Bệnh án đợt cấp copd mức độ trung bình gold 3 nhóm d hiện tại chưa ổn định

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA : NỘI TỔNG HỢP *********** I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Đ N Tuổi: 80 Giới: Nam Địa chỉ: Nghề nghiệp: Nông dân – Hiện nghỉ nhà Ngày vào viện : 16/08/2017 Ngày làm bệnh án: 30/08/2017 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Khó thở Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với ho nhiều, khạc đàm trắng lượng khoảng # 20ml, kèm sốt nhẹ (bệnh nhân không theo dõi nhiệt độ điều trị gì), khơng rét run có khó thở nhẹ đêm Đến ngày nhập viện, bệnh nhân xuất khó thở nhiều, khó thở liên tục tăng dần, phải ngồi dậy để thở, khó thở thì, khó thở thở nhiều hơn, phải thở gắng sức, co kéo lõm hõm ức, bệnh nhân xịt salbutamol nhiều nhát không đỡ nên vào viện *Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh táo Không phù Khó thở nhiều, sị sè phổi nghe nhiều rale rít, rale ngáy Tuyến giáp khơng lớn Tim rõ Chẩn đoán nhập viện: Đợt cấp COPD mức độ nặng/ Tăng Huyết Áp Bệnh nhân cho làm xét nghiệm: ECG, X-Quang Phổi, CTM, khí máu động mạch, urê, creatinine, CRP, Điện giải đồ, Siêu âm tim,CKMB, hs-Tnt Xử trí lúc vào viện: - Thở oxy 2l/phút NaCl 0,9% 500ml Combivent tép x tép thở khí dung 16-22-6h Seretide 25/250 microgram x lọ xịt nhát / lần CKD-ceftizoxim 1g x lọ, TMC 16-22h ACC gói uống chia Solumedrol 40 mg x ống,TMC Diễn biến bệnh phòng: Ngày 16-27/8 Diễn tiến - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc nhợt nhạt, mơi đầu chi khơng tím - Giảm khó thở vào viện - Nằm đầu thấp - Kho khạc đàm trắng lượng vừa khoảng 30ml - Phổi giảm thơng khí, nhiều ran rít, ran ngáy phế trường - Ăn uống tạm - Bụng mềm, đại tiểu tiện thường 28-29/8 - Sốt cao 38,7-39oC, khơng lạnh run - Phổi thơng khí giảm, ran ngáy, ran ẩm ½ phổi P - Lên lần khó thở/ngày - Tim rõ - Bụng mềm, đại tiện thường Điều trị - Thở O2 : 3l/phút - Combivent type/ngày vào thời điểm :5-8-11-15-19-22h - Seretide 25/250 µg, xịt lần/ngày _6-20h - Serbutam xịt nhát khó thở - CKD-ceftizoxim 1g/lọ TMC 8h-16h (Ngừng ngày 25/8) - ACC x3 gói chia lần/ngày - Solumedrol 40mg/ống TMC 8h.(Ngưng ngày 23) - Saviesomeprazole 40mg x1 viên/ ngày - Coveram 5/5 viên uống 8h - Ringerlactat 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút - Amflox 0,25g x2 chai CTM XX giọt/phút_ 8h-16h (Dùng từ 22/8) - Paracetamol 0,5g x1 viên uống - Combivent type/ngày vào thời điểm :5-8-11-15-19-22h - Seretide 25/250 µg, xịt lần/ngày _6-20h - Serbutam xịt nhát khó thở - ACC x3 gói chia lần/ngày - Coveram 5/5 viên uống 8h - Ringerlactat 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút Biểu đồ Mạch III TIỀN SỬ Bản thân: - Nhiều đợt ho, khạc đàm kèm khó thở xảy thường xuyên kéo dài tháng năm vòng năm nay, khiến bệnh nhân vào viên nhiều lần năm ( 12 tháng qua vào viện lần) Giữa đợt vào viện, bệnh nhân có khó thở nhẹ bệnh nhân dùng thường xuyên theophyllin 300mg x viên/ ngày xịt salbutamol có khó thở, nhát/ lần sử dụng nhiều lần ngày (>10 lần) sử dụng khí dung trước ngủ hàng ngày, Seretide nhát/ lần x lần/ngày - Phát tăng huyết áp cách năm điều trị không thường xuyên , không rõ thuốc - Gãy cẳng tay trái nhiều năm(>10 năm) - Hút thuốc 100 gói.năm, bỏ năm - Uống rượu 30g/ngày 30 năm - Khơng có tiền sử dị ứng (thức ăn, thuốc, bụi, ) Khơng có tiền sử viêm mũi dị ứng Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan Điều kiện kinh tế: trung bình IV THĂM KHÁM Toàn thân - Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt - Da niêm mạc nhợt nhạt - Tổng trạng: mập - Khơng tím mơi, đầu chi - Khơng có ngón tay dùi trống - Móng tay khum mặt kính đồng hồ - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Hô hấp - Ho nhiều, khạc đàm trắng, dính, lượng #30 ml/24h - Khó thở nhiều, khó thở dai dẳng, có trội, khoảng 10 cơn/ngày, khó thở thì, ngồi dậy đỡ khó thở - Tiếng thở khị khè cổ - Khơng có kiểu thở Kussmaul, Cheyne – Stokes - Nói rõ câu - Khoảng gian sườn giãn rộng ĐK lồng ngực: Ngang/T-S= 25/34: 0.735 - Hoover (-) - Gõ vang phổi - Rung bình thường - Rì rào phế nang giảm - Nghe ran rít ran ngáy, kèm ran ẩm khắp phế trường b Tuần hoàn - Không đau ngực không hồi hộp không đánh trống ngực - Tĩnh mạch cổ không tự nhiên - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Harzer ( - ) - Nhịp tim rõ - Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, khơng nghe tiếng tim bệnh lý c Tiêu hóa - Ăn uống - Đại tiện phân vàng, sệt, lần/ ngày - Không nôn, không buồn nôn, không ợ hơi, không ợ chua - Bụng mềm, không chướng, tuần hồn bàng hệ - Ấn khơng đau, sờ không thấy u cục - Gan lách không lớn d Thận-Tiết niệu - Tiểu thường, không buốt không rát - Nước tiểu vàng trong, lượng #1lit/ngày - Chạm thận(-), bập bênh thận (-) - Ấn điểm niệu quản giữa, không đau e Cơ-Xương-Khớp - Teo cánh tay T, cứng khớp Khuỷu T - Các khớp lại hoạt động giới hạn bình thường f Thần kinh: - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú h Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Tên XN WBC NEU% LYM% MONO% EOS% RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV PDW 16/8 8,4 90 1 4,12 131 39 91,9 31 338 13,9 231 7,72 9,5 Ngày 21/8 17,51 82 15 4,1 124 38,4 93,2 30,2 325 14,4 222 7,32 28/8 11,9 70 20 3,63 113 33,6 92,6 31,1 336 14,6 182 7,32 8,32 Bình thường Đơn vị 4-10 37-72 20-50 0.0-5.0 0.0-6.0 4.0-5.5 120 - 150 38-45 80-100 28-32 300-360 12-15 150-400 7.0-10.0 K/uL % % % % M/uL g/L % fL pg g/L % K/uL G/L fL Bình thường 7.35-7.45 32-48 - ±2 46-48 22-26 83-108 94-98 Đơn vị Khí máu động mạch: pH PCO2 BE BB - HCO3 PaO2 SaO2 16/8 7.399 35.8 -2.6 44.2 21.6 72.9 95.9 30/8 7.402 37.8 -1.5 45.0 23.0 75.2 95.6 mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmHg % Sinh hóa máu (16/8) Kết Bình thường Đơn vị 9.4 NL: 2.8-8.0 ; TE: 1.8-6.4 mmol/L Định lượng Creatinine 132 Nam: 60-110; Nữ: 45-95; 0.9 < 3.34 100-300 U/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L CRP 16/8 3.74 CRP 21/8 5.41 Bình thường 0-5 Đơn vị mg/L Điện giải đồ (16/8) *Nhóm ion đồ 16/8 143.0 3.39 100.2 + Na K+ Chloride Bình thường 136-145 3.4-4.5 98-107 Đơn vị mmol/L mmol/L mmol/L Miễn dịch CKMB Hs Troponin-T Pro BNP 16/8 10.45 0.060 17/8 10.76 0.035 22/8 302.5 28/8 5.30 0.100 Bình thường < 4.87 Hạn chế thơng khí FEV1/FVC=0.56/1.04=63.5% ( Phù hợp COPD giai đoạn GOLD3 Siêu âm tim (17/8) : Chức tim bình thường, có dịch màng tim 10 Điện tâm đồ: *16/8 : Nhịp xoang, tần số 127 l/p Trục trung gian *17/8, 22/8 : Nhịp xoang, tần số 90 – 100l/p Trục trung gian 11 X – Quang (16/8): - Khoảng gian sườn giãn rộng - Xương sườn chưa nằm ngang - Phổi tăng sáng, rốn phổi đậm, tái phân bố máu đỉnh phổi, cung động mạch phổi k phồng Kết luận: có hội chứng khí phế thủng VI TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN Tóm tắt : Bệnh nhân nam, 80 tuổi, vào viện khó thở, tiền sử khởi phát triệu chứng khó thở lần năm 75 tuổi, phát COPD cách năm, hút thuốc 100 gói.năm Qua thăm khám bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng chúng em rút hội chứng dấu chứng sau : a Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt - Khó thở dai dẳng có trội, khó thở thì,khó thở thở ra, có tiếng khị khè, phải ngồi dậy để thở - Trước cơn: không rõ - Trong : co kéo khoảng gian sườn, co kéo hõm ức+có thở khị khè - Sau khó thở giảm dần ho khạc đàm nhiều, dính - Ran rít ran ngáy phế trường b Hội chứng khí phế thủng: - Khó thở dai dẳng - Ho, khạc đàm #30ml/ngày - Lồng ngực hình thùng, biên độ di động lồng ngực giảm - Rì rào phế nang giảm - Xquang: Các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng c Hội chứng viêm phế quản mạn tính - Ho khạc đàm trắng, dính lượng khơng rõ chủ yếu vào buổi sáng >3tháng/năm năm liên tiếp (trong năm) d Hội chứng rối loạn thơng khí hỗn hợp: - FEV1: 39% - FVC: 42% - FEV1/FVC: 64% - Rối loạn thơng khí hỗn hợp - Sau khí dung đáp ứng theo hướng COPD (GOLD 3) e Hội chứng nhiễm trùng - Ngày 16/8: Sốt nhẹ, NEU% 90%, WBC 8.4 K/ml - Ngày 28/8: Sốt cao 38 – 39.6 oC, WBC 11.9 K/ml f Hội chứng Tăng huyết áp: - Tiền sử tăng huyết áp cách năm - Huyết áp lúc vào viện: 170/80 - Huyết áp ngày 21/8 : 140/80 g Dấu chứng có giá trị - Hút thuốc 100 gói.năm, bỏ năm - Uống rượu 30g/ ngày 30 năm - Khơng có tiền sử dị ứng Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD mức độ nặng/Tăng huyết áp/TD Suy tim 10 Biện luận: 2.1 Chẩn Chẩn đoán đoán xác định: Trên bệnh nhân vào viện với lý khó thở cấp, nguyên nhân thường gặp lâm sàng từ bệnh phổi (56%), bệnh tim mạch (43%) (Theo hội nghị tim mạch toàn quốc 2015) Vấn đề đặt bệnh nhân nguyên nhân khó thở cấp có nguồn gốc phổi hay tim hay phối hợp vấn đề nêu trên? Trong vấn đề tim mạch suy tim nguyên nhân gây khó thở cấp thường gặp Trên bệnh nhân khơng có triệu chứng thường gặp suy tim phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, tím da niêm mạc, khám thực thể thấy vị trí tim bình thường, khơng nghe tiếng thổi, kết hợp cận lâm sàng số tim-lồng ngực < 50%, siêu âm tim EF=77%, ECG chưa phát bất thường, khơng có bệnh lý van tim đồng thời kết tầm sốt Pro-BNP 302,5 pg/ml (ngưỡng có ý nghĩa suy tim cấp BN >75 tuổi 1800pg/ml) Kết bệnh nhân có Troponin T-hs 0.06 (16/8), 0.035(17/8), 0.01(28/8) (Bình thường