Bệnh án hậu phẫu ngày thứ 10 mổ nội soi cắt ruột thừa do viêm ruột thừa, hiện tại bênh nhân ổn

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I/HÀNH CHÍNH Họ tên: Đ T N T Tuổi: Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Học sinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 10 giời 58 phút 29/9/2022 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 10/10/2022 II/ BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng Quá trình bệnh lý: • Cách nhập viện ngày, bệnh nhi xuất đau bụng, đau âm ỉ, liên tục quanh rốn khơng có tư giảm đau; kèm theo sốt Bệnh nhi mệt mỏi, ăn uống kém, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường, chưa điều trị người nhà đưa vào Bệnh Viện Sản Nhi lúc 10 giời 58 phút 29/9/2022 *Ghi nhận lúc nhập viện -Bệnh nhân tỉnh táo , đau bụng liên tục, tăng dần vùng HCP - Huyết động : mạch 120 lần/ phút mmHg Huyết áp 100/60 Nhiệt độ 38 Nhịp thoẻ 27 lần/ phút - Khám thấy: bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, quanh rốn, hạ vị hố chậu trái - Phản ứng thành bụng (+), Blumberg (+) *Chẩn đoán vào viện: • Bệnh chính: Ruột thừa vỡ mủ - viêm phúc mạc tồn thể • Bệnh kèm: khơng • Biến chứng: chưa *Bệnh nhân chuyển mổ lúc 16 giời ngày 29 tháng 09 năm 2022 - Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm ruột thừa với viêm phúc mạc toàn - Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi điều trị áp xe ruột thừa ổ bụng - Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản *Tiến trình phẫu thuật:  Vào bụng trocart  Ruột thừa vỡ mủ nằm hạ vị hố chậu phải mạc nối ruột bao bọc tạo khối áp xe  Tiến hành cắt phần mạc nối lớn, gỡ dính lấy mủ ni cấy định danh phương pháp thơng thường, súc rửa ổ áp xe, gỡ dính cắt ruột thừa gửi GPB  Súc rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu douglas, đóng lỗ trocart -> Sau phẫu thuật : Áp xe ruột thừa  Diễn biến bệnh phòng 18h30 ngày 29/9/2022 Bệnh nhi sicu , chưa tỉnh hẳn, da môi hồng, tự thở, bụng mềm M 124l/p Spo2 100% 7h30 ngày 30/9/20223/10/2020 Bệnh nhi tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da môi hồng, không sốt, không khó thở, tim đều, rõ, khơng nơn, bụng khơng chướng, đau vết - Thở oxy mask 3l/p tiếp dịch PM XX g/p Paracol 10mg/ml 10mg/ml x 50 ml x chai Tiêm 3/5 lọ lần x lần c g/p Glucose 10% 10%/ 500ml x chai Tiêm truyền CTM XX giọt/phút Amkicme 500 500 mg/100ml x mổ, dẫn lưu dịch hồng lỗng tiểu qua sonde vàng Túi tiêm truyền CTM xx g/p ½ lọ/ lần x Ceftriaxone rg 1g/ 10ml x lọ Glucose 5% 5%/100ml x chai Gentamicin 80mg/ 2ml x ống Paracetamol TAB 500mg x viên uống ½ viên lần x lần/ngày Rút sonde tiểu 3/10/2022 Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt , khơng sốt, khơng khó thở, không nôn, bụng mềm, đỡ đau nhiều, dẫn lưu không thêm 4/10/2022 Chưa cầu 6/10/2022 Bụng đau lại hố chậu phải Thụt hậu môntrực tràng Phản ứng thành bụng (-) III/ TIỀN SỬ Bản thân: • Nội khoa: chưa ghi nhận • Ngoại khoa: chưa ghi nhận • • Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Dịch tễ: tiêm mũi vaccine Gia đình: sống khỏe IV/THĂM KHÁM 1.Tồn thân • • Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, Sinh hiệu: Mạch 100 lần/ phút ; Huyết áp 100/60; Nhiệt 37 độ C; Nhịp thở 22 • Da niêm mạc hồng hào, không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ • Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi sờ khơng chạm • Vết mổ khơ, cịn đau 2.Tiêu hố • Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nơn, đại tiểu tiện bình thường • Bụng mềm, cân đối, ấn khơng có điểm đau khu • Không phản ứng thành bụng, gan lách không sờ trú thấy • Vết mổ khơ, khơng thấm dịch 3.Tuần hồn • Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực • Nhịp tim đều, khơng nghe tiếng tim bệnh lý • Mạch quay, mu chân, chày sau bắt rõ 4.Hơ hấp • Khơng ho, khơng khó thở • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Phổi thông khí rõ, khơng nghe rales 5.Thần kinh- xương khớp • khơng có dấu thần kinh khu trú 6.Tiết niệu • Tiểu thường, nước tiểu vàng Không sưng đau hố thắt lưng Cầu bàng quang (-), bập bềnh thận (-) 7.Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường V/CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm công thức máu 29/09/2022 WBC 19,1 12,4 Neu 14,5 Lym% 11,5 22,5 PLT 560 791 Sinh hoá máu ( 29/9/2022) Các số giới hạn bình thường CRP < 10 ( 7/10/2022) x quang (29/92022) Hình ảnh x quang tim phổi bình thương Điện tim (29/9): Nhịp nhanh xoang 118 lần/phút Trục trung gian Siêu ấm bụng - 6/10/2022: sỏi túi mật, thâm nhiễm mỡ kèm dịch vùng hố chậu phải, dịch có hồi âm - 4/10/2022: Thâm nhiễm mỡ vùng hông hố chậu phải kèm dịch vùng hố chậu phải - 29/9/2022: Hình ảnh viêm phúc mạc vùng hố chậu phải nghi viêm ruột thừa vỡ mủ VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: *TĨM TẮT Bệnh nhi nữ tuổi, vào viện đau bụng, chẩn đốn trước mổ: viêm ruột thừa vỡ mủ định mổ cấp cứu phương pháp cắt ruột thừa nội soi Hôm ngày thứ 10 sau mổ - Bệnh nhi tỉnh , tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu ổn - tim đều, phổi - vết mổ khô - Không sốt - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú lỗ trocar - trung đại tiện => Kết luận: hậu phẫu ngày thứ 10 mổ nội soi cắt ruột thừa viêm ruột thừa, bênh nhân ổn * BIỆN LUẬN LÂM SÀNG - Bệnh nhân không sốt, vết mổ sạch, không rỉ dịch, máu mủ, nên không nghĩ đến nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân - Hiện bệnh nhân trung đại tiện , bụng khơng chướng, ấn khơng có điểm đau khu trú Nên không nghĩ đến khả tụ dịch máu mủ ổ bụng sau mổ XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI : - Kháng sinh tiếp tục theo liều bệnh phòng - Thuốc giảm đau kháng viêm tiếp tục - Dinh dưỡng đầy đủ mau lành vết thương - Giũ gìn vệ sinh thân thể vết mổ tránh nhiễm trùng sau mổ - Chăm sóc thay băng sau mổ