BỆNH ÁN NỘI HƠ HẤP I HÀNH CHÍNH : Họ tên: P H Tuổi: 72 tuổi Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Hưu trí (trước nhân viên văn phịng) Địa chỉ: Ngày vào viện: 10 11 phút ngày 27 tháng năm 2021 Ngày làm bệnh án: 13 ngày 28 tháng năm 2021 II BỆNH SỬ: Lý vào viện : Ho, Khó thở Quá trình bệnh lý : Bệnh nhân COPD năm chẩn đoán lần đầu bệnh viện Đ có sử dụng thuốc cắt Berodual kèm thuốc uống không rõ loại Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân xuất triệu chứng ho nhiều, ho ngày tăng lên buổi sáng, ho cơn, kéo dài 30-45s, ho khạc đờm trắng trong, khơng dính, khơng lượng khoảng 10ml/ngày, bệnh nhân thấy khó thở ngày, khó thở nhiều thở ra, khó thở tăng lên ho, ngồi dậy bệnh nhân thấy đỡ khó thở hơn, tình trạng khó thở tăng dần nên bệnh nhân có sử dụng bình xịt cắt Berodual nhà nhát/1 lần thấy đỡ khó thở Các triệu chứng diễn tiến kéo dài, lượng đàm tăng dần khoảng 20ml/ngày Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột thấy khó thở kèm ho khạc đờm vàng nhiều hơn, khơng đau ngực, không sốt BN dùng Berodual nhát/3 lần 30 phút không đỡ nên người nhà đưa nhập viện bệnh viện Đa Khoa Đ vào lúc 10 11 ngày 27/03/2021 Ghi nhận phòng khám: - Bệnh tỉnh tiếp, xúc tốt - Da niêm hồng Sinh hiệu : - Mạch : 121 lần/phút - Nhiệt độ : 370C - Huyết áp 140/80 mmHg - Nhịp thở : 28 lần/phút - SpO2: 88% - Cân nặng: 45kg - Chiều cao: 1m6 - BMI = 17,6 kg/m2 => thể trạng gầy - Không phù không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn Cơ quan: - Ho nhiều, ho có khạc đờm vàng, khó thở, khó thở - Lồng ngực cân đối ,phổi thơng khí tốt, nghe rale ngáy, rale rít phế trường - Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng sờ chạm - Nước tiểu vàng, khơng có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Các quan khác chưa phát bất thường Chẩn đoán vào viện : - Bệnh : Đợt cấp COPD bội nhiễm - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : Suy hô hấp cấp * Xử trí cấp cứu: - Thở oxy 5l/ph - NaCl 0.9 % x1 chai truyền TM - Preforin 40mgx1 lọ tiêm TM - Vinterlin 0.5 mgx1 ống tiêm da - Ventolin 5mgx1 ống thở khí dung - Pulmicort 0.5 mgx1 ống khí dung Được chuyển vào điều trị khoa nội hô hấp vào 13 11 phút ngày 27/03/2021 Diễn tiến bệnh phòng: (N1-N2) - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Ngưng thở oxy - Các quan: tim rõ, không đau ngực - Ho,khạc đờm vàng, khó thở,phổi bên ran rít, ran ngáy - Chưa phát bất thường quan khác Điều trị thuốc : - Diaphylin Venosum (4,8%/5ml (240mg/5ml) x ống truyền tĩnh mạch - Natri clorid (0,9%/100 ml) x chai, tiêm truyền hòa dyaphylin- Ama Power (1g + 0,5g) x lọ, tiêm tĩnh mạch - Vinterlin (0,5mg) x ống Tiêm da 3h/lần - Acetylcystein (200 mg) x 1gói, uống - Combivent (0,5 mg + 2,5mg) x ống Khí dung - Pulmicort respules (500mcg/2ml) x ống Đường hô hấp III TIỀN SỬ: Bản thân: Nội khoa: - Phát COPD cách năm bệnh viện Đ lí ho, khó thở, điều trị với thuốc cắt Berodual nhà 12 tháng gần đây, bệnh nhân khởi phát với đợt cấp COPD phải nhập viện + Bệnh nhân làm hô hấp ký cách năm, không rõ kết + Bệnh nhân khó thở thường xuyên làm hạn chế hoạt động ngày + Bệnh nhân phải dừng lại thở khoảng 50m ( mMRC grade 3) - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý hen phế quản,viêm mũi dị ứng, lao phổi, tim mạch, ĐTĐ, THA… - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn… Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa • Thói quen: - Hút thuốc 40 gói.năm, bỏ cách năm - Bệnh nhân khơng nghiện rượu Gia đình : - Chưa phát bị hen,viêm mũi dị ứng, COPD, ung thư phổi, lao phổi - Gia đình khơng hút thuốc IV KHÁM BỆNH: 30 ngày 28/03/2021 Toàn trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 130/70 mmHg Nhiệt độ : 370C Nhịp thở: 23 lần/phút • Khơng phù, khơng xuất huyết da • Khơng có ngón tay dùi trống • Tuyến giáp không lớn Hạch ngoại vi không sờ chạm Cơ quan: a) Hô hấp: - Ho nhiều, ho cơn, ho khạc đờm vàng lượng ít, khoảng 10 ml, ho nhiều buổi sáng - Khó thở thì, chủ yếu thở ra, tần số 23 lần/phút - Lồng ngực di động theo nhịp thở, khoang gian sườn giãn rộng - Rung bình thường - Gõ vang phế trường - Rì rào phế nang giảm, nghe rale rít, rale ngáy bên b) Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp,khơng đánh trống ngực - Lồng ngực di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn trái - Phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh (-) - Harzer (-) - T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch quay, mạch chày sau bên đều, bắt rõ c) Tiêu hóa: - Khơng nơn, khơng ợ hơi, không ợ chua - Đại tiện phân vàng, lần/ngày - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có tuần hồn bàng hệ bụng - Gan lách không sờ chạm d) Thận tiết niệu: - Không tiểu buốt, không tiểu rắt - Nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Điểm đau niệu quản trên, không đau - Dấu chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-) e) Cơ xương khớp - Không teo cơ, cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường f) Thần kinh - Bệnh tỉnh, không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f) Các quan khác : - Chưa phát bất thường V TÓM TẮT Bệnh nhân nam 72 tuổi vào viện ho, khó thở, tiền sử COPD cách năm, thói quen hút thuốc 40 gói.năm, bỏ năm gần Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: - Hội chứng suy hơ hấp cấp: +) Khó thở thì, khó thở tăng dần +) Tần số thở nhanh 28 lần/phút +) Mạch 121 lần/phút +) Huyết áp 140/80 mmHg +) SpO2: 88% - Hội chứng tắc nghẽn đường thở lan tỏa hai bên: +) Khó thở thì, chủ yếu thở ra, khó thở tăng dần +) Khạc đờm sau lần ho +) Lồng ngực di động theo nhịp thở, khoang gian sườn giãn rộng +) Gõ vang phế trường +) Rì rào phế nang giảm, nghe rale rít, rale ngáy phế trường - Dấu chứng có giá trị : +) Khó thở, ho khạc đờm vàng tăng +) Bệnh nhân có hút thuốc 40 gói/năm, bỏ năm gần +) Khó thở khoảng 50m VI ĐẶT VẤN ĐỀ: 1, Bệnh nhân khó thở, ho khạc đờm vàng tăng dần 2, Hội chứng suy hô hấp cấp 3, Hội chứng tắc nghẽn đường thở lan tỏa hai bên 4, Tiền căn: COPD cách năm, hút thuốc 40 gói.năm VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Đợt cấp COPD mức độ nặng nghi nhiễm trùng / COPD nhóm D, biến chứng suy hô hấp cấp VIII BIỆN LUẬN Bệnh nhân nam 72 tuổi hút thuốc 40 gói.năm, ho khạc đờm mạn tính điều trị COPD năm thứ với Berodual kèm thuốc khơng rõ loại, vào viện đợt cấp lần/12 tháng gần Trên bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường thở nên em nghĩ nhiều đến COPD bệnh nhân Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng suy hơ hấp cấp, hội chứng tắc nghẽn đường thở lan tỏa hai bên nên cần phân biệt với: + Đợt cấp hen phế quản: bệnh nhân lớn tuổi, khơng có tiền sử hen phế quản, dị ứng thuốc, thức ăn, không bị viêm mũi dị ứng, gia đình khơng mắc hen phế quản, khơng lên thường xuyên nên nghĩ đến hen phế quản Đề nghị đo hơ hấp kí để khẳng định chẩn đoán chẩn đoán mức độ COPD + Đợt cấp giãn phế quản: thường bệnh nhân có ho khạc đờm mạn tính ho máu kéo dài với nhiễm trùng hơ hấp tái diễn nhiều lần, móng tay khum, bệnh nhân khơng có tiền sử lao phổi hay tắc nghẽn phế quản u hay dị vật nên nghĩ đến Đề nghị AFB đờm, CT-scan Bệnh nhân COPD, ngày thường khó thở nhẹ, tăng lại, ho khạc đàm trắng lượng (5ml/ngày) Lần vào viện với triệu chứng khó thở nghỉ ngơi, ho nhiều hơn, khạc đờm vàng (20ml/ngày), theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987) bệnh nhân có 3/3 tiêu chí nên chẩn đốn đợt cấp COPD mức độ nặng bệnh nhân rõ - Về nguyên nhân: Bệnh nhân không dùng thuốc an thần, chẹn beta… khơng thở oxy nhà nên nghĩ ngun nhân thuốc thở oxy liều Bệnh nhân ho, khạc đờm vàng nên nghĩ nhiều tới nguyên nhân đợt cấp nhiễm trùng Trên lâm sàng bệnh nhân khơng sốt, khơng có hội chứng nhiễm trùng nên nghĩ tới vi khuẩn => nghĩ nhiều virus => đề nghị CTM, xquang phổi IX ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: - Công thức máu - Điện giải đồ, Sinh hóa máu - Khí máu động mạch - Xquang ngực thẳng - Hơ hấp kí - ECG - AFB đờm - Troponin T hs X, KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: WBC 5,39 (4-10) NEU % 52,1 (50-75) LYM % 2,81 (1,7 – 7,5) LYM 1,5 (0,4 -4,5) BASO 0,02 (0,0 – 0,2) BASO % 0,4 (0,0 – 2,0) MONO % 9,6 (0,0 – 9,0) MONO 0,52 (0,0 – 0,8) EOS % 0,48 (0,0 – 6,0) EOS 0,48 (0,0 – 0,3) RBC 3,82 (4,0 – 5,0) HGB 131 (120 – 160) HCT 39,3 (35 -55) MCV 102,8 (85 – 95) MCH 34,2 (28 – 32) MCHC 333 (320 – 360) RDWc 12,2 (11 -16) RDWs 42,7 (37 – 54) PLT 204 (150 – 450) MPV 7,0 (5,0 – 10) PCT 0,143 (0,1 – 0,5) PDW 9,8 (9,0 – 17) % NRBC 0,0 (0 – 0,4) #NRBC 0,00 (0,0 – 0,02) Không biểu nhiễm trùng, không biểu thiếu máu Sinh hóa máu: 10h15 (27/03/2021) Glucose 6,72 ure 5,2 Creatinine (3,9 – 6,7) (2,5 – 7,5) (Nam: 62 – 120) Nữ (53 -100) (Test phục hội phế quản (-) => loại trừ hen => Bệnh nhân có số Gaensler 0,55 ( xếp vào COPD GOLD Khí máu: FiO2 0,21 Na+ 140.4 (135 -145) K+ 4,24 (3,5 – 5,0) Ca2+ 1,249 (1,12 – 1,3) Cl100,1 (96 – 110) pH 7,4 (7,35 – 7,45) PCO2 36,8 (35 -45) BE (kiềm dư) -2,1 (-2 đến +3) BEcef (-2,1) -2,5 BB 45,2 (45) HCO3 (chuẩn) 22,3 (21 – 26) PO2 (động mạch) 110,5 (80 – 100) SO2 98,2 (75 -99) Hct 40,7 (35,0 – 50,0) Baro 763,8 tHb 13,31 (11,5 – 17,4) X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đợt cấp COPD mức độ nặng nghi siêu vi/ COPD GOLD nhóm D/ biến chứng: suy hơ hấp cấp