3.3.1. Yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi HSBA theo loại có BHYT và không có BHYT.
Bảng 3.11: Phân bố hồ sơ bệnh án ghi chép không đạt theo loại có BHYT và không Có BHYT.
Loại HSBA Ghi chép hồ sơ bệnh án Tổng n (%) Đạt n (%) Không đạt n
(%)
Có BHYT 222 (77,1) 66 (22,9) 288 (100) Không có BHYT 8 (66,7) 4 (33,3) 12 (100)
Nhận xét: Từ kết quả trên cho thấy loại bệnh án không có BHYT có tỷ lệ
ghi chép hồ sơ không đạt yêu cầu là 33,3 % và tỷ lệ này ở bệnh án có BHYT là 22,9%
27
3.3.2. Yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA theo ngày điều trị
Bảng 3.12: Phân bố hồ sơ bệnh án ghi chép không đạt theo số ngày điều trị.
Ngày điều trị Ghi chép hồ sơ bệnh án Tổng n (%) Đạt n (%) Không đạt n
(%)
≤ 6 ngày 131 (89,1) 16 (10,8) 147 (100)
> 6 ngày 102 (66,7) 51(33,3) 153 (100)
Nhận xét: Từ bảng trên cho thấy hồ sơ bệnh án có ngày điều trị > 6 ngày
có tỷ lệ ghi chép hồ sơ không đạt yêu cầu là 33,3 %, tỷ lệ này ở bệnh án có ngày điều trị ≤ 6 ngày là 10,8%
28
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Qua khảo sát 300 HSBA của bệnh nhân điều trị tại 3 khoa của bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, kết quả cho thấy đa số HSBA có BHYT chiếm tỷ lệ cao 96,0%. Bệnh án viện phí chiếm tỷ lệ thấp 4,0%.
Theo nghiên cứu của chúng tôi số ngày điều trị trung bình của một bệnh nhân tại bệnh viện là 6,01 ngày ( thấp nhất là 1 ngày và cao nhất là 17 ngày) với tần suất ≤ 6 ngày chiếm 49,0% và > 6 ngày chiếm 51%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả báo cáo 9 tháng năm 2021 của bệnh viện là 6 ngày.
4.2. Kết quả thực trạng việc ghi chép hồ sơ bệnh án.
Theo quy định, HSBA được coi là đạt phải đảm bảo các nội dung như: Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án, đọc được chữ và nội dung; các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vao hồ sơ ngay sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian; bệnh án đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính, chỉ định điều trị, chăm sóc sau khi kết thúc điều trị; những thông tin cần chỉnh sửa được gạch bỏ, ký tên người sửa và thời gian sửa. Qua nghiên cứu này chúng tôi đã thấy được các lỗi ghi chép HSBA ở các khoa chủ yếu tập chung vào các phần hành chính như: sai tên, tuổi bệnh nhân, không ghi chỉ số sinh tồn , thiếu chữ ký ở phiếu xét nghiệm, không nhận xét vào hồ sơ hoặc nhận xét nhưng không ký, chữ viết xấu, mất nét không đọc được, tẩy xóa hoặc viết chồng lên,… Cụ thể được thể hiện ở từng phần như sau:
Phần hành chính
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy các mục ở phần hành chính đều đạt tỷ lệ cao, chỉ có mục ngày, tháng, năm sinh có 4 bệnh án không đạt chiếm
29
1,4% do ghi sai ngày sinh hoặc tháng sinh. Mục nghề nghiệp, nơi làm việc có 5 bệnh án không đạt chiếm 1,7%. Và mục họ tên địa chỉ số điện thoại người nhà có 16 bệnh án ghi không đạt chiếm 5,4%. Mục này ghi không đạt nhiều nhất do có bệnh án chỉ ghi được tên người nhà nhưng không có số điện thoại, không có địa chỉ, có bệnh án ghi được số điện thoại thì không có tên người nhà, có bệnh án thì không ghi gì.
Phần quản lý người bệnh
Qua khảo sát, chúng tôi thấy các mục ở phần quản lý người bệnh đều đạt tỷ lệ cao, chỉ có mục tổng số ngày điều trị có 10 bệnh án không đạt yêu cầu chiếm 3,3%, các bệnh án này đa số không tính tổng số ngày điều trị hoặc có tính thì tính sai số ngày.
Phần Chẩn Đoán
Phần chẩn đoán các bệnh án đều được ghi chép đầy đủ, thực hiện đúng theo bảng mã ICD 10, tất cả đều đạt 100%.
Phần tình trạng ra viện
Thực trạng ghi chép bệnh án ở các tiểu mục tình trạng ra viện chưa được ghi đầy đủ, chưa đánh giá được kết quả ra viện của bệnh nhân là khỏi, đỡ giảm hay nặng hơn, có 13 bệnh án không đạt yêu cầu chiếm 4,3%, và các bệnh án này chủ yếu tập chung ở khoa nội và truyền nhiễm.
Phần bệnh án
Phần bệnh án là một trong các phần của phần bìa bệnh án, là phần rất quan trọng và cần thiết để các thầy thuốc chẩn đoán, tiên lượng bệnh khi mới nhập viện để có phương pháp điều trị thích hợp. qua khảo sát chúng tôi thấy trong phần này, mục lý do vào viện có 8 bệnh án không đạt chiếm 2,7% và mục tiền sử bệnh chưa được khai thác kỹ có 10 bệnh án không đạt chiếm 3,3%.
30
Phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng
Qua khảo sát, chúng tôi thấy phần này các mục được ghi chép chưa đầy đủ, phần khám toàn thân có 14 bệnh án không đạt chiếm 4,7% do không ghi hoặc ghi thiếu chỉ số sinh tồn. Mục khám các cơ quan chưa đầy đủ, viết tắt nhiều có 18 bệnh án không đạt chiếm 6,0%. Và mục tóm tắt bệnh án có 9 bệnh án không đạt chiếm 3,0%.
Phần điều trị và ghi chép bên trong bệnh án
Qua bảng 3.9 cho thấy phần điều trị của bác sĩ và chăm sóc của điều dưỡng đều rất tốt, chỉ có phần ký ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, nhận xét và ký ở các phiếu xét nghiệm, hội chẩn còn thiếu phần này có 16 bệnh án không đạt chiếm 5,4%. Có 35 bệnh án không đạt về chữ viết chiếm 11,7%, chữ xấu mất nét, viết tắt không đọc được nội dung.
Phần tổng kết bệnh án
Việc tổng kết hồ sơ bệnh án làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán ra viện chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người bệnh các phương pháp điều trị và theo dõi tại nhà. Qua nghiên cứu cho thấy các mục ở phần tổng kết bệnh án được ghi khá đầy đủ, chỉ có mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng ghi còn thiếu, tóm tắt có 11 bệnh án không đạt chiếm 3,7%. Mục phương pháp điều trị có 8 bệnh án không đạt chiếm 2,7%.
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án.
Nghiên cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA, qua đó có thể can thiệp nhằm nâng cao chất lượng ghi HSBA.
Yếu tố về loại HSBA: Qua bảng 3.11 kết quả nghiên cứu cho thấy yếu tố BHYT có ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA, loại HSBA không có BHYT thì việc ghi chép không đạt yêu cầu là 33,3% cao hơn so với HSBA có BHYT là 22,9%.
31
Yếu tố về số ngày điều trị: Kết quả cũng cho thấy yếu tố số ngày điều trị cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA, số ngày điều trị càng lâu có xu hướng ghi chép HSBA không đạt cao hơn. Loại HSBA có số ngày điều trị > 6 ngày thì tỷ lệ ghi không đạt cao hơn so với những HSBA có số ngày điều trị ≤ 6 ngày, điều này thể hiện ở bàng 3.12.
Nhìn chung nghiên cứu trên đã phần nào phản ánh được thực trạng chất lượng HSBA của bệnh viện, nghiên cứu cũng đã chỉ ra được hai yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA. Tuy nhiên vẫn còn nhiều yếu tố khác, đây cũng là lý do cần có thêm các nghiên cứu về chất lượng HSBA có tính tổng thể, để nâng cao chất lượng HSBA thông qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
32
KẾT LUẬN
1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Từ kết quả nghiên cứu 300 HSBA của bệnh viện, chúng tôi nhận thấy: - Loại HSBA có BHYT là 96,0%
- Số ngày điều trị trung bình của 1 bệnh nhân là 6,01 ngày
1.2. Kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án
- Đa số hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ rõ ràng các tiểu mục, chỉ có ít
tiểu mục là ghi chưa đạt. Cụ thể như sau:
+ Ghi chép phần hành chính có mục họ tên, địa chỉ, số điện thoại người nhà chiếm 5,4% HSBA ghi không đạt.
+ Ghi chép phần quản lý người bệnh có mục tổng số ngày điều trị ghi không đạt 3,3% HSBA.
+ Ghi chép phần tình trạng ra viện có 4,3% HSBA không đạt.
+ Ghi chép phần bệnh án, đa số các mục có tỷ lệ ghi chép không đạt < 5%.
+ Ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng, đa số các mục có tỷ lệ ghi chép không đạt < 10%.
+ Ghi chép phần điều trị và bên trong bệnh án, ở phần này đa số các mục đều đạt tỷ lệ cao, chỉ có thiếu chữ ký ở các phiếu xét nghiệm, sau khi thăm khám nhận xét bệnh nhân, mục này ghi không đạt chiếm tỷ lệ 5,4%. Chữ viết ở nhiều bệnh án còn xấu, mất nét, không đọc được nội dung chiếm 11,7% HSBA.
+ Ghi chép phần tổng kết bệnh án, đa số các mục có tỷ lệ ghi chép không đạt < 5%.
33
1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án.
- Loại HSBA không có BHYT thì việc ghi chép không đạt yêu cầu là 33,3% cao hơn so với HSBA có BHYT.
- Loại HSBA có số ngày điều trị > 6 ngày thì tỷ lệ ghi không đạt là 33,3% cao hơn so với những HSBA có số ngày điều trị ≤ 6 ngày.
34
KIẾN NGHỊ
1. Đối với ban giám đốc: cần quan tâm chỉ đạo sát sao, việc thực hiện các
quy chế chuyên môn, đặc biệt là quy chế hồ sơ bệnh án, tăng cường công tác kiểm tra, giám sát theo định kỳ và đột xuất.
2. Đối với các phòng chức năng:
- Triển khai thực hiện chỉ đạo của ban giám đốc phối hợp với các khoa lâm sàng, triển khai kế hoạch kiểm tra giám sát thực hiện quy chế HSBA tại các khoa.
- Thực hiện công tác bình bệnh án để chỉ ra các sai sót, rút kinh nghiệm trong việc thực hiện quy chế HSBA.
- Tổ chức đào tạo, tập huấn về quy chế làm HSBA.
3. Đối với các khoa lâm sàng:
- Tăng cường vai trò lãnh đạo khoa trong công tác kiểm tra làm hồ sơ bệnh án.
- Tích cực tham gia đầy đủ các buổi bình bệnh án.
4. Đối với nhân viên y tế: Cần có thái độ trong việc ghi chép cẩn thận, tỷ
mỷ và tuân thủ quy định của quy chế hồ sơ bệnh án và kiểm tra chặt chẽ hồ sơ trước khi trả về cho phòng kế hoạch nghiệp vụ.
35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, Báo cáo tổng kết công tác hoạt động năm 2020.
2. Bộ Y Tế (2001), Quyết định số 4069/2001/QĐ – BYT về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án.
3. Bộ Y tế (2016), Quyết định số 6858/QĐ – BYT ban hành bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.
4. Bộ Y Tế (2011), Điều 15 thông tư số 07/2011/TT – BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
5. Bộ Y Tế (2011), Điều 3 thông tư số 23/2011/TT – BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.