Bệnh án lao phổi tái phát có bằng chứng vi khuẩn học, không kháng rifampicin

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: TRẦN VĂN P Giới : Nam Tuổi: 1962 ( 60 tuổi) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Thợ hàn Địa chỉ: Ngày, vào viện: 7h53p ngày 15/07/2022 Ngày, làm bệnh án: 10h ngày 25/07/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Ho, khạc đờm +sốt Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân có tiền sử lao phổi chẩn đốn hoàn thành điều trị năm trước Cách nhập viện khoảng tuần, bệnh nhân xuất triệu chứng ho, khạc đờm xanh, lượng kèm đau lâm râm ngực (T), tăng lên ho, hắt hơi, bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, sụt 4kg tháng qua Bệnh nhân tự mua thuốc không rõ loại sử dụng nhà không đỡ Cách nhập viện tuần, triệu chứng không thuyên giảm kèm theo sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ) đêm gần sáng Bệnh nhân dùng thuốc hạ sốt thấy đỡ Tuy nhiên, hết thuốc bệnh nhân sốt lại Bệnh nhân lo lắng nên nhập Bệnh viện C Tại đây, bệnh nhân chẩn đoán Viêm phổi/ TD Lao phổi tái phát Bệnh nhân điều trị kháng sinh không rõ loại ngày có thuyên giảm Sau ngày điều trị bệnh nhân có kết AFB (+) nên chuyển Bệnh viện Phổi Đ tiếp tục theo dõi điều trị vào ngày 15/07/2022 * Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 90 l/p Huyết áp: 110/70 mmHg o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 21 l/p - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Khó thở nhẹ gắng sức, ho đờm, khơng có máu - Phổi thơng khí tạm, nghe rale ẩm, rale nổ đáy phổi (T) - Tim rõ - Ăn uống tạm, đại tiện thường, gan lách không sờ chạm - Tiều thường, nước tiểu vàng - Các quan khác chưa phát bất thường * Cận lâm sàng định: Cơng thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ, TPTNT, Xquang ngực thẳng, MTB định danh kháng RMP Xpert * Chẩn đốn khoa: Bệnh chính: Lao phổi tái phát Bệnh kèm: COPD Biến chứng: Chưa Bệnh nhân chuyển lên điều trị khoa Hồi sức cấp cứu- Bệnh viện Phổi Đ * Diễn tiến bệnh phòng ( 15/7/2022 - 24/7/2022) Lâm sàng Điều trị 15/7/2022- 18/7/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Không khó thở, cịn ho, khơng có máu - Khơng sốt - Phổi thơng khí tạm, rale ẩm, rale nổ đáy phổi (T) - Cefixim 200mg x gói/ ngày, uống 9h- 21h - Roxithromycin 150mg x viên/ ngày, uống 9h21h - Scanneuron x viên ngày, uống sáng - chiều - Aecysmux 200mg x gói/ ngày, uống sáng chiều - tối - Vinsalpium 2,5ml x ống + Pulmicort 2ml x ống Hịa chung phun khí dung lần/ ngày sáng - tối 19/7/2022- 24/7/2022 - Xpert đàm có MTB khơng kháng RMP - Cefixim 200mg x gói/ ngày, uống 9h- 21h - Duyệt phác đồ lao : 2RHZE/4RHE (19/7/2022) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Khơng khó thở, ho khạc đờm, khơng có máu - Khơng sốt - Phổi thơng khí tạm, rale ẩm, rale nổ đáy phổi (T) - Roxithromycin 150mg x viên/ ngày, uống 9h21h - Turbezid 625mg x viên + Ethambutol 400mg x viên, uống 9h - Liverton 140mg x viên/ ngày, uống sáng chiều - Scanneuron x viên ngày, uống sáng - chiều - Aecysmux 200mg x gói/ ngày, uống sáng chiều - tối - Vinsalpium 2,5ml x ống + Pulmicort 2ml x ống Hịa chung phun khí dung lần/ ngày sáng - tối * Chẩn đoán vào khoa - Bệnh : Lao phổi tái phát - Bệnh kèm : COPD - Biến chứng : Chưa III TIỀN SỬ Bản thân a Nội khoa - Lao phổi cách năm, chẩn đoán điều trị Bệnh viện Phổi Đ, hoàn thành điều trị phác đồ tháng - COPD cách năm, chẩn đoán điều trị Bệnh viện C, khơng có đợt cấp năm trở lại đây, mMRC: - Chưa ghi nhân bệnh lý nội khoa khác b Ngoại khoa - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa c Thói quen – lối sống - Hút thuốc 35 gói x năm, bỏ cách năm - Không uống rượu, bia d Dị ứng Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc/ thức ăn Gia đình Trong gia đình khơng mắc bệnh lao IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h ngày 25/07/2022) Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng nhạt, vẻ mệt - Sinh hiệu:  Mạch: 89 l/p  Huyết áp: 110/70 mmHg o  Nhiệt độ: 37 C  Nhịp thở: 19 l/p  Cân nặng: 54kg Chiều cao: 165cm  BMI: 19,8 kg/m2 => Thể trạng bình thường - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy Các quan a Hô hấp - Ho ít, có khạc đờm trắng - Khơng khó thở, khơng đau tức ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ phế trường - Rì rào phế nang giảm phổi T - Nghe rale ẩm, rale nổ lan tỏa phổi (T) b Tim mạch - không hồi hộp, đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV-V, đường trung đòn (T) - T1, T2 nghe rõ - Chưa phát âm thổi, tiếng tim bệnh lý c Tiêu hóa: - Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện thường, phân vàng, đóng khn - Bụng mềm, cân đối, khơng có vết mổ cũ - Phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm d Thận - tiết niệu - Tiểu thường, không buốt rát, nước tiểu màu cam nhạt - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-) e Cơ xương khớp: - Không đau cứng khớp - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường f Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Chưa phát dấu thần kinh khu trú g Các quan khác - Chưa phát dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu (15/07) WBC 5.35 x 109 LYM% 10.7 % LYM 0.57 x 109 GRAN% 78.8% GRAN: 4,22 x 109 RBC 4.26 x 1012 PLT 378 x 109 Sinh hóa máu (15/07) AST 65 U/L ALT 62 U/L Ure 21 mmol/L Creatinin 59.4 umol/L ( 270mg/ngày  Pyrazinamide 25mg/kg/ngày => 1350mg/ngày => Tuberzid (75mg H + 150mg R + 400mg Z) 625mg x viên/ngày, uống sau ăn  Ethambutol 15mg/kg uống/ngày => 810mg/ngày => Ethambutol 400mg x viên/ngày, uống sau ăn  thuốc uống lần, xa bữa ăn sáng - Tuy nhiên, đề nghị làm kháng sinh đồ cho bệnh nhân để phát kháng thuốc để điều chỉnh phác đồ cho phù hợp với bệnh nhân - Theo dõi điều trị:  Lâm sàng sau tháng điều trị, Xquang sau tuần điều trị  AFB tháng thứ 2, 5,  Bệnh nhân có men gan tăng (