BỆNH án lão KHOA

BỆNH ÁN LÃO KHOA : Hành 1: Họ tên: Phạm Thị B Nữ 57 tuổi 2: Nghề nghiệp: Nghỉ hưu 3: Điạ chỉ: Nguyễn Trãi - Thanh Xuân - Hà Nội 4: Khi cần báo tin cho: Con Bùi Việt Thu địa chỉ, sdt: 043756163 5: Thời gian vào viện: 15h ngày 3/9/2011 II: Lý vào viện Tê bì nửa người, mệt mỏi III: Bệnh sử Bn có TS tăng huyết áp năm, điều trị thường xuyên nhà Coversyl 5mg Amlor Cách vào viện ngày, bn xuất cảm giác tê bì nửa người Đến trưa ngày váo viện, tê bì tăng dần kèm theo mệt mỏi, huyết áp đo nhà 180/110.Bn tự điều trị nhà viên Coversyl viên Amlor không đỡ Đến 15h ngày bn vào viện Sau 10 ngày vào viện khám điều trị, bệnh nhân khơng tê bì, k đau đầu, chóng mặt, hết mệt mỏi, ăn uống bình thường IV: Tiền sử Tăng huyết áp năm Từng mổ viêm ruột thừa năm 2005 V: Khám : Khám toàn thân - BN tỉnh, tiếp xúc tốt -thể trạng trung binh, BMI=18 - da, niêm mạc hồng - K phù, k xuất huyết đưới da - Lách k to, hạch ngoại biên k sờ thấy -DHST Mạch 100l/p t:36,5 HA: 130/90 NT: 22l/p 2: Khám phận a) Tuần hoàn -Lồng ngực cân đối -Mỏm tim đập khoang liên sườn IV-V đường đòn trái -Diện đục tim bình thường -Nghe: T1,T2 rõ, nhịp tim nhanh 100l/p, k có tiếng thổi b) Hô hấp -Lồng ngực di động theo nhịp thở -rung -RRPN êm dịu, k có tiếng ran bệnh lý c) Tiêu hóa -Bụng mềm, khơng chướng, có sẹo mổ cũ dài 10cm -Gan lách k sờ thấy - gõ vang d)Thận - tiết niệu -Chạm thận(-) - bập bềnh thận(-) e) Cơ quan khác Chưa phát bất thường VI: Tóm tắt bênh án BN nữ, 57 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp năm, điều trị thường xuyên nhà Vào viện ngày 3/9/2011 tê bì 1/2 người mệt mỏi Qua thăm khám hỏi bệnh thấy triệu chứng hội chứng sau: -Nhịp tim nhanh 100l/p - HA:130/90 Chẩn đoán sơ bộ: Tai biến MMN/ THA VII: Cận lâm sàng 1: công thức máu RBC:4.82 T/L HCT: 44.1% MCV: 91,5 fL MCH: 30.3 P/g MCHC: 33,1 g/dL WBC: 7,2 G/L LYM: 32,9% MONO: 5,8% NEUT: 61,3% PLT: 185G/L PCT: 0.06% PDW: 17% 2: Hóa sinh Ure: 5,5mmol/l Glucose 6,4 mmol/l Creatinin: 76umol/l Cholesrol: 5,5mmol/l Triglycerid 2,5mmol/l AST: 36U/L ALT 58 U/L CK: 151 U/L CK-MB: 9,0 U/L 3)Siêu âm ổ bụng: Khơng phát thấy bất thường 4) X-Quang tim phổi: Khơng phát thấy bất thường 5)Chụp cắt lớp vi tính não: Khơng có tổn thương não phim chụp 6)Điện tim: Nhịp xoang nhanh ts 110l/p trục trung gian VIII)Chẩn đoán xác định: Thiểu tuần hoàn não/ THA IX)Điều trị: 1:Chế độ ăn uống sinh hoạt - K hút thuốc -thường xuyên tập thể dục nhẹ nhàng ngày 30p -k ăn phủ tạng động vật, giảm mỡ, tăng cường chất xơ, hoa quả, ăn nhạt tương đối(