lâm sàng 22/7/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc Điều trị - Thở oxy 3l/p liên tục - Khó thở gắng sức, ho ít, - Natri Clorid 0.9% 500ml x chai khơng có máu truyền TM XXX giọt/p - Sốt 39 độ - Vinsolon 40mg x lọ tiêm TM chậm - Phổi P thơng khí tạm, phổi T - Panalganeffer 0.5g x viên uống hội chứng giảm - Chọc dịch màng phổi T → 800ml dịch vàng chanh Làm cell block, nhuộm soi chẩn đoán tế bào học 23- - Khơng sốt 24/07/2022 - Khó thở gắng sức - Thở oxy 3l/p liên tục 24h - NaCl 0.9% 500ml x chai - Phổi P thơng khí tạm, phổi T - Cefixim 200mg x gói, uống 9hhội chứng giảm 21h - Đau bụng cầu lỏng 6-7 - Roxithromycin 150mg x viên, uống lần, khơng có máu 9h- 21h - Ăn uống tạm - Aecysmux 200mg x gói, uống sáng chiều - Smecgim 3g x gói, uống sáng chiều 25- XPERT có MTB không - Thở oxy 3l/p liên tục 24h 26/07/2022 kháng RMP (25/7/2022) - Nacl 0.9% 500ml x chai - Cefixim 200mg x gói/ ngày, uống 9h- 21h - Roxithromycin 150mg x viên/ ngày, uống 9h- 21h - Aecysmux 200mg x 02 gói, uống sáng chiều - Turbezid 625mg x viên, uống 9h - Ethambutol 0.4g x viên, uống 9h - Liverton 140mg x viên, uống sáng chiều - Smecgim 3g x gói, uống sáng chiều ● Chẩn đốn vào khoa Bệnh chính: Lao phổi- lao màng phổi Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chứng: TDMP (T) III TIỀN SỬ Bản thân a Nội khoa - Tăng huyết áp cách năm chẩn đoán BV Đa khoa khu vực Q, huyết áp cao ghi nhận 160/90 mmHg, huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg, điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg/ngày - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác b Ngoại khoa - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa c Thói quen – lối sống - Hút thuốc 40 gói.năm - Đã bỏ bia rượu cách nhiều năm d Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Có vợ chẩn đốn lao phổi-màng phổi cách tháng điều trị phác đồ A1 IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h ngày 26/07/2022) Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Da niêm mạc hồng nhạt, vẻ mệt - Sinh hiệu: ● Mạch: 86 l/p ● Huyết áp: 130/70 mmHg ● Nhiệt độ: 37oC ● Nhịp thở: 20 l/p ● Cân nặng: 53kg Chiều cao: 156cm ● BMI: 21.78 kg/m2 => Thể trạng bình thường - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy Các quan a Hô hấp - Ho ít, ho khan có khạc đờm trắng - Khó thở nhẹ, khơng đau tức ngực - Lồng ngực không cân đối, bên (T) gồ cao bên (P) - Rung giảm bên (T) - Gõ đục ⅓ phổi (T) - Rì rào phế nang giảm phổi (T) - Phổi không nghe rales b Tim mạch - Không hồi hộp, đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV-V, đường trung đòn (T) - T1, T2 nghe rõ - Chưa phát âm thổi, tiếng tim bệnh lý c Tiêu hóa: - Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện thường, phân vàng, đóng khn - Bụng mềm, cân đối, khơng có vết mổ cũ - Phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm d Thận - tiết niệu - Tiểu thường, không tiểu buốt,tiểu rắt, nước tiểu màu cam nhạt - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-) e Cơ xương khớp: - Không đau cứng khớp - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường f - Thần kinh: Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Chưa phát dấu thần kinh khu trú g Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu (22/07) WBC 5.1 x 109 LYM% 11.8 % LYM 0.6 x 109 GRAN% 73.9% GRAN: 4,3 x 109 RBC 3.72x 1012 HGB 110 G/L HCT 0.317 MCV 85.3 fL MCH 28.5 pg PLT 290x 109 Sinh hóa máu (22/07) AST 79 U/L (40 - Tế bào học dịch màng phổi: dịch màng phổi vàng chanh, hồng cầu (+), lympho bào (++), rải rác đại thực bào bạch cầu trung tính Khơng có tế bào ác tính - Rivalta (+) - Protein dịch màng phổi: 42,5 g/L - MTB-DNA định tính (PCR MTB) dịch màng phổi: dương tính 4) Dấu chứng có giá trị khác: - RBC = 3.72 x 10^12 L (↓); HGB=110 G/L (↓) - MCV, MCH bình thường - AST=79 U/L - ALT=79 U/L - Có vợ chẩn đốn lao phổi- màng phổi cách tháng điều trị phác đồ A1 - Tăng huyết áp cách năm chẩn đoán BV Đa khoa khu vực Quảng Nam, huyết áp cao ghi nhận 160/90 mmHg, huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg, điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg/ngày - Hút thuốc 40 gói.năm - Tự dùng thuốc hạ sốt (paracetamol) nhà khoảng tháng Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Lao phổi-màng phổi có chứng vi khuẩn học không kháng rifampicin Bệnh kèm: Tăng Huyết áp Biến chứng: Tràn dịch màng phổi (T)/ Thiếu máu Biện luận a) Về bệnh chính: - Bệnh nhân nam 86 tuổi vào viện sốt dai dẳng chiều, khó thở Trên lâm sàng, bệnh nhân có hội chứng ba giảm phổi (T) kèm đau tức ngực (T); kết hợp với X-quang cho hình ảnh tổn thương hình mờ đồng phổi (T), đẩy xẹp nhu mơ phổi, xóa vịm hồnh (T), CT-scan thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi (T) lượng nhiều nên chẩn đoán tràn dịch màng phổi (T) lượng nhiều bệnh nhân rõ Về nguyên nhân tràn dịch màng phổi nghĩ đến nguyên nhân ung thư phổi (lớn tuổi, tiền sử hút thuốc 40 gói.năm), nhiên CT-scan thấy hình ảnh dày màng phổi (T), kết chọc hút dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, tế bào học: lympho bào (++), khơng có tế bào ác tính, ADA= 40.03 U/L >40, MTB-DNA định tính (PCR MTB): dương tính nên chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi lao màng phổi, loại trừ ung thư phổi - Mặt khác, bệnh nhân có dấu chứng tổn thương phổi lao không kháng rifampicin: X-quang phổi: tổn thương mờ dạng thâm nhiễm vùng hạ đòn, đáy phổi (P), Gene Xpert MTB/RIF: có MTB, khơng kháng Rifampicin nên chẩn đoán lao phổi bệnh nhân rõ - Về yếu tố nguy cơ: bệnh nhân có có vợ sống chung chẩn đoán lao phổi- màng phổi cách tháng (đang điều trị phác đồ A1) yếu tố thuận lợi ↑dẫn đến mắc lao bệnh nhân - Về tăng men gan: Kết sinh hố máu có AST = 79 U/L, ALT = 79 U/L (↑), trước tháng có dùng thuốc hạ sốt (paracetamol), tiền sử chưa ghi nhận mắc viêm gan B, C, bỏ rượu bia nhiều năm, lâm sàng khơng có đau hạ sườn phải, vàng da nên em nghĩ nhiều tăng men gan bệnh nhân tác dụng phụ thuốc hạ sốt, em đề nghị làm thêm HBsAg, anti HCV, siêu âm ổ bụng b) Về bệnh kèm: - Bệnh nhân nam có tiền sử tăng huyết áp cách năm chẩn đoán BV Đa khoa khu vực Quảng Nam, huyết áp cao ghi nhận 160/90 mmHg, huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg, điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg/ngày Hiện ghi nhận huyết áp lúc thăm khám 120/80 mmHg, huyết áp lúc vào viện 130/80 mmHg nên phân độ tăng huyết áp độ bệnh nhân c) Về biến chứng: - Trên cơng thức máu có RBC, HGB (↓), MCH, MCV bình thường nên chẩn đốn thiếu máu đẳng sắc đẳng bào bệnh nhân Theo WHO (2011) em phân độ thiếu máu mức độ nhẹ - Về nguyên nhân, bệnh nhân lớn tuổi mắc lao với triệu chứng sốt dai dẳng chiều, ăn kém, mệt mỏi Thêm vào đó, tỉ lệ thiếu máu bệnh nhân mắc lao (>50%), thường gặp đẳng sắc đẳng bào nên nghĩ thiếu máu lao bệnh nhân phù hợp Tuy nhiên chưa loại trừ nguyên nhân khác nên em đề nghị làm thêm bilan sắt (ferritin, transferrin huyết thanh…) để tầm soát cho bệnh nhân Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: Lao phổi-màng phổi có chứng vi khuẩn học, không kháng Rifampicin Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ Biến chứng: Tràn dịch màng phổi (T)/ Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ VII ĐIỀU TRỊ Bệnh a) Nguyên tắc điều trị: - Phối hợp thuốc chống lao - Dùng liều - Dùng thuốc đặn - Dùng thuốc đủ giai đoạn: cơng trì - Điều trị bổ trợ giảm tác dụng phụ thuốc lao - Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân - Tập PHCN hô hấp sau điều trị lao b) Điều trị cụ thể: - Bệnh nhân nam 86 tuổi, mắc lao phổi-màng phổi có chứng vi khuẩn học không kháng Rifampicin nên áp dụng phác đồ A1 (2RHZE/4RHE), giai đoạn công + Rifampicin 10mg/kg/ngày => 530mg/ngày + Isoniazid 5mg/kg/ngày => 265mg/ngày + Pyrazinamide 25mg/kg/ngày => 1325mg/ngày => Tuberzid (150mg R + 75mg H + 400mg Z) 625mg x viên/ngày, uống sau ăn + Ethambutol 15mg/kg uống/ngày => 795mg/ngày => Ethambutol 400mg x viên/ngày, uống sau ăn => thuốc uống lần, xa bữa ăn sáng - Cefixim 200mg x gói/ ngày, uống 9h- 21h - Roxithromycin 150mg x viên/ ngày, uống 9h- 21h - Theo dõi điều trị: + Chụp lại Xquang để đánh giá tình trạng dịch màng phổi + Bệnh nhân có men gan tăng ～2 lần giới hạn bình thường nên cần theo dõi dấu hiệu lâm sàng (chán ăn, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt ) kiểm tra lại men gan (AST, ALT) + AFB tháng thứ 2, 5, - Điều trị hỗ trợ: + Liverton 140mg x viên, uống sáng chiều + Aecysmux 200mg x gói, uống sáng chiều Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Amlodipin 5mg 1v/ngày, uống buổi sáng VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Khá Bệnh nhân lần mắc lao, không kháng rifampicin, bệnh nhân đáp ứng với điều trị: hết sốt, đỡ khó thở, đề nghị chụp lại X-quang ngực để đánh giá lượng dịch tổn thương khác phổi Tiên lượng xa: Dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi, điều trị với thuốc lao kéo dài tháng gây tác dụng khơng mong muốn thuốc lên quan gan, thận, thần kinh, làm nặng thêm tình trạng thiếu máu bệnh nhân IX DỰ PHÒNG ❖ Đối với bệnh nhân - Theo dõi biến chứng lao, tác dụng phụ thuốc kháng lao bệnh nhân - Tuyệt đối tuân thủ điều trị - Báo cho bác sĩ điều trị biết có dấu hiệu bất thường thể - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi đầy đủ để tăng cường sức đề kháng cho bệnh nhân thành viên gia đình - Bệnh nhân sử dụng trang giao tiếp với người khác - Khạc đờm vào giấy bỏ nơi quy định - Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh Thường xuyên phơi đồ cá nhân, chăn, chiếu ❖ Đối với người xung quanh - Đeo trang tiếp xúc với người bị lao phổi - Tư vấn người thân gia đình tầm sốt lao tiềm ẩn điều trị có  ... khoảng tháng Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Lao phổi- màng phổi có chứng vi khuẩn học không kháng rifampicin Bệnh kèm: Tăng Huyết áp Biến chứng: Tràn dịch màng phổi (T)/ Thiếu máu Biện luận a) Về bệnh. .. để tầm soát cho bệnh nhân Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: Lao phổi- màng phổi có chứng vi khuẩn học, không kháng Rifampicin Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ Biến chứng: Tràn dịch màng phổi (T)/ Thiếu... chứng tổn thương phổi lao không kháng rifampicin: X-quang phổi: tổn thương mờ dạng thâm nhiễm vùng hạ đòn, đáy phổi (P), Gene Xpert MTB/RIF: có MTB, khơng kháng Rifampicin nên chẩn đoán lao phổi