BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên Nguyễn T D 2 Giới tính Nam 3 Tuổi 52 4 Nghề Nghiệp Tự do 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 0h52’ ngày 28112020 7 Ngày làm bệnh án 19h ngày. BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên Nguyễn T D 2 Giới tính Nam 3 Tuổi 52 4 Nghề Nghiệp Tự do 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 0h52’ ngày 28112020 7 Ngày làm bệnh án 19h ngày.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I II PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn T D Giới tính : Nam Tuổi: 52 Nghề Nghiệp: Tự Địa chỉ: Ngày vào viện: 0h52’ ngày 28/11/2020 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 30/11/2020 BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau ngực + Khó thở Q trình bệnh lý: Cách 10 nhập viện, bệnh nhân cảm thấy đau âm ỉ ngực (T), đau tăng lên hít vào, khơng lan, khó thở nhẹ kèm cảm giác chèn ngực, không ho, không sốt nên khám trung tâm y tế quận Thanh Khê Bệnh nhân chẩn đoán chưa rõ bệnh nhân điều trị nhà Cách nhập viện giờ, bệnh nhân nghỉ ngơi đột ngột khó thở nhiều, đau ngực (T), đau tăng lên hít sâu nên đến TTYT quận T Bệnh nhân chụp X – Quang ngực thẳng chẩn đốn tràn khí màng phổi trái lượng nhiều, sau chuyển đến bệnh viện Đ tiếp tục theo dõi * Ghi nhận lúc vào viện : Bệnh nhân xét nghiệm COVID - 19 (-) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, Niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu : Mạch : 90 l/p Nhiệt : 37 C HA : 120/80 mmHg NT : 28 l/p SpO2; 94% - Đau ngực trái - Khó thở nhiều - Phổi (T) giảm thơng khí * * X-Quang TTYT quận Thanh Khê: Tràn khí màng phổi trái lượng nhiều * Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Tràn khí màng phổi T tự phát - Bệnh kèm: không - Biến chứng : Chưa * Bệnh nhân dẫn lưu khoang màng phổi T cấp cứu, sau chuyển khoa ngoại lồng ngực lúc 3h *III TIỀN SỬ Bản thân a/ Nội khoa Hút thuốc từ năm 17 tuổi Hút thuốc > 30 gói/năm Khơng có chấn thương ngực thời gian gần Khơng có tiền hen, COPD, lao Khơng khó thở, đau ngực với tính chất tương tự trước Khơng có bệnh thiếu máu tim, bệnh van tim Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b/ Ngoại khoa Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước Gia đình: · Chưa phát mắc bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI : Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Sinh hiêu: · Mạch 86l/p · Nhiệt : 37 C · HA : 120/80 mmHg · NT : 25 l/p Cân nặng:57 kg Chiều cao 1,69m => BMI = 20 Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Khơng sờ thấy hạch ngoại biên Cơ quan : a Hô hấp : · Khó thở nhẹ · Đau ngực T, đau tăng lên hít vào · Khơng ho · Rung bên T giảm · Gõ vang phổi trái · Rì rào phế nang bên T giảm so với bên P · Phổi P thơng khí tốt b Tuần Hồn - Mỏm tim đập liên sườn V đường trung đòn trái Khơng có rung miu Diện đục tim giới hạn bình thường T1, T2 rõ, khơng âm bệnh lý Nhịp tim: 86 lần/phút Mạch quay bắt rõ c Tiêu hóa - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ Nghe nhu động ruột 4-5 l/ph Không thấy quai ruột nổi, khơng dấu rắn bị Bụng mềm, khơng điểm đau khu trú, không đề kháng - Bụng lõm , không gõ đục vùng thấp Gan lách sờ không chạm d Thận- tiết niệu - Không cầu bàng quang Các điểm đau niệu quản trên, không đau Dấu chạm thận (-) Bập bềnh thận (- ) e.Thần kinh: V Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu não, màng não (-) Không dấu thần kinh khu trú CẬN LÂM SÀNG : Công thức máu : WBC : 8.15 RBC : 4.57 PLT : 333 Đơng máu : Bình thường Hóa sinh : Bình thường 4 X- Quang : · Khoảng gian sườn T giãn rộng, hoành bị đẩy xuống · Trường phổi T sáng, vân phổi · Xẹp phổi T, đẩy trung thất, khí quản lệch · Tù góc sườn hồnh T KẾT LUẬN : TKMP trái lượng nhiều CT scan (30/11) · Tổn thương xơ thùy phổi Khí thũng phổi hai bên · Khơng tràn dịch – tràn khí phổi P · Tràn khí phổi (T) lượng nhiều, dẫn lưu màng phổi T · Khơng chốn chỗ trung thất · Khơng hạch lớn trung thất · Không tổn thương xương lồng ngực KẾT LUẬN : · Tổn thương xơ thùy phổi Khí thủng đỉnh phổi hai bên · Tràn khí màng phổi tự phổi (T) lượng nhiều/ dẫn lưu màng phổi T TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt : Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện đau ngực, khó thở Qua lâm sàng - cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau : * Tam chứng Galliard : Rung (T) giảm Rì rào phế nang (T) giảm Gõ vang phổi (T) * Dấu chứng có giá trị : Đau kiểu màng phổi: Đau kiểu khu trú, đau tăng lên hít sâu Nhịp thở lúc thăm khám 28l/p CT Scan : TKMP (T) lượng nhiều, TDMP (T) lượng * Chẩn đốn sơ : · Bệnh : TKMP (T) tự phát thứ phát chưa rõ nguyên nhân · Bệnh kèm : Viêm phổi · Biến chứng : Suy hô hấp ổn Biện luận : Bệnh chính: Bệnh nhân khơng có tình trạng tràn khí màng phổi áp lực lý sau : Tình trạng, sinh hiệu bệnh nhân tương đối ổn định, khơng khó thở tăng nhanh, khơng trụy mạch, nhịp tim bình thường, tĩnh mạch cổ khơng nổi, khơng có dấu đẩy lệch trung thất, khí quản khơng lệch, không dấu hiệu chèn ép tim Nghĩ đau ngực ngun nhân màng phổi bệnh nhân có tính chất đau ngực kiểu màng phổi, đau tăng hít sâu Nghĩ khó thở ngun nhân từ phổi diễn tiến khó thở với đau ngực, khơng tiền khó thở gắng sức, khó thở nằm đầu thấp, khó thở kịch phát đêm, khám tim không ghi nhận bất thường, chưa ghi nhận tiền sử tim mạch, tính chất đau khơng phù hợp nên để chắn cho siêu âm tim, điện tâm đồ Trên lâm sàng bệnh nhân có Tam chứng Galliard kèm x quang, CT có hình ảnh TKMP nên em chẩn đốn TKMP TP bệnh nhân Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lâu năm, tuổi >50, nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân thứ phát bệnh nhân Trên hình ảnh CT cho thấy hinh ảnh có xơ hố, khí thủng nên nghĩ nhiều đến COPD gây tràn dịch màng phổi bệnh nhân này, đề nghị làm thêm chức hô hấp Chưa loại trừ nguyên nhân ung thư, lao Chẩn đoán phân biệt: TKMP TPTP ung thư: nghĩ đến lâm sàng chưa có biểu ung thư, X quang CT khơng thấy hình ảnh bất thường, nhiên bệnh nhân lớn tuổi, hút thuốc thời gian dài nên loại trừ, đề nghị làm xét nghiệm CA15-3, CYFRA21-1, SCC, CEA, Pro–GRP, NSE TKMP TPTP lao: bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng lao với X quang CT scan khơng có biểu nên nghĩ đến Về mức độ tràn khí: Bệnh nhân nhập viện bệnh nhân nhập viện với đau ngực khó thở nhiều kèm hình ảnh x quang TKMP (T) lượng nhiều nên em chẩn đoán TKMP TPTP lượng nhiều nghĩ COPD bệnh nhân CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : · Bệnh : TKMP (T) tự phát thứ phát lượng nhiều nghĩ COPD dẫn lưu ngày thứ 3( kẹp 4h) · Bệnh kèm :Không · Biến chứng : Chưa ĐIỀU TRỊ : Nên dùng oxy cho bệnh nhân (oxy làm tăng hấp thu khí qua màng phổi tăng lên lần so với thở khơng khí phòng) Trên bệnh nhân TKMP dẫn lưu kẹp theo dõi triệu chứng lâm sàng kẹp 24h Nếu bệnh ổn chụp X Quang kiểm tra rút ống Nếu lâm sàng bệnh nhân khó thở tăng, đau ngực tăng kiểm tra ống mở kẹp Phẫu thuật lồng ngực định khí tiếp tục dị > ngày, Hỗ trợ giảm đau : Paracetamol 500mg x viên/ngày Điều trị nguyên nhân bệnh nhân TIÊN LƯỢNG : Tiên lượng : a Gần : Khá Bệnh nhân sau dẫn lưu giảm triệu chứng lâm sàng sau kẹp ống dẫn lưu sau 4h Bệnh nhân cảm thấy khó thở nhẹ, đau ngực (T), cần theo dõi thêm b Xa : Khá Bệnh nhân chẩn đoán TKMP tự phát thứ phát, cần theo dõi để tìm ngun nhân Phịng trường hợp TK tái phát Dự phòng : Ngưng hút thuốc Thăm khám định kì để phát sớm bệnh phổi ... bệnh nhân CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : · Bệnh : TKMP (T) tự phát thứ phát lượng nhiều nghĩ COPD dẫn lưu ngày thứ 3( kẹp 4h) · Bệnh kèm :Không · Biến chứng : Chưa ĐIỀU TRỊ : Nên dùng oxy cho bệnh nhân (oxy... - Khó thở nhiều - Phổi (T) giảm thơng khí * * X-Quang TTYT quận Thanh Khê: Tràn khí màng phổi trái lượng nhiều * Chẩn đốn lúc vào viện: - Bệnh chính: Tràn khí màng phổi T tự phát - Bệnh kèm:... LUẬN : · Tổn thương xơ thùy phổi Khí thủng đỉnh phổi hai bên · Tràn khí màng phổi tự phổi (T) lượng nhiều/ dẫn lưu màng phổi T TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt : Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào