Bệnh án đợt cấp copd mức độ trung bình copd nhómd, hiện tại bệnh nhân ổn định

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: P C Giới : Nam Tuổi : 66 Nghề nghiệp: Đánh cá (đã nghĩ năm) Địa chỉ: Ngày vào viện: 08h10 ,02/03/2011 Ngày làm bệnh án:18h30, 17/03/2018 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Khó thở Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày sau có thay đổi thời tiết với các triệu chứng khó thở nhiều, khó thở hai thì, tăng lên nằm, kèm sốt liên tục (khơng đo nhiệt độ) ho cơn, ho nhiều vào đêm sáng; khạc đàm lượng khoảng 20ml/ngày, đàm màu vàng, dính, khơng Ở nhà bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt Bệnh nhân ho, khạc đàm ngày nhiều kèm khó thở khơng đáp ứng với thuốc xịt Ventolin khí dung nên vào viện  Ghi nhận lúc vào cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Không phù Mạch: 92 lần/phút Nhiệt độ: 37,50C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 32 l/phút Cân nặng: 61 kg - Co kéo hõm ức, khoảng liên sườn - Phổi ran rít, ran ngáy - Bụng mềm - Tim Chẩn đoán: Theo dõi đợt cấp COPD Xử trí: - Thở oxy 2l/phút,  PO2 118 mmHg - NaCl 0.9% * 500ml CTM XX g/phút - Hivent (Salbutamol) 1mg/ml * type khí dung - Solumedron (Methylprednisolon) 40mg * ống TM - Ventolin 0,5mg * ống tiêm da Sau bệnh nhân chuyển lên khoa Hô hấp – Nội tiết – Thần kinh  Ghi nhận khoa: - Tỉnh táo - Khó thở gắng sức, không co kéo hô hấp phụ - Ho đàm - Phổi thơng khí - Không nghe ran Mạch 90l/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 100/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/phút Chẩn đoán: Đợt cấp COPD bội nhiễm Chỉ định xét nghiệm: CMT, CRP, Điện giải đồ, Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, Cấy đàm, BK đàm mẫu, Đo chức hô hấp Xử trí: - NaCl 0,9% 500ml *1 chai , CTM XX g/phút - Moxifloxacine 400mg * 1chai CTM XXX g/phút - Bromhexin 2mg * 2viên uống 8h -16h, thuốc long đờm - Solumedron (Methylprednisolon) 4mg * 1lọ TMC 8h - Omeprazole 20mg * viên uống - Hivent * type khí dung chia - Seretide (Salmeterol + Fluticasone) * xịt 6h-16h  Diễn tiến bệnh phòng:  Ngày 5/3 – 8/3 – Bệnh tỉnh táo – Giảm khó thở – Huyết áp: 130/80 mmHg – Mạch: 90 l/phút – Phổi thơng khí tạm, nghe ran rít ran ngáy – Gan lớn 3-4 cm – Bụng mềm – Tiểu  Ngày 9/3-13/3 – Diễn tiến bệnh không thay đổi – Bổ sung thuốc  Furosemide 40mg * viên uống  Clopheramin 4mg * viên uống chia  Tenafotin (Cefoxitin)1g * TM 8h,16h  Salbutamol mg * 3, uống 8h, 14h, 20h  Ngày 13-16/3 – Diễn tiến bệnh không thay đổi  Cắt: Furosemide, Clopheramin, Omeprazole, Solumedron  Bổ sung: Kali 0,6g *1 uống 8h  Ngày 16/3 – Cịn khó thở – Huyếp áp 130/70 mmHg – Tim – Phổi cịn ran rít, ran ngáy – Bụng mềm – Tiểu III TIỀN SỬ Bản thân: - Hút thuốc 40 gói.năm, bỏ thuốc cách năm - Chẩn đoán COPD năm gần với nhập viện nhiều lần đợt cấp COPD, năm 3-4 đợt, đợt kéo dài 2- tuần - Ho khạc đàm tháng, năm liên tiếp Gia đình: - Khơng mắc bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Mạch: 100 lần/phút - Tổng trạng chung BMI : 21.1 kg/m Nhiệt độ: 37 (P: 61kg, CC: 170cm) Huyết áp: 130/80 - Da niêm mạc hồng mmHg Nhị - Khơng phù - Khơng có ngón tay dùi trống, khơng có móng tay khum mặt p kính đồng hồ - Tú n giá p khơng lớn, hạ ch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hời hộp đá nh trống ngực - Tĩnh mạch cổ (-) - Không phù, gan không lớn: bờ ở gian sườn đường trung đò n, bờ không sờ thấy - Dấu Harzer (-) - Mỏm tim gian sườn V đường trung đòn trái - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý khác b Hơ hấp: - Ho ít, khạc đàm vàng lượng ít, khoảng 5ml/ngày - Khó thở thường xun, khó thở hai thì, khó thở tăng lên gắng sức, 20m - Không thấy co kéo hõm ức khoảng gian sườn - Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng - Rung tăng - Gõ vang hai phế trường - Rì rào phế nang giảm hai bên, phổi nghe rải rác ran rít ran ngáy, ran ẩm phế trường c Tiêu hóa: - Ăn uống được, đại tiện bì nh thường - Không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không có cụ c - Gan lách không sờ thấy d Thận- tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rá t, nước tiểu vàng trong, lượng khoả ng 1500ml/ngà y - Không đau vù ng hông - Các điểm niệu quản và giữa ấn không đau - Chạ m thận, bập bềnh thận âm tí nh e Thần kinh - Bệnh nhân tỉ nh tá o - Không có dấu thần kinh khu trú f Cơ – xương – khớp: - Không teo , cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Các quan khác: - Chưa phát bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG AFB: Lần (7/3): Âm tính u Lần (7/3): Âm tính Lần (13/3): Âm tính Cơng thức máu: 2/3/2018 Các thơng số nằm giới hạn bình thường Khí máu động mạch: 2/3/2018 pH 7.416 7.35-7.45 PCO2 36.4 35-45 BE -01.3 ± BEcef -01.6 BB 44.5 48 ±2 HCO3 23 22-30 PO2 118.4 70-100 SaO2 98.5 75-99 mmHg mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmHg % Sinh hoá máu: 2/3/2018 Ure 4.9 2.8-8.0 Creatinine 76 60-110 mmol/l μmol/L AST ALT CRP 0-41 0-41 0-8 U/L U/L mg/L 135-145 3.5-5.0 97-111 mmol/l mmol/l mmol/l 11 16 6.8 Điện giải đồ: 2/3/2018 136 Na+ 3.9 + K Chloride 105 Sinh hoá máu: 15/3/2018 Albumin Insulin Cortisol am (13h10) Cortisol am (14h30) 33 4.7 189.6 35-52 2.6-25 110-536 g/l μU/Ml nmol/L 189.6 110-536 nmol/L Siêu âm tổng quát: Chưa phát bất thường 10 thông số nước tiểu: Các thơng số nằm giới hạn bình thường ECG: Nhịp xoang, trục trái, tần số 102 l/phút 10 Xquang: Lồng ngực giãn rộng, khoảng gian sườn giãn rộng, hồnh hạ thấp 11 Hơ hấp ký: VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 82 tuổi, vào viện khó thở Tiền sử hú t thuốc lá 54 gó i.năm, ho và khạ c đà m ké o dà i nhiều năm Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, chúng em rút số dấu chứng, hội chứng sau: a Hội chứng khí phế thủng: - Khó thở , khó thở thì, thở nhanh nơng, TST:28 lần/phú t - Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng - Gõ vang phế trường - Rì rào phế nang giảm - XQ: Lồng ngực giãn rộng, khoảng gian sườn giãn rộng, hoành hạ thấp b Hội chứng viêm phế quản mạn: - Tiền sử: Ho khạc đàm tháng, năm liên tiếp - Hiện tạ i có ho , khạc đàm trắng dí nh, không hôi lượng 5ml/ngà y - Phổi nghe rale ẩm rải rác phế trường c Dấu chứng có giá trị: – FEV1/FVC trước test: 51 % – FEV1/FVC sau test: 56% – Nhịp thở lúc vào khoa: 20 l/phút – PCO2: 36.4 mmHg – SaO2: 98.5 % – pH: 7.416 Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD Biện luận: Về chẩn đoán COPD bệnh nhân rõ với hội chứng khí phế thủng hội chứng viêm phế quản mạn, yếu tố nguy bệnh nhân hút thuốc lâu năm, đặc biệt bệnh nhân chức thơng khí với FEV1/FVC= 56% (30 lần/phút, sử dụng hô hấp phụ, không thay đổi trạng thái tâm thần, cải thiện oxy máu cung cấp oxy, không tăng PaCO2 nên bệnh nhân đánh giá suy hơ hấp cấp – khơng đe doạ tính mạng Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo ANTHONISEN: bệnh nhân có tăng khó thở, tăng số lượng đờm, khơng có thay đổi màu sắc đờm, nên phân loại type II Theo phân loại mức độ nặng đợt cấp theo ATS/ERS bệnh nhân có tiền sử nhiều đợt cấp , mức độ nặng COPD trung bình/năm, triệu chứng khơng cịn trì sau xử trí ban đầu nên phân loại mức độ nặng đợt cấp bệnh nhân mức độ II Về nguyên nhân đợt cấp COPD: ngày trước triệu chứng khởi phát thời tiết có thay đổi đột ngột yếu tố thuận lợi cho nhiễm virus đường hô hấp Bệnh nhân có bạch cầu, CRP khơng tăng, nên khơng nghĩ đến tình trạng nhiễm khuẩn Bệnh nhân không dùng thuốc: an thần, chẹn beta giao cảm… khơng có chấn thương, khơng có bệnh kèm suy tim, tiểu đường…nên không nghĩ đến nguyên nhân Về điều trị đợt cấp: Bệnh nhân đánh giá mức độ nặng đợt cấp mức độ II , nên xử trí bệnh phịng với thở oxy, thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, kháng sinh, corticoid đường uống phù hợp với phác đồ GOLD 2017 Về khuyến cáo sử dụng kháng sinh bệnh nhân: Bệnh nhân có đợt cấp mức độ trung bình, có yếu tố nguy : 65 tuổi, có đợt cấp/năm, nên COPD bệnh nhân COPD phức tạp, kháng sinh lựa chọn Fluoroquinolon ngày Đánh giá triệu chứng mMRC (modified Medical Research Council): mMRC độ 2: Đi chậm người tuổi khó thở phải dừng lại để thở tốc độ người tuổi đường Đánh giá CAT (COPD Assessment Test): 23 điểm FEV1 % dự đoán: 16%  GOLD Đánh giá bệnh nhân nhóm D (nhiều triệu chứng – nguy cao) Điều trị trì: Bệnh nhân thuộc nhóm D, có nhiều đợt kịch phát nên theo khuyến cáo điều trị với LABA+LAMA+ICS Cần tiêm vaccin cúm, phế cầu cho bệnh nhân, để tránh viêm phổi, gây nên đợt cấp COPD Về biến chứng bệnh nhân: Tuy bệnh nhân có ghi nhận gan bờ sườn 3-4 cm, thăm khám không phát gan lớn, tĩnh mạch cổ không nổi, không phù, X-quang chưa thấy hình ảnh tái phân bố mạch máu, ECG chưa phát dày thất phải, nên em đề nghị siêu âm tim, để đánh giá chức tim, đo áp lực động mạch phổi, để tầm soát biến chứng tâm phế mạn Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Đợt cấp COPD mức độ trung bình / COPD nhóm D , bệnh nhân ổn định Bệnh kèm: Không Biến chứng: Không VII ĐIỀU TRỊ: – Không dùng thuốc: – Bỏ thuốc – Tránh nguy gây khởi phát như: nhiễm lạnh, khói, bụi, gắng sức… – Nghỉ ngơi tạ i giường, trá nh hoạ t động gắng sức – Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng – Dẫn lưu tư thế – Tập thở : tập hí t sâu, thở bằng hoà nh, thổi bó ng Thuốc: – Seretide 25/250 mcg xịt/lần x lần/ngày – Spiriva 18 mcg (Tiotropium) lần / ngày VIII TIÊN LƯỢNG Gần : Khá Bệnh nhân đá p ứng với điều trị , hết sốt, giả m ho, lượng đà m giả m, đỡ khó thở,thông khí phổi được cả i thiện rõ , không cò n dấu gắng sức, nồng độ O2 máu tăng lên Xa : Xấu Bệnh nhân thuộc nhóm D, GOLD Tần suất nhập viện bệnh nhân ngày tăng, khởi phát thay đổi thời tiết, thời gian nằm viện kéo dài, bệnh nhân lớn tuổi, sức khoẻ ngày giảm sút, khả kiểm soát lên khó thở ngày khó khăn IX DỰ PHÒ NG - Ngừng hú t thuốc lá , hạ n chế tiếp xú c với khó i thuốc( hú t thuốc lá thụ động),trá nh môi trường ô nhiễm - Tập thở : tập hí t sâu, thở bằng hoà nh, thổi bó ng - Thể dụ c liệu phá p - Tiêm vaccin phế cầu PVC13, cúm định kỳ năm lần