BỆNH ÁN NGOẠI TIÊU HOÁ BỆNH ÁN NGOẠI TIÊU HOÁ HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN T X 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 71 (1950) 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nhiệp Buôn bán đã nghỉ 6 Địa chỉ 7 Vào viện lúc 10 g.
BỆNH ÁN NGOẠI TIÊU HỐ I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : NGUYỄN T X Giới tính : Nữ T̉i : 71 (1950) Dân tộc : Kinh Nghề nhiệp : Buôn bán nghỉ Địa : Vào viện lúc : 10 ngày 7/7/2021 Làm bệnh án lúc : 20 ngày 7/7/2021 Mã vào viện : II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng thứ Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện giờ, bệnh khởi phát với đau bụng sau ăn, đau tồn bụng dợi, kiểu co thắt, đau cơn, có đỡ đau, khơng lan, kèm nôn, nôn khoảng lần với thức ăn lần đầu, dịch xanh lần cuối, sau nôn bệnh nhân đỡ đau, bệnh nhân chịu đau đến sáng hơm sau nhập tại Trung Tâm Y Tế Huyện D Tại bệnh nhân được chẩn đoán Viêm loét dạ dày cấp, xử trí dd NaCl 0,9 % x 500ml XXXg/p, Omeprazo l20 mg lọTMC, Buscopan 20mg ống TMC được chuyển đến bệnh viện Đa Khoa Q lúc 10h 7/7/2021 để tiếp tục điều trị Trong q trình bệnh, bệnh nhân chưa ăn uống gì, khơng sốt, chưa trung tiện, đại tiện lần phân lỏng, khơng nhầy, khơng máu, tiểu bình thường Ghi nhận tại cấp cứu - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng, Không phù, không xuất huyết da - Đau bụng vùng thượng vị, đau quặn cơn, buồn nôn nôn lần, cầu lỏng, ợ ợ chua - Bụng mềm, ấn đau tức vùng thượng vị, Mac – burney (-), Blumber (-) - Khơng khó thở, phởi thơng khí rõ - Khơng đau ngực, nhịp tim đều, rõ - Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: TD Bán tắc ṛt Bệnh kèm: Bệnh mạch vành đặt stent, THA Biến chứng: Chưa - Bệnh nhân được chuyển khoa Ngoại Tổng Hợp lúc 13h 7/7/2021 Ghi nhận tại khoa ngoại tổng hợp - Bệnh tỉnh - Sinh hiệu ổn -Đau tức vùng thượng vị, không nôn, ợ - Bụng mềm, PƯTB (-) - Đại tiện phân lỏng, vàng - Chẩn đốn: Bệnh Chính : Bán tắc ruột Bệnh kèm: Bệnh mạch vành đặt stent, THA Biến chứng: Chưa - Bệnh nhân được điều trị: + Dd Glucose 10% x1000 ml CTM XXXg/p, Dd NaCl 0.9% x 500ml CTM XXXg/p Tinidazol 0.5g x2 lọ CTM chia 14h-20, Ofloxacin 0.2g x2 lọ CTM chia 14h-20h + Paracetamol 1gx2 lọ CTM chia đau, Famotidin 40 mg x ống Tiêm TM + Atovastatin 20 mg x uống 20h + Tạm nhịn, CSC II III TIỀN SỬ Bản thân: - Bệnh mạch vành đặt stent lần, 4/2020, 12/2020 - Tăng huyết áp năm uống thuốc thường xuyên - Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa khác - Khơng có tiền sử dị ứng Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80l/p Nhiệt: 37oC Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p Chiều cao: 155cm Cân nặng: 55kg - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại vi khơng sờ chạm Cơ quan a Tiêu hố: - Đau bụng lâm râm vùng thượng vị, quanh rốn, hố chậu T, đau cơn, đỡ đau, không lan, tại nhịn ăn, không buồn nôn, không nôn - Trung tiện lần , đại tiện phân vàng lỏng, không nhầy máu, sau trung tiện giảm đau - Bụng cân đối, không chướng, không xuất huyết, không sẹo mổ, không u cục, không quai ruột nổi, rốn không lồi - Bụng mềm, không chướng, ấn đau vùng cạnh rốn T, hông T, hố chậu T, Macburney (-), Blumber (-), Murphy (-), PƯTB (-), gan lách không sờ chạm - Không gõ đục vùng thấp, không vùng đục trước gan - Nhu động ruột 6l/p, âm sắc không tăng, không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng - Thăm trực tràng rỗng, không sờ thấy u cục, vòng hậu mơn khít, phân vàng dính găng, khơng nhầy máu b Tim mạch: - Không đau ngực, không tức ngực, không hồi hộp - Tĩnh mạch cổ không nổi, lồng ngực không gồ - Mỏm tim đập gian sườn 4-5 đường trung đòn T, không rung miêu, diện đập không lớn - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim, tiếng thổi bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di đợng theo nhịp thở - Khoảng gian sườn không giãn rộng, rung đều bên - Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales d Thận – tiết niệu: - Tiểu không buốt, không rắt, màu sắc, lượng nước tiểu bình thường - Khơng đau vùng thắt lưng - Chạm thận (-) e Thần kinh – – xương khớp: - Tỉnh táo, không đau đầu - Không dấu thần kinh khu trú - Không teo cơ, cứng khớp, khớp cử đợng giới hạn bình thường f Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Bán tắc ruột non Bệnh kèm : Bệnh mạch vành đặt stent Tăng huyết áp Biến chứng: Theo dõi hạ K máu VII BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Về bệnh Bệnh nhân vào viện đột ngột đau bụng dội thượng vị quặn cơn, kèm nôn nên em nghĩ đến bệnh lý đường tiêu hoá Cơn đau bệnh nhân xuất sau ăn, tính chất dợi, không lan, nhiên bệnh nhân không sốt, tổng trạng ổn, có nôn bụng không chướng, phản ứng thành bụng, điểm đau đặc trưng (-), kết hợp siêu âm không ghi nhận bất thường quan ruột thừa, túi mật, tuỵ hay phúc mạc em loại trừ nguyên nhân viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, viêm túi mật, viêm tuỵ cấp Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch xuất nhồi máu mạc treo ṛt, khơng có phản ứng thành bụng tổng trạng ổn, không sốc nên em loại trừ bệnh lý Ngoài huyết áp bệnh nhân ởn định, nghe bụng khơng có âm thởi nên loại trừ vỡ phình đợng mạch chủ sau phúc mạc Bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử không ghi nhận chấn thương nặng (bỏng) hay nằm liệt giường (tai biến mạch máu não) Thăm khám bụng không chướng, ấn đau thượng vị kèm kết X-quang bụng không ghi nhận khung đại tràng dãn to hay chứa đầy nên nghĩ đến hợi chứng giả tắc đại tràng cấp tính Trên bệnh nhân có dấu chứng tắc ruột: đau bụng quặn cơn, nôn, rối loạn trung đại tiện, thăm khám bụng không chướng, còn nghe âm ṛt với Xquang bụng ghi nhận có mức dịch, bệnh nhân giảm đau sau dùng thuốc chống co thắt, nghĩ nhiều đến tắc ruột học tắc ruột liệt ruột Về vị trí tắc: Tắc ṛt học thường vị trí từ góc Treitz đến hậu mơn Bệnh nhân ban đầu nôn thức ăn, cuối nôn dịch xanh (mật) gợi ý vị trí tắc cao X quang bụng khơng chuẩn bị tư đứng có hình ảnh mức dịch đáy rộng, vòm thấp trung tâm siêu âm có quai ṛt non ứ dịch vị trí tắc ṛt non Về mức độ tắc: Sau từ xuất triệu chứng đau, bệnh nhân còn trung - đại tiện được nên trường hợp bán tắc ruột Về nguyên nhân: Bệnh nhân đến sau khởi phát đau, tồn trạng ởn, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng nên loại trừ nguyên nhân thắt trường hợp thắt quai ruột tương ứng bị hoại tử thiếu máu ni dưỡng sau vài Vì nghĩ tắc ruột bệnh nhân tắc nghẽn Bệnh nhân 71 tuổi nên loại trừ nguyên nhân thường gặp trẻ bú mẹ trẻ em lồng ruột cấp giun đũa Bên cạnh siêu âm khơng ghi nhận hình ảnh vòng bia X quang bụng không ghi nhận vệt dài lỗ chỗ cắt ngang búi giun giúp loại trừ nguyên nhân Tắc xoắn nghẹt dày dính ṛt non tự phát, thường xuất sau phẫu thuật bụng, tính chất đau liên tục không thành cơn, lan sau lưng, thăm khám thấy bụng chướng lệch, có phản ứng thành bụng khác với lâm sàng bệnh nhân này, nên loại trừ nguyên nhân xoắn nghẹt hay dày dính Quá trình bệnh lý khơng ghi nhận thức ăn bệnh nhân trước đó, loại thức ăn nhiều xơ chát tạo khối bã thức ăn gây tắc Tắc ṛt bệnh nhân khơng hồn tồn, trước có dấu hiệu Koenig tắc ruột u hay dị vật làm hẹp lòng ruột, đề nghị chụp cắt lớp vi tính để chắn vị trí tắc thấy rõ nguyên nhân gây tắc bệnh nhân b, Về biến chứng Bán tắc ruột thường tắc đơn thuần, tưới máu thành ruột không bị giảm hay trường hợp tắc hồn tồn thắt nghẹt ṛt, lâm sàng ghi nhận bệnh nhân khơng có hợi chứng nhiễm trùng, khơng có phản ứng thành bụng nên chưa nghĩ đến biến chứng hoại tử ruột gây thiếu máu thành ruột Dịch ứ đọng ruột chứa nhiều Na+ gây giảm Na+ máu, bệnh nhân nơn nhiều gây giảm K+, Cl- máu dịch nơn có chứa nhiều ion này, cận lâm sàng điện giải đồ bệnh nhân ghi nhận K+ máu giảm, nhiên bệnh nhân chưa có biểu lâm sàng, cần theo dõi thêm đề phòng biến chứng rối loạn điện giải bệnh nhân c, Về bệnh kèm - Tiền sử bệnh mạch vành đặt stent lần, 4/2020, 12/2020, ECG có QS DIII, aVF ( hoại tử tim cũ) Hiện tại lâm sàng bệnh nhân khơng có triệu chứng về tim mạch, ECG ngồi tởn thương cũ khơng phát bất thường nên bệnh kèm BN rõ tại bệnh ổn định Em đề nghị theo dõi tiếp tục điều trị thuốc sau đặt stent BN ghi nhận tiền sử tăng huyết áp ( Huyết áp cao huyết áp bình thường không rõ) được điều trị thường xuyên, đo huyết áp tại bệnh phòng 110/70mmHg được kiểm soát tốt, tiếp tục theo dõi dùng thuốc CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Bệnh chính: Bán tắc ṛt non nghi nghẽn Bệnh kèm: Bệnh mạch vành đặt stent, THA Biến chứng: Chưa VIII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Về Bệnh chính: + Nhịn ăn uống Có thể đặt sonde dạ dày ruột non (Miller-Abott) để giải áp + Bồi phụ nước điện giải + Kháng sinh dự phòng + Theo dõi diễn tiến lâm sàng Phát dấu hiệu lâm sàng: bụng chướng, trung tiện, thèm ăn - Về bệnh kèm: + Uống thuốc dự phòng bệnh tim mạch: Statin + Dùng thuốc tăng huyết áp điều trị VIII ĐIỀU TRỊ Điều trị cụ thể: + + Về bệnh chính: Dd NaCl 0.9% x 500ml CTM XXXg/p Metronidazol Cephalosporin hệ Kali cloride Về bệnh kèm Thuốc trị mỡ máu Statin Thuốc tăng huyết áp dùng trước + + + + IX TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Khá Hướng nhiều đến tắc ṛt học bít tắc ṛt non, tại tình trạng bệnh nhân ởn định, không nôn trung tiện, cầu phân vàng, sinh hiệu ởn, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, khơng phát dấu hiệu nước Tiên lượng xa: Phụ tḥc vào chẩn đốn ngun nhân để đưa hướng xử trí thích hợp x DỰ PHỊNG - Tn thủ điều trị bác sĩ Uống nước đầy đủ Chế đợ ăn có lợi cho tim mạch ( muối, rau quả,tránh mỡ, nội tạng động vật…) phối hợp tập thể dục thường xuyên ... xuyên, đo huyết áp tại bệnh phòng 110/70mmHg được kiểm soát tốt, tiếp tục theo dõi dùng thuốc CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Bệnh chính: Bán tắc ṛt non nghi nghẽn Bệnh kèm: Bệnh mạch vành đặt stent,... K 3.2mmol/L Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Bán tắc ṛt non Bệnh kèm : Bệnh mạch vành đặt stent Tăng huyết áp Biến chứng: Theo dõi hạ K máu VII BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Về bệnh Bệnh nhân vào viện... Khơng đau ngực, nhịp tim đều, rõ - Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: TD Bán tắc ruột Bệnh kèm: Bệnh mạch vành đặt stent, THA Biến chứng: Chưa - Bệnh nhân được chuyển khoa Ngoại Tổng Hợp lúc 13h