Khảo sát thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn năm 2021

Trung bình một tháng phòng kế hoạch tiếp nhận trên 1000 hồ sơ từ các khoa gửi lên. Câu hỏi ở đây là làm như nào để hạn chế lỗi do ghi chép HSBA đến mức cho phép, mặc dù vấn đề này đã được ban giám đốc bệnh viện và các khoa, phòng rất quan tâm triển khai nhiều biện pháp cải thiện ghi chép HSBA

SỞ Y TẾ SƠN LA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MAI SƠN ******** DƯƠNG THỊ HUYỀN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MAI SƠN NĂM 2021 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Mai Sơn, năm 2021 SỞ Y TẾ SƠN LA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MAI SƠN ******** KHẢO SÁT THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MAI SƠN NĂM 2021 Chủ đề tài: Cộng sự: ĐD Dương Thị Huyền DsCK1 Vũ Thị Bích Dung Ys Nguyễn Quốc Tuấn ĐD Bùi Thị Thơm ĐD Nguyễn Thị Hà Mai Sơn, năm 2021 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan hồ sơ bệnh án: 1.2 Tầm quan trọng bệnh án: 1.3 Yêu cầu ghi chép làm hồ sơ bệnh án: 1.4 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án: 1.5 Thực ghi chép hồ sơ bệnh án: 1.6 Cách ghi chép điều dưỡng: 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 16 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 19 3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án: 20 3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 26 Chương 4: BÀN LUẬN 28 KẾT LUẬN 32 KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………….34 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT HSBA Hồ sơ bệnh án NVYT Nhân viên y tế BHYT Bảo hiểm y tế ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) kết hợp tất thông tin người bệnh qua khai thác nhân viên y tế (NVYT) chẩn đoán, điều trị chăm sóc, bao gồm giấy tờ có liên quan đến trình điều trị người bệnh sở y tế thời gian định, loại có nội dung tầm quan trọng riêng Năm 2001 Trưởng y tế đinh số 4069/2001/QĐ- BYT ngày 28/09/2001 ban hành mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện, kèm theo hướng dẫn ghi chép làm hồ sơ bệnh án Năm 2016, y tế định số 6858/QĐ - BYT ngày 18/11/2016 ban hành tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, có yêu cầu chất lượng hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án coi đạt yêu cầu đảm bảo nội dung sau: Được ghi đầy đủ mục hồ sơ bệnh án; có thơng tin xác khách quan; đảm bảo mặt thời gian; có hình thức sẽ, khơng rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, xác, khoa học Hồ sơ bệnh án (HSBA) nhân viên y tế (NVYT) tiến hành bệnh nhân nhập viện chứa đựng thơng tin quan trọng sống sức khỏe người bệnh khứ, diễn biến trình điều trị cho người bệnh Nhân viên y tế người khai thác ghi chép tất vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hồn cảnh gia đình Do hồ sơ bệnh án hệ thống liệu bệnh nhân đợt khám điều trị nội trú hay ngoại trú sở y tế HSBA xem công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh bệnh viên, theo dõi diễn biến bệnh để kịp thời đưa phác đồ điều trị xác Hồ sơ bệnh án tài liệu quan trọng lưu trữ bệnh viện Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn bệnh viện hạng II với 250 giường bệnh kế hoạch Trong năm 2020, tổng số hồ sơ bệnh án nội trú bệnh viện 13.737 hồ sơ Trung bình tháng phịng kế hoạch tiếp nhận 1000 hồ sơ từ khoa gửi lên Câu hỏi làm để hạn chế lỗi ghi chép HSBA đến mức cho phép, vấn đề ban giám đốc bệnh viện khoa, phòng quan tâm triển khai nhiều biện pháp cải thiện ghi chép HSBA : Phòng kế hoạch nghiệp vụ thực giám sát việc tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án có phản hồi lại cho khoa; khoa lâm sàng dược cử người kiểm tra hồ sơ bệnh án đơn vị nhằm giảm sai sót Tuy nhiên qua kết bình bệnh án, kiểm tra bảo hiểm y tế kiểm tra bệnh viện hàng năm cơng tác thực quy chế hồ sơ bệnh án nhiều bất cập Thực trạng chất lượng HSBA chưa đánh giá xác Cụ thể, chưa xác định tỷ lệ đạt cấu phần HSBA Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tránh thất tài cho bệnh viện, việc thực quy chế hồ sơ bệnh án quan trọng Hiện tại, chưa có nghiên cứu thực để đưa tranh toàn cảnh việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú yếu tố liên quan bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn nên tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Khảo sát thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú yếu tố liên quan bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn năm 2021’’ Nhằm hai mục tiêu nghiên cứu sau : Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn năm 2021 Mô tả số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án(HSBA) tài liệu y học, y tế pháp lý; người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh quy định cụ thể luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 Thành phần hồ sơ bệnh án: theo định số 4069/2001/QĐ - BYT ngày 28/9/2001 trưởng y tế ban hành biểu mẫu HSBA bao gồm thành phần sau: - Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; Mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày viện - Những thông tin người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, điạ chỉ, tên, địa chỉ, số điện thoại người thân để tiện liên hệ - Những thơng tin liên quan đến viện phí: Phiếu cơng khai tốn, hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao… - Những thông tin bệnh án: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy viện, thẻ bảo hiểm y tế, giấy hẹn… kết cận lâm sàng; chẩn đốn hình ảnh, huyết học, vi sinh, điện tim, siêu âm, nội soi, giải phẫu bệnh lý… phiếu điều trị, chăm sóc, biên hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật thủ thuật, giấy cam đoan 1.2 Tầm quan trọng bệnh án: Bệnh án bệnh lịch văn ghi lại tất kiện liên quan đến tình trạng bệnh lý bệnh nhân từ vào viện đến viện lưu giữ lại, quan trọng nhiều mặt: - Chẩn đốn điều trị: Những tài liệu khách quan giúp chẩn đoán đúng, theo dõi sát điều trị tốt bệnh nhân Các hội chẩn vào tài liệu để đưa đến chẩn đốn xác Nếu bệnh nhân sau viện cịn cần điều trị tiếp tục nhà tài liệu giúp theo dõi bệnh nhân chu đáo Nếu bệnh nhân tử vong đối chiếu kết khám nghiệm tử thi với dấu chứng lâm sàng giúp rút kinh nghiệm nhiều - Giá trị nghiên cứu khoa học: Bệnh án lưu trữ có hệ thống tài liệu quý để tổng kết, nghiên cứu nhiều vấn đề khoa học dịch bệnh, kết phương pháp điều trị mới, phương pháp thăm dò mới, đặc điểm bệnh lý… - Về mặt hành pháp lý: Bệnh án giúp thống kê bệnh viện số bệnh nhân ra, vào viện, số ngày nằm viện, số tử vong… để từ rút kết luận chuyên môn Về mặt pháp lý, tài liệu sở để có kết luận pháp y trường hợp bí ẩn toán bảo hiểm y tế 1.3 Yêu cầu ghi chép làm hồ sơ bệnh án: Hệ thống HSBA nhân viên y tế (NVYT) người khai thác ghi chép trực tiếp vào hồ sơ bao gồm tất vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh lý Theo luật nhiều nước, cơng việc chăm sóc hay điều trị mà không ghi chép lại hồ sơ (có làm mà khơng ghi) coi điều khơng thực Do ghi chép (thiếu, sơ sài, khơng rõ ràng) có nghĩa bạn bị coi vô trách nhiệm dù thực tế người bác sĩ điều dưỡng điều trị, chăm sóc người bệnh thật tốt Một nhân viên y tế bị kết luận chắn để lại nhiều hậu cho thân cho đơn vị nơi người cơng tác Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng lưu giữ hồ sơ bệnh án thực theo khoản điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ban hành năm 2009 định số 4069/2001 QĐ – BYT ngày 28/09/2001 trưởng y tế ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện Điều 15 thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện, quy định: Tài liệu chăm sóc người bệnh bệnh án gồm: Phiếu theo dõi chức sống, phiếu chăm sóc, phiếu truyền dịch, số biểu mẫu khác Theo định số 6858/QĐ - BYT, ngày 18 tháng 11 năm 2016 trưởng y tế ban hành tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên 2.0, chương yêu cầu HSBA coi đạt phải đảm bảo nội dung như: - Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng thông tin bệnh án theo quy định, đọc chữ nội dung Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ phẫu thuật - Các thơng tin chăm sóc điều trị ghi vào hồ sơ sau thực theo quy định thời gian - Bệnh án đầy đủ thơng tin theo quy định hành chính, định điều trị, chăm sóc sau kết thúc điều trị - Những thông tin cần điều chỉnh gạch bỏ, ký tên người sửa thời gian sửa(khơng tẩy xóa bôi đen) Theo điều thông tư 23/2011/TT – BYT, ngày 10/06/2011 Quy định khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê thuốc người bệnh dùng trước nhập viện vòng 24 ghi diễn biến lâm sàng người bệnh vào hồ sơ bệnh án để định sử dụng thuốc ngừng sử dụng thuốc Thuốc định cho người bệnh cần đảm bảo yêu cầu sau: - Phù hợp với chẩn đoán diễn biến bệnh; - Phù hợp tình trạng bệnh lý địa người bệnh; - Phù hợp với tuổi cân nặng; - Phù hợp với hướng dẫn điều trị; - Không lạm dụng thuốc; Cách ghi định thuốc; - Ghi định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa nội dung phải ký xác nhận bên cạnh - Nội dung định thuốc bao gồm: Tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng lần, số lần dùng 24 giờ, khoảng cách lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc ý đặc biệt dùng thuốc - Ghi định theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng đường dùng khác Quy định đánh số thứ tự ngày dùng thuốc a,Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm: - Thuốc phóng xạ - Thuốc gây nghiện - Thuốc hướng tâm thần - Thuốc kháng sinh - Thuốc điều trị lao 3.2.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh Bảng 3.4 Bảng tóm tắt phần quản lý người bệnh Ghi đạt Ghi không đạt STT Quản lý người bệnh Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Vào viện 300 100 Trực tiếp vào khoa 300 100 Nơi giới thiệu 300 100 Vào khoa 300 100 Chuyển khoa 300 100 Chuyển viện 300 100 Ra viện 297 99,0 1,0 Tổng số ngày điều trị 290 96,7 10 3,3 Nhận xét: Bảng cho thấy mục vào viện, trực tiếp vào khoa, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyển khoa đạt 100%, mục viện đạt 99% tổng số ngày điều trị đạt 96,7 % 21 3.2.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đốn Bảng 3.5 Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đốn STT Chẩn đốn Ghi Đạt Ghi khơng đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Nơi chuyển đến 300 100 Khoa KB, Cấp cứu 300 100 Khi vào khoa điều trị 300 100 Ra viện 300 100 Tỷ lệ % Nhận xét: Phần chẩn đoán bệnh án ghi chép đầy đủ, thực theo bảng phân loại bệnh tật ICD 10 đạt 100% 3.2.4 Thực trạng ghi chép phần tình trạng viện Bảng 3.6 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng viện Ghi đạt Nội dung tình trạng STT viện Mục kết điều trị Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 287 95,7 13 4,3 Nhận xét: Từ bảng cho thấy mục kết điều trị chiếm 95,7% 22 3.2.5 Thực trạng ghi chép phần bệnh án Bảng 3.7 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần lý vào viện hỏi bệnh Ghi đạt Nội dung STT Số lượng Lý vào viện Hỏi bệnh Ghi không đạt Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 292 97,3 2,7 Quá trình bệnh lý 295 98,3 1,7 Tiền sử bệnh 290 96,7 10 3,3 Nhận xét: Qua khảo sát phân tích ta thấy phần ghi chép lý vào viện đạt 97,3% Mục khai thác phần bệnh sử đạt 98,3, phần khai thác tiền sử bệnh đạt 96,7% 3.2.6 Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng Bảng 3.8 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng STT Khám bệnh Ghi đạt Ghi không đạt Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ % lượng lượng Khám toàn thân 286 Khám quan 282 Có làm đủ xét nghiệm CLS bản, chẩn đoán bệnh phù hợp với triệu chứng lâm sàng mô tả 300 kết xét nghiệm CLS 95,3 94,0 Mục tóm tắt bệnh án 97,0 291 23 14 18 4,7 6,0 3,0 100 Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy phần khám toàn thân đạt 95,3% Khám quan đạt 94%, tóm tắt bệnh án đạt 97% Phần làm xét nghiệm CLS chẩn đoán bệnh phù hợp với triệu chứng đạt 100% 3.2.7 Thực trạng ghi chép phần điều trị bên bệnh án Bảng 3.9 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần điều trị bên bệnh án Ghi đạt ST T Nội Dung Số lượng Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi 300 Ghi không đạt Tỷ lệ Số % lượng 100 100 100 94,6 16 Tỷ lệ % nhận xét, y lệnh điều trị hàng ngày Y lệnh toàn diện: Nhận xét, 300 định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, kết xét nghiệm CLS sử dụng ghi chép vào HSBA Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, 300 Tên thuốc rõ ràng, Đúng danh pháp, hàm lượng, Đường dùng, liều dùng, thời gián dùng cách dùng Bác sĩ ký ghi rõ họ tên sau 284 thăm khám, y lệnh, hội chẩn, phiếu xét nghiệm CLS 24 5,4 Ghi không đạt Ghi đạt ST T Số lượng Nội Dung Thơng tin hành tờ 300 Tỷ lệ Số % lượng 100 Tỷ lệ % điều trị, chăm sóc, hội chẩn Chữ viết hồ sơ bệnh án 265 88,3 35 Ghi ký hiệu, quy ước 300 100 11,7 thực hành điều dưỡng mạch đỏ, nhiệt độ xanh, huyết áp, nhịp thở… Nhận xét: Từ bảng cho thấy phần điều trị bác sĩ chăm sóc điều dưỡng đạt 100%, phần ký ghi rõ họ tên sau nhận xét thăm khám phiếu xét nghiệm đạt 94,6% Chữ viết hồ sơ bệnh án đạt 88,3% 3.2.8 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án Bảng 3.10 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án Ghi đạt STT Tổng kết bệnh án Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 3,7 Mục trình bệnh lý diễn biến lâm sàng 289 96,3 11 Mục kết CLS có giá trị chẩn đoán 300 100 Mục phương pháp điều trị 292 97,3 25 2,7 Ghi đạt STT Tổng kết bệnh án Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Mục tình trạng người bệnh viện 300 100 Mục hướng điều trị chế độ 300 100 Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng cho thấy mục trình bệnh diễn biến lâm sàng đạt 96,3%, mục phương pháp điều trị đạt 97,3% 3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 3.3.1 Yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi HSBA theo loại có BHYT khơng có BHYT Bảng 3.11: Phân bố hồ sơ bệnh án ghi chép khơng đạt theo loại có BHYT khơng Có BHYT Loại HSBA Ghi chép hồ sơ bệnh án Đạt n (%) Khơng đạt n Tổng n (%) (%) Có BHYT Khơng có BHYT 222 (77,1) 66 (22,9) 288 (100) (66,7) (33,3) 12 (100) Nhận xét: Từ kết cho thấy loại bệnh án khơng có BHYT có tỷ lệ ghi chép hồ sơ không đạt yêu cầu 33,3 % tỷ lệ bệnh án có BHYT 22,9% 26 3.3.2 Yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA theo ngày điều trị Bảng 3.12: Phân bố hồ sơ bệnh án ghi chép không đạt theo số ngày điều trị Ngày điều trị Ghi chép hồ sơ bệnh án Đạt n (%) Không đạt n Tổng n (%) (%) ≤ ngày 131 (89,1) 16 (10,8) 147 (100) > ngày 102 (66,7) 51(33,3) 153 (100) Nhận xét: Từ bảng cho thấy hồ sơ bệnh án có ngày điều trị > ngày có tỷ lệ ghi chép hồ sơ khơng đạt u cầu 33,3 %, tỷ lệ bệnh án có ngày điều trị ≤ ngày 10,8% 27 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Qua khảo sát 300 HSBA bệnh nhân điều trị khoa bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, kết cho thấy đa số HSBA có BHYT chiếm tỷ lệ cao 96,0% Bệnh án viện phí chiếm tỷ lệ thấp 4,0% Theo nghiên cứu chúng tơi số ngày điều trị trung bình bệnh nhân bệnh viện 6,01 ngày ( thấp ngày cao 17 ngày) với tần suất ≤ ngày chiếm 49,0% > ngày chiếm 51% Kết nghiên cứu phù hợp với kết báo cáo tháng năm 2021 bệnh viện ngày 4.2 Kết thực trạng việc ghi chép hồ sơ bệnh án Theo quy định, HSBA coi đạt phải đảm bảo nội dung như: Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng thông tin bệnh án, đọc chữ nội dung; thơng tin chăm sóc điều trị ghi vao hồ sơ sau thực theo quy định thời gian; bệnh án đầy đủ thông tin theo quy định hành chính, định điều trị, chăm sóc sau kết thúc điều trị; thông tin cần chỉnh sửa gạch bỏ, ký tên người sửa thời gian sửa Qua nghiên cứu thấy lỗi ghi chép HSBA khoa chủ yếu tập chung vào phần hành như: sai tên, tuổi bệnh nhân, không ghi số sinh tồn , thiếu chữ ký phiếu xét nghiệm, không nhận xét vào hồ sơ nhận xét không ký, chữ viết xấu, nét không đọc được, tẩy xóa viết chồng lên,… Cụ thể thể phần sau: Phần hành Qua kết nghiên cứu, thấy mục phần hành đạt tỷ lệ cao, có mục ngày, tháng, năm sinh có bệnh án khơng đạt chiếm 28 1,4% ghi sai ngày sinh tháng sinh Mục nghề nghiệp, nơi làm việc có bệnh án không đạt chiếm 1,7% Và mục họ tên địa số điện thoại người nhà có 16 bệnh án ghi không đạt chiếm 5,4% Mục ghi không đạt nhiều có bệnh án ghi tên người nhà khơng có số điện thoại, khơng có địa chỉ, có bệnh án ghi số điện thoại khơng có tên người nhà, có bệnh án khơng ghi Phần quản lý người bệnh Qua khảo sát, thấy mục phần quản lý người bệnh đạt tỷ lệ cao, có mục tổng số ngày điều trị có 10 bệnh án khơng đạt yêu cầu chiếm 3,3%, bệnh án đa số khơng tính tổng số ngày điều trị có tính tính sai số ngày Phần Chẩn Đốn Phần chẩn đoán bệnh án ghi chép đầy đủ, thực theo bảng mã ICD 10, tất đạt 100% Phần tình trạng viện Thực trạng ghi chép bệnh án tiểu mục tình trạng viện chưa ghi đầy đủ, chưa đánh giá kết viện bệnh nhân khỏi, đỡ giảm hay nặng hơn, có 13 bệnh án không đạt yêu cầu chiếm 4,3%, bệnh án chủ yếu tập chung khoa nội truyền nhiễm Phần bệnh án Phần bệnh án phần phần bìa bệnh án, phần quan trọng cần thiết để thầy thuốc chẩn đốn, tiên lượng bệnh nhập viện để có phương pháp điều trị thích hợp qua khảo sát thấy phần này, mục lý vào viện có bệnh án khơng đạt chiếm 2,7% mục tiền sử bệnh chưa khai thác kỹ có 10 bệnh án không đạt chiếm 3,3% 29 Phần khám xét, chẩn đốn, tiên lượng Qua khảo sát, chúng tơi thấy phần mục ghi chép chưa đầy đủ, phần khám tồn thân có 14 bệnh án khơng đạt chiếm 4,7% không ghi ghi thiếu số sinh tồn Mục khám quan chưa đầy đủ, viết tắt nhiều có 18 bệnh án khơng đạt chiếm 6,0% Và mục tóm tắt bệnh án có bệnh án không đạt chiếm 3,0% Phần điều trị ghi chép bên bệnh án Qua bảng 3.9 cho thấy phần điều trị bác sĩ chăm sóc điều dưỡng tốt, có phần ký ghi rõ họ tên sau thăm khám, nhận xét ký phiếu xét nghiệm, hội chẩn thiếu phần có 16 bệnh án khơng đạt chiếm 5,4% Có 35 bệnh án khơng đạt chữ viết chiếm 11,7%, chữ xấu nét, viết tắt không đọc nội dung Phần tổng kết bệnh án Việc tổng kết hồ sơ bệnh án làm tốt đưa đến chẩn đốn viện xác đầy đủ để dẫn cho người bệnh phương pháp điều trị theo dõi nhà Qua nghiên cứu cho thấy mục phần tổng kết bệnh án ghi đầy đủ, có mục trình bệnh lý diễn biến lâm sàng ghi cịn thiếu, tóm tắt có 11 bệnh án khơng đạt chiếm 3,7% Mục phương pháp điều trị có bệnh án không đạt chiếm 2,7% 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Nghiên cứu xác định yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA, qua can thiệp nhằm nâng cao chất lượng ghi HSBA Yếu tố loại HSBA: Qua bảng 3.11 kết nghiên cứu cho thấy yếu tố BHYT có ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA, loại HSBA khơng có BHYT việc ghi chép không đạt yêu cầu 33,3% cao so với HSBA có BHYT 22,9% 30 Yếu tố số ngày điều trị: Kết cho thấy yếu tố số ngày điều trị ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA, số ngày điều trị lâu có xu hướng ghi chép HSBA không đạt cao Loại HSBA có số ngày điều trị > ngày tỷ lệ ghi không đạt cao so với HSBA có số ngày điều trị ≤ ngày, điều thể bàng 3.12 Nhìn chung nghiên cứu phần phản ánh thực trạng chất lượng HSBA bệnh viện, nghiên cứu hai yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Tuy nhiên nhiều yếu tố khác, lý cần có thêm nghiên cứu chất lượng HSBA có tính tổng thể, để nâng cao chất lượng HSBA thơng qua nâng cao chất lượng dịch vụ y tế 31 KẾT LUẬN 1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Từ kết nghiên cứu 300 HSBA bệnh viện, chúng tơi nhận thấy: - Loại HSBA có BHYT 96,0% - Số ngày điều trị trung bình bệnh nhân 6,01 ngày 1.2 Kết ghi chép hồ sơ bệnh án - Đa số hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ rõ ràng tiểu mục, có tiểu mục ghi chưa đạt Cụ thể sau: + Ghi chép phần hành có mục họ tên, địa chỉ, số điện thoại người nhà chiếm 5,4% HSBA ghi không đạt + Ghi chép phần quản lý người bệnh có mục tổng số ngày điều trị ghi không đạt 3,3% HSBA + Ghi chép phần tình trạng viện có 4,3% HSBA khơng đạt + Ghi chép phần bệnh án, đa số mục có tỷ lệ ghi chép không đạt < 5% + Ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng, đa số mục có tỷ lệ ghi chép khơng đạt < 10% + Ghi chép phần điều trị bên bệnh án, phần đa số mục đạt tỷ lệ cao, có thiếu chữ ký phiếu xét nghiệm, sau thăm khám nhận xét bệnh nhân, mục ghi không đạt chiếm tỷ lệ 5,4% Chữ viết nhiều bệnh án xấu, nét, không đọc nội dung chiếm 11,7% HSBA + Ghi chép phần tổng kết bệnh án, đa số mục có tỷ lệ ghi chép khơng đạt < 5% 32 1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án - Loại HSBA khơng có BHYT việc ghi chép khơng đạt u cầu 33,3% cao so với HSBA có BHYT - Loại HSBA có số ngày điều trị > ngày tỷ lệ ghi khơng đạt 33,3% cao so với HSBA có số ngày điều trị ≤ ngày 33 KIẾN NGHỊ Đối với ban giám đốc: cần quan tâm đạo sát sao, việc thực quy chế chuyên môn, đặc biệt quy chế hồ sơ bệnh án, tăng cường công tác kiểm tra, giám sát theo định kỳ đột xuất Đối với phòng chức năng: - Triển khai thực đạo ban giám đốc phối hợp với khoa lâm sàng, triển khai kế hoạch kiểm tra giám sát thực quy chế HSBA khoa - Thực cơng tác bình bệnh án để sai sót, rút kinh nghiệm việc thực quy chế HSBA - Tổ chức đào tạo, tập huấn quy chế làm HSBA Đối với khoa lâm sàng: - Tăng cường vai trò lãnh đạo khoa công tác kiểm tra làm hồ sơ bệnh án - Tích cực tham gia đầy đủ buổi bình bệnh án Đối với nhân viên y tế: Cần có thái độ việc ghi chép cẩn thận, tỷ mỷ tuân thủ quy định quy chế hồ sơ bệnh án kiểm tra chặt chẽ hồ sơ trước trả cho phòng kế hoạch nghiệp vụ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, Báo cáo tổng kết công tác hoạt động năm 2020 Bộ Y Tế (2001), Quyết định số 4069/2001/QĐ – BYT việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án Bộ Y tế (2016), Quyết định số 6858/QĐ – BYT ban hành tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Bộ Y Tế (2011), Điều 15 thông tư số 07/2011/TT – BYT hướng dẫn cơng tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện Bộ Y Tế (2011), Điều thông tư số 23/2011/TT – BYT hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh Quốc hội (2009), số 40/2009/QH12 ban hành luật khám bệnh, chữa bệnh 35 ...SỞ Y TẾ SƠN LA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MAI SƠN ******** KHẢO SÁT THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MAI SƠN NĂM 2021 Chủ đề tài:... sơ bệnh án nội trú yếu tố liên quan bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn năm 2021? ??’ Nhằm hai mục tiêu nghiên cứu sau : Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện bệnh viện đa khoa huyện. .. nghiên cứu thực để đưa tranh tồn cảnh việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú yếu tố liên quan bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn nên tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘? ?Khảo sát thực trạng ghi chép hồ sơ