BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH Tên: V D T A** Tuổi: 19 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nghề nghiệp: Sinh viên Ngày vào viện: 21 25, ngày 05/10/2022 Ngày làm bệnh án: ngày 06/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: đau tức ngực phải Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai: Cách nhập viện 12 giờ, bênh nhân đột ngột đau tức ngực vùng ngực bên phải, tăng lên hít thở sâu, cử động, đau khơng lan, khơng khó thở Trước bệnh nhân khơng có chấn thương vùng ngực, không sốt, không ho, ăn uống, đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân tự uống viên Paracetamol 500mg, tình trạng bệnh khơng thun giảm nên người nhà đưa bệnh nhân đến khám phòng khám tư, chụp X quang ngực thẳng chẩn đoán Tràn khí màng phổi P, khơng xử trí gì, sau bệnh nhân đến khám nhập viện Bệnh viện Đ để tiếp tục theo dõi điều trị vào lúc 21 25, ngày 05/10/2022 * Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Sinh hiệu: + Mạch : 96 l/p + Nhiệt: 37oC + HA: 100/60 mmHg + Nhịp thở 20 lần/phút Cân nặng: 60kg, chiều cao 1.7m Không phù không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Đau tức nhẹ vùng ngực P, khó thở nhẹ Rì rào phế nang giảm phổi (P) Các quan khác chưa ghi nhận bất thường * Chỉ định cận lâm sàng: Công thức máu, Sinh hóa máu, Đơng cầm máu, ECG, Siêu âm tim * Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Tràn khí màng phổi (P) tự phát Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa * Bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi P sau chuyển lên khoa ngoại lồng ngực * Diễn biến bệnh phòng Sinh hiệu ổn định Bệnh nhân không sốt, không ho Đau tức ngực phải, khó thở nhẹ, vết mổ khơ Các thuốc dùng: Partamol 500mg x viên/ ngày uống Kontiam (Cefotiam) x4 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch Acetylsystein 200mg x gói/ ngày, uống III TIỀN SỬ Bản thân Khơng có tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa liên quan Không ghi nhận chấn thương trước Khơng hút thuốc lá, khơng rượu bia Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM ( 8giờ ngày 6/10/2022) Toàn thân Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: o Mạch: 82 lần/phút o Nhiệt độ: 37oC o Huyết áp: 120/70mmHg o Nhịp thở: 20 lần/phút o SpO2 98% Cân nặng 45kg, chiều cao 155cm -> BMI: 23,6 kg/m2=> thể trạng bình thường Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm Các quan: a Hơ hấp Khơng ho, khó thở nhẹ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Dẫn lưu màng phổi phải: vị trí ống dẫn lưu liên sườn nách giữa, hệ thống dấn lưu bìnhdẫn, cịn khí lượng ít, chân ống dẫn lưu không tụ máu, không tụ dịch, dịch bình dẫn suốt Rung giảm bên (P), bên (T) bình thường Gõ vàng trường phổi (P), (T) gõ Rì rào phế nang giảm bên (P), (T) bình thường Phổi khơng nghe rales b Tuần hồn Khơng đau tức ngực, khơng hồi hộp, đánh trống ngực Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim rõ, T1 T2 nghe rõ Mạch tứ chi bắt rõ, hai bên c Tiêu hóa Ăn uống được, đại tiện thường Không đau bụng, không buồn nôn, khôngnôn Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không lớn d Thận - tiết niệu- sinh dục Đi tiểu được, nước tiểu vàng Không tiểu buốt, tiểu rắt Ấn điểm đau niệu quản trên, bên không đau, Cầu bàng quang (-), chạm thận (-) e Thần kinh - xương khớp Không yếu liệt chi Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Dấu cứng cổ (-) Các khớp giới hạn vận động bình thường f Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - WBC 4,72 G/L - RBC 4,51 T/L + HGB 121 g/L - PLT 208 G/L Điện giải đồ: Na+ 135 mmol/L, K+ 4.01 mmol/L, Cl- 98 mmol/l Sinh hóa máu: - Glucose: 5.95 mmol/L - Urea: 3.7 mmol/L - Creatinine: 92 Đông cầm máu: - PT: 9,8s INR: 0,94 - APTT 28,4 s Ratio 1,06 -Fibrinogen 3,05 g/L X quang: - Vùng tăng sáng vơ mạch 1/3 ngồi phổi P từ đỉnh phổi tới đáy phổi, khoảng cách màng phổi thành màng phổi tạng từ 2-4cm - Tỉ số tim ngực = 0,5 - Các quan khác chưa phát bất thường => Kết luận: Tràn khí màng phổi P lượng nhiều ECG (29/9/2022) - Nhịp xoang đều, tần số 86 lần/ phút - Trục trung gian VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 19 tuổi vào viện đau ngực phải, khơng có tiền sử chấn thương ngực trước Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, kết hợp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: * Hội chứng tràn khí màng phổi bên phải: - Đau tức ngực vùng ngực bên phải, khởi phát đột ngột, đau tăng lên hít thở sâu, cử động - Tam chứng Galliard: + Rì rào phế nang giảm bên (P) + Gõ vang phổi (P) + Rung giảm (P) - X quang ngực thẳng: Vùng tăng sáng vơ mạch 1/3 ngồi phổi P từ đỉnh phổi tới đáy phổi, khoảng cách màng phổi thành– tạng từ 2-4cm => Tràn khí màng phổi P lượng nhiều * Dấu chứng dẫn lưu màng phổi Phải ngày thứ 2: Bệnh nhân dẫn lưu màng phổi phải ngày thứ Vị trí ống dẫn lưu liên sườn nách giữa, hệ thống dấn lưu bìnhdẫn, cịn khí lượng ít, chân ống dẫn lưu khơng sưng đỏ, không tụ máu, không tụ dịch, dịch bình dẫn suốt * Các dấu chứng có giá trị khác: Khơng có tiền sử chấn thương trước Khơng sốt, khơng ho Hiện khơng khó thở, SpO2 98% * Chẩn đốn sơ Bệnh chính: Tràn khí màng phổi P tự phát nguyên phát lượng nhiều nghi vỡ kén khí dẫn lưu ngày thứ Bệnh kèm: Không rõ Biến chứng: Chưa Biện luận - Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 19 tuổi vào viện đau tức ngực (P), khởi phát đột ngột, đau tăng lên hít thở sâu, vận động Qua thăm khám có tam chứng Galliard, kết hợp hình ảnh X quang cho thấy hình ảnh điển hình tràn khí màng phổi P với vùng tăng sáng vơ mạch 1/3 ngồi phổi P từ đỉnh phổi tới đáy phổi, khoảng cách màng phổi thành màng phổi tạng từ 2-4cm Nên chẩn đốn tràn khí màng phổi (P) bệnh nhân rõ - Về mức độ: X quang cho thấy khoảng cách từ màng phổi thành màng phổi tạng >2cm nên tràn khí lượng nhiều theo phân độ tràn khí màng phổi X Quang ngực thẳng - Về nguyên nhân: Bệnh khởi phát đột ngột, tiền sử khơng ghi nhận chấn thương, khơng có can thiệp hay bệnh lí hơ hấp ( COPD, hen phế quản, …) trước nên nghĩ nhiều tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát nghi vỡ kén khí, em đề nghị chụp CT scan ngực để làm rõ chẩn đoán Bệnh nhân dẫn lưu màng phổi ngày thứ 2, vị trí ống dẫn lưu liên sườn nách giữa, hệ thống dấn lưu bìnhdẫn, cịn khí lượng ít, chân ống dẫn lưu khơng sưng đỏ, tụ máu, khơng tụ dịch, dịch bình dẫn suốt - Hiện bệnh nhân sinh hiệu ổn, đau tức nhẹ ngực phải, khơng ho, khơng, khó thở, SpO2 98% nên chưa có biến chứng suy hơ hấp bệnh nhân - Về chẩn đoán phân biệt: Các bệnh lý tim mạch: bệnh nhân nam 19 tuổi vào viện đau ngực P kiểu màng phổi, đau khu trú khơng lan, khơng có tiền sử bệnh tim mạch, thăm khám chưa ghi nhận bất thường hệ tuần hồn, ECG nhịp xoang nên nghĩ tới bệnh lý tim mạch, nhiên chưa loại trừ, đề nghị làm thêm siêu âm tim Viêm phổi, màng phổi: bệnh nhân không ho, không sốt, cơng thức máu giới hạn bình thường, XQ ngực khơng có hình ảnh tổn thương nhu mơ phổi nên nghĩ đến Bóc tách động mạch chủ ngực: bệnh nhân đau ngực, nhiên khơng có tiền sử tăng huyết áp, cận lâm sàng X quang không ghi nhận bất thường quai động mạch chủ nên nghĩ tới Chẩn đốn xác định - Bệnh chính: Tràn khí màng phổi (P) tự phát nguyên phát lượng nhiều nghi vỡ kén khí dẫn lưu ngày thứ - Bệnh kèm: Không rõ - Biến chứng: Chưa VI ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG Điều trị: a Nguyên tắc: - Nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động 2-3 ngày - Điều trị nội khoa: giảm đau, kháng sinh dự phịng - Chăm sóc dẫn lưu màng phổi b Điều trị cụ thể - Paracetamol 500mg x2 viên/ ngày - Kontiam (Cefotiam) x4 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch - Acetylsystein 200mg x gói/ ngày, uống Tiên lượng a Gần: Khá - Bệnh nhân sinh hiệu ổn định, đau tức nhẹ ngực phải, không khó thở, khơng ho, khơng sốt, dẫn lưu hoạt động tốt, khí, chân ống dẫn lưu khơng sưng đỏ, tụ máu, khơng tụ dịch, dịch bình dẫn suốt b Xa: Khá Dự phòng - Hạn chế vận động nặng, luyện tập thể dục thể thao phù hợp - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng - Không hút thuốc