Bệnh án đợt cấp copd mức độ nặng khả năng do nhiễm khuẩn tiêu điểm tại phổi hiện tại tạm ổn copd phân nhóm d thoái hóa khớp gối hai bên

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA: NỘI TỔNG HỢP I PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên: H V C 2/ Tuổi: 69 3/ Giới: Nam 4/ Nghề nghiệp: Hưu trí 5/ Địa chỉ: 6/ Ngày vào viện: 3h ngày 2/6/2018 7/ Ngày làm bệnh án: 6/6/2018 II BỆNH SỬ 1/ Lý vào viện: Khó thở 2/ Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 10 ngày với ho, ho rải rác ngày, chủ yếu vào buổi sáng, ho không thay đổi theo tư thế, trước ho bệnh nhân có hắt nhiều, sốt nhẹ, khơng ợ ợ chua, kèm theo bệnh nhân có khạc đàm, vàng, khơng lẫn máu, lượng ít, khơng hơi, bệnh nhân khơng điều trị Các triệu chứng khơng thuyên giảm mà tăng lên nên bệnh nhân khám nhập viện bệnh viện A (ghi nhận khó thở, HA 160/90) với chẩn đốn COPD/Tăng huyết áp Tại bệnh nhân điều trị thuốc uống không rõ loại, ho, khạc đàm không giảm, đến sáng ngày hơm sau, bệnh nhân lên khó thở, khó thở thì, nhanh nơng, cảm giác thở khó Bệnh nhân thở oxy qua cannul mũi lần/2 Sau ngày điều trị bệnh không đỡ nên chuyển lên khoa Cấp cứu bệnh viện Đ điều trị tiếp Ghi nhận lúc vào cấp cứu (3h ngày 2/6): - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Khó thở, ho nhiều, khạc nhiều đàm trắng - Phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, rải rác ran ẩm bên - SpO2: 93% Chẩn đoán vào khoa cấp cứu: Đợt cấp COPD Bệnh nhân cho làm xét nghiệm: Công thức máu, CRP, Xquang phổi, Glucose mao mạch Bệnh nhân xử trí với thuốc: - Combivent (Ipratropium/Salbutamol) x ống thở khí dung - Thở oxy lít/phút Vào lúc 5h20 bệnh nhân chuyển khoa Nội Nội Tổng hợp – Nội tiết: Ghi nhận lúc vào khoa (6h ngày 2/6): - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - SpO2: 89-91% - Các khoảng gian sườn giãn rộng - Ho, khạc đàm vàng, trắng - Phổi giảm thơng khí bên - Ran rít, ran ngáy phế trường - Ít ran ẩm phế trường trái - Bụng mềm Chẩn đoán bệnh phịng: Đợt cấp COPD mức độ trung bình/Thối hóa khớp gối bên Các xét nghiệm định: CTM, siêu âm tim, khí máu động mạch, glucose tĩnh mạch bất kì, ure, creatinin máu, SGOT, SGPT Diễn biến bệnh phòng: Từ ngày 2/6 – 4/6: Thời gian Lâm sàng cận lâm sàng 2/6 Kết xét nghiệm: K+: 2,56 mmol/l ↓ Na+: 135 mmol/l Ure: 10,7 mmol/l↑ Creatinin: 86 µmol/l Hct: 43% Khí máu: pH: 7,399, pCO2: 41,2 mmHg, HCO3-: 24,9 mmol/l, pO2: 69,2 mmHg 3/6 Xử trí bệnh phịng - Thuốc Serbutam (Salbutamol) x 01 lọ xịt nhát x 04 lần/ngày khó thở - Ventolin (Salbutamol) 2,5 mg x 02 tube khí dung khó thở - Cefoxitine Gerda 1g x 02 lọ TMC chia - Kalium 0,5g x 02 viên uống sau ăn - Vỗ rung ngực lần/ngày - KCl 1% 5ml x 02 ống hòa NaCl 0,9% 500 ml truyền tĩnh mạch XX giọt/phút - Chỉ định xét nghiệm: ECG, điện giải đồ sau truyền Ngưng Ventolin, KCl Thêm: - Ringer lactat 500ml x 01 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút - Theostat (Theophylline) 0,3g viên uống 20h - ACC x gói uống chia sáng-tối sau ăn 4/6 6h: huyết áp: 170/90 mmHg 8h: - Bệnh tỉnh, không sốt - Da môi hồng - Phổi ran ngáy bên - Còn ho khạc đàm vàng - Mạch: 85 lần/phút, HA: 130/80 mmHg, SpO2: 95% 5/6 Bệnh tỉnh Cịn khó thở Phổi cịn ran rít, ran ngáy Khớp gối đau - Coveram (Peridopril + Amlodipine) 5/5 x viên uống Ngưng Cefoxitine Gerda, Ringerlactat Thêm: - Ceftriaxone 1g x 01 lọ TMC chia (test) - Duphalac x 01 gói uống chia Thêm: - Vinsolon (Methylprednisolon) 40mg x 01 ống TMC 8h III TIỀN SỬ Bản thân: - Ho rải rác ngày, nhiều vào buổi sáng, kèm khạc đàm lượng ít, trắng loãng, cách 40 năm Nhiều lần khám chẩn đoán viêm phế quản mạn, điều trị thuốc theo đơn trạm y tế 10 năm trở lại đây, bệnh nhân ho khạc đàm thường xuyên hơn, nhiều lần kéo dài 23 tháng - Khó thở xuất cách 10 năm, lúc đầu khó thở làm việc nặng, sau khó thở tăng dần, nhiều lần vào viện khó thở, có lần thở oxy cách năm - Hút thuốc quấn thuốc lào 30 năm - Thoái hóa khớp gối cách năm, điều trị giảm đau đau nhiều - Khơng có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường - Khơng có tiền sử dị ứng (thức ăn, thuốc…), khơng có tiền sử viêm mũi dị ứng 2.Gia đình: - Chưa phát bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, COPD, hen, lao phổi, ung thư phổi IV THĂM KHÁM 1/ Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Khơng tím mơi, đầu chi - Khơng có ngón tay dùi trống - Móng tay chân khơng khum mặt kính đồng hồ - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn 2/ Cơ quan: a) Hơ hấp: - Ho buổi đêm gần sáng, khạc đàm trắng lỗng lượng # 50 ml Khó thở nhẹ, khó thở thì, liên tục, có trội, nặng lại (khoảng 50m) Lồng ngực hình thùng (đường kính trước sau/đường kính ngang = 24/31>2/3), di động theo nhịp thở - Co kéo gian sườn hít vào, gồng bụng thở - Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang - Rung giảm hai phổi - phổi gõ vang - Rì rào phế nang giảm - Ran rít rải rác phế trường - Hoover âm tính, campbell âm tính - Biên độ hơ hấp 2cm (chu vi lồng ngực hít vào tối đa= 82cm, thở ra=80cm) - Đánh giá điểm mMRC = điểm, CAT =25 điểm b) Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Harzer (-) - Nhịp tim rõ 84 lần/phút - Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường c) Tiêu hóa: - Ăn uống - Đại tiện thường, phân vàng đóng khn lần/ngày - Không nôn, không ợ ợ chua, không đau bụng - Bụng mềm, gan lách không lớn d) Thận tiết niệu: - Tiểu thường, không buốt rắt - Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng l/24h - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e) Cơ xương khớp: - Đau khớp gối bên, bên (P) > bên (T), tăng đau vận động ấn vào, không sưng, khơng nóng, khơng đỏ, hạn chế vận động (đi phải chống gậy) - Khớp gối bên không duỗi thẳng được, cứng nhẹ vào sáng sớm tầm 5-10 phút - Dấu lạo xạo xương bánh chè bên (+) - Các khớp lại hoạt động giới hạn bình thường f) Thần kinh: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Khơng có dấu thần kinh khu trú g) Tai mũi họng: - Không đau họng - Khám thấy họng không đỏ, không sung nề h) Cơ quan khác: Chưa phát bất thường CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: V 02/06 WBC EOS% NEU% MONO% LYM% RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWs PLT PDW 10,4 77 22 19 4,8 14,6 43 89,8 30,5 340 13,6 314 9,6 Bình thường 4-10 0-6 37-72 0-5 20-52 4.0-5.8 13-17 34-51 85-95 28-32 320-360 20-42 150-450 G/L % % % % T/L G/L % fL Pg g/L fL G/L Sinh hóa máu: (02/6): Urea Creatinine AST (SGOT) ALT (SGPT) 10,7 86 25 31,2 2.76-8.07 62-106 0-40 0-41 mmol/L µmol/L U/L U/L Điện giải đồ: Na+ K+ Chloride CRP 2/6 lần 135 2,56 91,56 63,11 2/6 lần 142 3,41 101,3 136-145 3,4-4,5 98-107 0-5 mmol/L mmol/L mmol/L mg/L Khí máu động mạch: pH pCO2 02/06 7.399 41,2 Bình thường 7.35-7.45 35-45 Đơn vị mmHg BE BB HCO3 pO2 SpO2 ECG Trục: trung gian Nhịp xoang: 100 lần/phút 0,1 49 24,9 69,2 94,1 X quang: - Cơ hoành hạ thấp, tăng sáng phế trường - Khoảng gian sườn giản rộng 6.Siêu âm tim: Chưa phát bất thường ±2 48±2 22-28 83-108 94-99 mmol/L mmol/L mmol/L mmHg % VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 69 tuổi vào viện khó thở, tiền sử ho, khác đàm, khó thở nhiều năm, hút thuốc 30 năm, thối hóa khớp gối cách năm Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng khí phế thủng: - Khó thở liên tục thì, có trội lên sau khoảng 50m - Lồng ngực hình thùng - Khoảng gian sườn giãn rộng - Xương sườn nằm ngang - Rì rào phế nang giảm phế trường - Rung giảm bên phổi - Gõ vang bên phổi - X – quang phổi: hoành hạ thấp, tăng sáng phế trường, khoảng gian sườn giản rộng Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt: - Co kéo khoảng gian sườn hít vào, gồng bụng thở - Rale rít phế trường thở Viêm phế quản mạn tính: - Ho, khạc đờm trắng nhầy lượng không rõ chủ yếu vào buổi sáng ngày 10 năm Hội chứng nhiễm trùng: - Sốt (ghi nhận bệnh viện A) - Bạch cầu: 10,4 G/L (4 – 10) - NEU %: 77% (37 – 72) - CRP: 63,11 mg/l (0 – 5) 5.Hội chứng tổn thương khớp gối bên: - Đau khớp gối bên (bên phải > bên trái), tăng đau vận động ấn, khơng sưng, nóng, đỏ - Lạo xạo khớp gối bên - Duỗi khớp gối bên khơng hồn tồn Các dấu chứng có giá trị khác: - Huyết áp ngày 04/06: 170/90 mmHg, huyết áp bệnh viện A-Lưới 160/90 mmHg - paO2: 69,2 mmHg (80 – 100) ∆ C hẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD 2/ Biện luận: ● Về chẩn đoán xác định: Bệnh nhân >40 tuổi có biểu viêm phế quản mạn, hội chứng khí phế thủng, tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ: hút thuốc quấn thuốc lào 30 năm, khó thở liên tục có nhiều đợt khó thở cấp tự phát hay sau gắng, tiến triển tăng dần nên chẩn đoán COPD đặt ra: Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD: FEV1/FVC sau test PHPQ < 70% bệnh chưa có kết đo chức hô hấp nên cần đo hô hấp kế sau bệnh nhân hết đợt cấp để làm rõ chẩn đoán Về chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân có khó thở thường xuyên có nhiều trội lên tự phát hay sau khoảng 50m nguyên nhân suy tim bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh tim mạch, lâm sàng ngồi dấu hiệu khó thở khơng cịn dấu hiệu khác suy tim ho khan, gan lớn, tĩnh mạch cổ cận lâm sàng có siêu âm tim chưa phát bất thường nên em không nghĩ đến suy tim bệnh nhân Về chẩn đoán phân biệt với hen: Chẩn đoán phân biệt: theo GOLD 2018 Ủng hộ HEN o Khởi phát trước 20 tuổi Ủng hộ COPD ✔ Khởi phát sau 40 tuổi o Dao động triệu chứng theo phút, ngày ✔ Triệu chứng dai dẳng dù điều trị ✔ Có ngày tốt, ngày xấu ngày o Triệu chứng xấu đêm lúc có triệu chứng khó thở vận động sang sớm ✔ Ho mạn tính khạc đàm trước khởi phát khó thở, khơng liên quan đến yếu tố kích phát o Triệu chứng kích phát vận động, xúc cảm kể cười o Giới hạn luồng khí dao động ghi nhận (hơ hấp kí, lưu lượng đỉnh) o Giới hạn luồng khí dai dẳng ghi nhận (sau test giãn phế quản FEV/FVC < 0,7) o Chức phổi bình thường lúc có triệu chứng o Chức phổi khơng bình thường lúc có triệu chứng o Được bác sĩ chẩn đoán hen trước ✔ Được bác sĩ chẩn đốn COPD, viêm phế quản mạn tính khí phế thủng trước o Tiền sử gia đình có hen, tình trạng dị ứng khác (viêm mũi dị ứng chàm) ✔ Phơi nhiễm nặng với yếu tố nguy cơ: khỏi thuốc lá, chất đốt sinh khói o Triệu chứng không xấu theo thời gian Triệu chứng thay đổi theo mùa từ năm qua năm khác o Có thể cải thiện tự nhiên có đáp ứng với thuốc giãn phế quản với ICS qua nhiều tuần ✔ Triệu chứng xấu dần theo thời gian (tiến triển qua nhiều năm) o Bình thường o Ứ khí nặng ✔ Điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh giúp có giới hạn Bệnh nhân có triệu chứng tương ứng với COPD hen phế quản Trên bệnh nhân có ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng lượng đàm thường (< 100 ml/24h) X-quang bệnh nhân dấu hiệu dày thành phế quản đường ray súng hai nịng, nên khơng nghĩ đến giãn phế quản bệnh nhân Trên bệnh nhân em khơng nghĩ đến tình trạng lao bệnh nhân khơng có sốt chiều tình trạng kho khạc đàm kéo dài 10 năm x-quang khơng thấy hình ảnh tổn thương lao - Về chẩn đốn đợt cấp COPD: Bệnh nhân có triệu chứng tăng ho, tăng khó thở, tăng lượng đàm, tăng lượng đàm mủ nên chẩn đoán bệnh nhân đợt cấp COPD Về phân độ mức độ nặng đợt cấp bệnh nhân có 3/3 triệu chứng nên xếp vào mức độ nặng Bảng: Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi (2004) Mức độ nặng Nhẹ Trung bình Mơ tả Có tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ Hướng điều trị nhà Có 2/3 tiêu chuẩn Hướng điều trị nhập viện Có tiêu chuẩn Hướng điều trị cấp cứu (suy hơ hấp) *3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng lượng đàm, tăng đàm mủ Về đánh giá mức độ nặng đợt cấp dựa biểu lâm sàng theo GOLD 2018: tần số thở < 30 lần/phút, khơng thay đổi tình trạng ý thức, khơng tăng pCO2 nên xếp vào đợt cấp khơng có suy hơ hấp Nặng Về nguyên nhân khởi phát đợt cấp, bệnh nhân khởi phát với tiền triệu hắt nhiều bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng kèm đàm vàng nên em hướng đến nhiễm trùng đường hô hấp vi khuẩn Trên bệnh nhân mức độ nặng nên em hướng đến nhóm tác nhân: H influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis cộng với enterobacteriaceae Để làm rõ em đề nghị lấy đàm cấy vi khuẩn khả dương tính thấp bệnh nhân dùng kháng sinh Về đánh giá triệu chứng nguy đợt cấp: -Triệu chứng bệnh nhân đánh giá thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) thang điểm CAT (COPD Assessment Test) Khó thở gắng sức mạnh Khó thở vội đường hay lên dốc nhẹ Đi chậm người tuổi khó thở phải dừng lại để thở tốc độ người tuổi đường Phải dừng lại để thở khoảng 100m hay vài phút đường Khó thở nhiều khơng thể khỏi nhà, thay quần áo ● Đánh giá thang điểm CAT: bệnh nhân 25 điểm ● Số đợt cấp/năm: năm lần bệnh nhân vào viện đợt cấp Từ thông số (mMRC, CAT số đợt cấp /năm) theo GOLD 2018 em phân bệnh nhân vào phân nhóm D PHÂN NHĨM ABCD MỚI Số KP/năm qua ≥ ≥ dẫn đến nhập viện (không dẫn đến nhập viện) C A mMRC 0- CAT 65 tuổi trẻ tuổi có bệnh tim mạch mạn tính Cần tiêm phịng vaccine cúm phế cầu bệnh nhân Điều trị thối hóa khớp gối: Hiện bệnh nhân không cảm giác đau nhiều, mức độ đau không ảnh hưởng đến sống nhiều nên em định khơng điều trị thối hóa khớp gối bệnh nhân ● Tiêu chuẩn viện bệnh nhân đợt cấp COPD: - Sử dụng thuốc đồng vận beta lần/24h - Có thể lại phịng - Có thể ăn ngủ mà khơng bị ngắt qng khó thở - Tình trạng lâm sàng, khí máu động mạch ổn định vịng 12-24h - Biết cách sử dụng hiểu cách sử dụng thuốc - Sắp xếp kế hoạch theo dõi khám định kỳ - Bệnh nhân gia đình thầy thuốc tin tưởng bệnh nhân kiểm sốt hiệu nhà Bệnh nhân cịn khó thở lại phòng ảnh hưởng đến giấc ngủ, ho khạc đàm nên cần tiếp tục theo dõi Chẩn đốn cuối cùng: ● Bệnh chính: Đợt cấp COPD mức độ nặng khả nhiễm khuẩn tiêu điểm phổi tạm ổn/COPD phân nhóm D ● Biến chứng: chưa phát biến chứng ● Bệnh kèm: thối hóa khớp gối hai bên VI ĐIỀU TRỊ: Mục tiêu điều trị: - Kiểm soát làm giảm triệu chứng - Tăng cường khả gắng sức - Giảm số đợt kịch phát - Giảm tốc độ sụt giảm chức phổi - Hạn chế tác dụng phụ thuốc điều trị Điều trị cụ thể: ● Điều trị không dùng thuốc: - Ngưng thuốc Nghỉ ngơi ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước Giáo dục bệnh nhân sử dụng bình hít, thuốc men Vỗ lưng, tập thở hít sâu, thổi bóng ● Điều trị dùng thuốc: - Điều trị đợt cấp: Salbutamol 100mcg x 01 lọ xịt nhát x 04 lần/ngày Ceftriaxone 1g x 01 lọ TMC /ngày ngày Methylprednisolone 40 mg x ống TMC/ngày ngày Giai đoạn ổn định: Symbicort (Formoterol/Budesonide) liều 160/4,5 cho liều hít, dùng 2-4 liều/ngày chia VII TIÊN LƯỢNG Gần: điều trị bệnh phịng có giảm nhiều triệu chứng nên tiên lượng gần bệnh nhân tốt Xa: trung bình: - Bệnh nhân biết cách sử dụng dụng cụ phun hít - Chưa có biểu tâm phế mạn, suy hơ hấp mạn - Tuổi già, vận động, có thối hóa khớp gối - COPD nhóm D - COPD bệnh lúc nặng thối lui VIII DỰ PHỊNG: cấp − Ngưng thuốc lá, thuốc lào, tránh tiếp xúc với khí độc hại, ô nhiễm môi trường, tránh lạnh ẩm − Nghỉ ngơi ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước − Giáo dục bệnh nhân sử dụng bình hít, thuốc men − Tập thở bụng, thở chúm mơi, vỗ lưng, thổi bóng − Bệnh nhân có ho, khạc đàm thường xuyên nên cần hướng dẫn biện pháp ho có kiểm sốt giúp loại bỏ đàm, thơng thoáng đường thở − Dùng nhiều gối kê cao đầu ngủ − Tập hàng ngày, vừa sức, nghỉ bắt đầu khó thở, sử dụng gậy − Điều trị sớm bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp bệnh lý khác mắc − Tiêm phòng vaccine cúm năm vào đầu thu − Tiêm vaccine phế cầu: PVC13 PPSV23 năm