Bệnh án phù phổi cấp do tim, biến chứng suy hô hấp cấp môn hồi sức cấp cứu

BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH : Họ tên bệnh nhân: P H Tuổi: 54 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Thời điểm vào khoa: 18h30 ngày 06/04/2022 Ngày làm bệnh án: 19h30 ngày 06/04/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào khoa: Khó thở cấp thứ Quá trình bệnh lý: Vào lúc 18h30 ngày 23/3 bệnh nhân vào cấp cứu bệnh viện đa khoa ngất, bệnh nhân định chụp CT ngực phát tổn thương nghi ngờ viêm phổi nên chuyển lên nội hô hấp Sau ngày điều trị nội hơ hấp, bệnh nhân chuyển HSTC mệt khó thở nhiều, lơ mơ, vật vã, ho có bọt hồng, phổi nhiều rale ẩm với SpO2 55% Sau ngày, bệnh nhân ổn khoa hồi sức tích cực chuyển lên khoa tim mạch can thiệp với chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục mạn sáng ngày 6/4 Vào 18h15 ngày 6/4, khoa tim mạch can thiệp, bệnh nhân xuất tăng huyết áp (HA 220/150 mmHg) xử trí với Glyceryl trinitrate 10mg x ống truyền tĩnh mạch, Vinzix 40mg x ống truyền tĩnh mạch, với thiếu máu truyền đơn vị hồng cầu khối Sau truyền khoảng 15 phút bệnh nhân lên khó thở, khó thở liên tục kèm sùi bọt hồng, vật vã, kích thích, SpO2 giảm (67%), vã mồ hơi, nên chuyển khoa Hồi sức tích cực chống độc ● Ghi nhận lúc vào khoa: Bệnh kích thích, vật vã, vã mồ hôi nhiều · Sinh hiệu: o Mạch: 142 lần / phút o Huyết áp: 138/85 mmHg o Nhiệt độ: 37oC o Nhịp thở: 38 lần/ phút o SpO2: 67% · Da, niêm mạc nhợt nhạt, mơi tím · Thở nhanh, co kéo liên sườn · Nghe rale rít, rale ngáy tồn bên phế trường rale ẩm đáy phổi ● Xử trí khoa hồi sức tích cực: Bệnh nhân bóp bóng, đặt nội khí quản, thở máy dùng Fentanyl Midazolam truyền TMC ● Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Phù phổi cấp Bệnh kèm : Tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent mạch vành, suy tim mạn NYHA III Biến chứng: Suy hô hấp cấp III TIỀN SỬ: Bản thân: ● Bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent mạch vành nhánh RCA, LCX ngày 21/2/2022 ● Suy tim NYHA III (Hạn chế nhiều hoạt động thể lực, khỏe nghỉ ngơi, cần hoạt động nhẹ có triệu chứng năng) ● Tăng huyết áp điều trị thường xuyên với HA lúc ổn định 110/80 mmHg ● Thiếu máu mạn ● Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn ● Đã tiêm mũi vacxin covid 19 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 18h30 ngày 06/04/2022 Tồn thân: · Bệnh kích thích, vật vã, vã mồ hôi nhiều · Sinh hiệu: o Mạch: 110 lần / phút o Huyết áp: 125/70 mmHg o Nhiệt độ: 37oC o Nhịp thở: 28 lần/ phút o SpO2: 95% · Da, niêm mạc nhợt nhạt, môi tím · Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ chạm · Không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ Các quan: a Tim mạch: · Nhịp tim đều, nhanh, T1,T2 rõ · Không nghe tiếng tim, tiếng thổi bệnh lý b Hô hấp: · Thở nhanh, nông, giảm co kéo liên sườn · Bệnh nhân đặt NKQ bọt màu hồng · Nghe rale rít, rale ngáy tồn bên phế trường rale ẩm đáy phổi · Rì rào phế nang nghe rõ bên c Tiêu hóa: · Bụng mềm, không chướng · Đặt sonde dày chưa dịch d Thận tiết niệu: · Cầu bàng quang (-) e Cơ – xương khớp: · Không teo cứng khớp f Các quan khác: · Chưa phát bất thường V TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 54 tuổi nhập khoa HSTC khó thở cấp thứ nhất, qua thăm khám lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng có giá trị sau: Hội chứng suy hơ hấp cấp: ● Bệnh nhân kích thích vật vã ● Da niêm mạc nhợt nhạt, mơi tím tái ● Mạch nhanh 142 lần/p ● Tần số thở nhanh 38 l/p, co kéo liên sườn ● SpO2: 67% · Dấu chứng tăng huyết áp: ● Bệnh nhân có tiền sử THA ● Huyết áp ghi nhận khoa tim mạch can thiệp 220/150 mmHg Các dấu chứng có giá trị khác: ● Bệnh nhân sùi bọt hồng, đặt NKQ bọt màu hồng ● Nghe rale rít, rale ngáy toàn bên phế trường rale ẩm đáy phổi Chẩn đoán sơ bộ: ● Bệnh chính: Phù phổi cấp tim ● Bệnh kèm : Tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent mạch vành, suy tim mạn NYHA III ● Biến chứng: Suy hô hấp cấp Biện luận: a Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 54 tuổi vào khoa Hồi sức khó thở cấp, bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch trước (bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent mạch vành, suy tim mạn NYHA III), lâm sàng bệnh nhân vật vã, kích thích, vã mồ hơi, khó thở liên tục kèm sùi bọt hồng, SpO2 giảm (67%), nghe phổi có rale rít, rale ngáy tồn bên phế trường rale ẩm đáy phổi nên nghĩ nhiều tới tình trạng phù phổi cấp tim bệnh nhân nhiên để làm rõ chẩn đoán em đề nghị xét nghiệm ECG, chụp XQ ngực thẳng, men tim troponin Ths, NT-proBNP, siêu âm tim Cần chẩn đốn phân biệt với: ● Phù phổi cấp khơng tim : Bệnh nhân khơng có hội chứng viêm, khơng sốt, nên nghĩ đến viêm phổi bệnh nhân Đề nghị làm thêm công thức máu, XQ ngực thẳng để làm rõ chẩn đoán ● Phù phổi cấp tải tuần hoàn: Bệnh nhân truyền đơn vị hồng cầu khối, nhiên truyền 15 phút bệnh nhân lên khó thở nên nghĩ tới nguyên nhân ● Covid 19: Bệnh nhân có tiền sử tiêm mũi vacxin, nằm vùng dịch tễ covid 19, nguy mắc viêm phổi covid cao, nhiên cần làm test nhanh, PCR, chụp CT ngực để loại trừ nguyên nhân b Về bệnh kèm: Tăng huyết áp: Bệnh nhân nam 54 tuổi có tiền sử tăng huyết áp trước với HA lúc ổn định 110/80 mmHg, lúc nhập viện lần này, bệnh nhân có mức huyết áp ghi nhận khoa tim mạch can thiệp 220/150 mmHg nên theo ESC 2018 phân loại THA độ 3, có biến chứng cấp tính kèm phù phổi đe doạ tính mạng nên phân loại tăng huyết áp cấp cứu bệnh nhân Bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent mạch vành Bệnh nhân nam 54 tuổi nhập khoa HSTC có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục đặt stent mạch vành nên chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục mạn rõ bệnh nhân Suy tim mạn mức độ NYHA III Bệnh nhân nam 54 tuổi, có tiền sử chẩn đốn suy tim, hạn chế nhiều hoạt động thể lực, khỏe nghỉ ngơi, cần hoạt động nhẹ có triệu chứng nên chẩn đoán suy tim mức độ NYHA III rõ bệnh nhân c Biến chứng: Bệnh nhân nam 54 tuổi vào khoa với tình trạng lơ mơ, vật vã, khơng nói được, tím, mạch 142 lần/ phút, nhịp thở 38 lần/ phút, co kéo liên sườn, SpO2: 67% nên chẩn đốn suy hơ hấp cấp bệnh nhân này, nhiên đề nghị làm khí máu động mạch để phân loại suy hơ hấp, mức độ nặng bệnh nhân Chẩn đoán xác định: ● Bệnh chính: Phù phổi cấp tim ● Bệnh kèm : Tăng huyết áp cấp cứu, bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent mạch vành, suy tim mạn mức độ NYHA III ● Biến chứng: Suy hô hấp cấp VI ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: ● Bảo đảm thông thương đường thở ● Duy trì thơng khí đủ ● Bảo đảm thơng khí đến mơ ● Điều trị ngun nhân suy hô hấp cấp Hiện bệnh nhân này, với phù phổi cấp bệnh nhân xử trí với Glyceryl trinitrate 10mg x ống truyền tĩnh mạch, Vinzix 40mg x ống truyền tĩnh mạch tình trạng phù phổi cấp bệnh nhân ổn Mục tiêu điều trị: ( theo phác đồ BYT 2015) Đảm bảo SpO2 bệnh nhân > 90% Huyết áp mục tiêu 130/80 bệnh nhân có suy tim mạn VII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt Bệnh nhân nam 54 tuổi vào khoa Hồi sức khó thở cấp, bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch trước (bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent mạch vành, suy tim mạn NYHA III) nên nguy phù phổi cấp tim gây suy hô hấp cấp tái diễn cao Cần theo dõi monitor sát để xử trí kịp thời Tiên lượng xa: Dè dặt Bệnh nhân mắc nhiều bệnh mạn tính, khơng thể điều trị khỏi mà điều trị triệu chứng, xử trí biến chứng Nên tiên lượng xa dè dặt bệnh nhân