BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: N T T Giới tính: Nữ Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Ngày vào viện: 16h34 ngày 18/2/2023 Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 20/2/2023 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng hố chậu P Quá trình bệnh lý: Trước nhập viện ngày, buổi tối giờ, bệnh nhân đau bụng đột ngột vùng hố chậu P, không lan, âm ỉ kéo dài, tư giảm đau, kèm theo triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, không nôn Cách nhập viện ngày bệnh nhân sốt cao đau nhiều lên hố chậu P, cầu phân lỏng lần, không ăn uống Bệnh nhân khám BV B, chẩn đốn vỡ ruột thừa, xử trí khơng rõ Sau bệnh nhân chuyển tuyến đến Bệnh viện Đ khám điều trị ❖ Ghi nhận cấp cứu Sinh hiệu: ● Mạch : 103 lần/phút ● Nhiệt độ : 37oC ● Huyết áp : 160/90 mmHg ● Nhịp thở : 20 lần/phút - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi xác, da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường - Nhịp tim rõ - Lồng ngực cân đối, không ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng rales - Đại tiểu tiện thường - Bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, Mac burney(+), khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy - Khơng có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa phát bất thường ❖ Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: TD Viêm ruột thừa cấp - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Xử trí cấp cứu: Paracetamol Glucose 300ml Chuyển khoa Ngoại tiêu hóa lúc 18h11p ❖ Ghi nhận khoa Ngoại tiêu hóa - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt,trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Đau hố chậu (P), đau không lan - Bụng mềm, không chướng - Mac Burney (+) - T1 T2 rõ, chưa phát thấy tiếng tim bệnh lý - Nhịp thở đều, tần số 18 lần/phút, RRPN rõ, bên - Không rales - Siêu âm: Ruột thừa #5cm bị đè bẹp ❖ Chẩn đoán khoa Ngoại Lồng ngực : o Bệnh chính: Viêm hồi manh tràng o Bệnh kèm: Khơng o Biến chứng: Khơng ❖ Xử trí khoa - Paracetamol - NaCl 0,9% x chai - Glucolyte - Fullgram Injection 600mg x ống tiêm tĩnh mạch - Tenafotin 2000 (2g) x lọ tiêm tĩnh mạch Diễn biến bệnh phòng - Bệnh chuyển mổ vào 12h03 19/2/2023 Phương pháp phẫu thuật: Nội soi cắt ruột thừa Trình tự phẫu thuật: Vào ổ bụng trocar 10*5*5mm rốn, hố chậu bên Quan sát toàn ổ bụng thấy: Vùng hố chậu P có ruột thừa viêm mưng mủ Tiến hành cắt mạc treo ruột thừa, buộc gốc ruột thừa Vicryl 2.0 Cắt ruột thừa, lau bụng Lấy ruột thừa ổ bụng gửi làm giải phẫu bệnh lý Kiếm đủ gạc Đóng trocar rốn mũi chữ X Monosyn 2.0 Khâu da - Sau mổ bệnh nhân tỉnh, vết mổ dịch máu thấm băng ít, huyết động tạm ổn định III TIỀN SỬ Bản thân - Đau khớp gối bẩm sinh di truyền Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa Không dị ứng thuốc hay thức ăn Không rượu bia, thuốc lá; Không sử dụng chất kích thích Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: - Sinh hiệu: · Mạch: 80 lần/phút · Nhiệt độ: 37.8oC · Huyết áp: 120/70 mmHg · Nhịp thở: 20 lần/phút · CC : 160 cm · CN : 50 kg BMI trung bình Tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Hệ thống lơng tóc móng bình thường Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Cơ quan: a, Tiêu hóa - Ăn được, không nôn, không buồn nôn - Đau âm ĩ liên tục, không lan,không tư giảm đau, tăng đau vận động vùng hố chậu (P) - Bụng khơng chướng, di động theo nhịp thở - Bụng có vết mổ #1cm rốn, hố chậu phải hố chậu trái: không chảy dịch, không sưng nề, ấn đau vết mổ; dịch dẫn lưu 25ml/18h, màu đỏ nhạt - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng - Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Tĩnh mạch cổ không - Phản hồi gan TM cổ (-) - Mỏm tim đập khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung địn T, khơng có ổ đập bất thường - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý - Chi ấm,không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên rõ bên, nhịp mạch trùng nhịp quay c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, khơng đau ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn giãn rộng - Hai phổi thơng khí tốt - Rung đều, gõ - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales d Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, khơng tiểu rắt, không tiểu buốt - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức Không thấy cầu bàng quang Không đau tức sau xương mu Nước tiểu vàng Ấn điểm niệu quản trên, không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e, Thần kinh – xương khớp: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt Khơng nơn, khơng buồn nơn Khơng có dấu thần kinh khu trú Các khớp vận động giới hạn bình thường f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Kết Tham chiếu WBC 12,22 4,0 - 5,0 x 109/L NEU % 60,6 50 – 75 % LYM % 28,3 20 – 45 % RBC 4.52 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 135 120 – 160 g/L PLT 340 150 – 450 109/L Các giá trị khác giới hạn bình thường 2 Sinh hóa máu: - Urea: 4,9 mmol/L - Creatinine: 73 µmol/L Đơng máu: Thời gian Prothrombin (PT): Bình thường Thời gian Thromboplastin phần hoạt hóa (APTT): Bình thường Định lượng Fibrinogen: Bình thường Nhóm máu: O (Rh dương) ECG Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 107 lần/phút Xquang ngực thẳng: Chưa thấy hình ảnh bất thường Siêu âm: Hố chậu P: Chưa thấy phản ứng viêm, ruột thừa #5cm bị đè bẹp VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: -Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, vào viện đau bụng, tiền sử chưa mắc bệnh lý nội ngoại khoa Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng viêm ruột thừa cấp: - Đau âm ỉ vùng hố chậu (P), đau âm ĩ liên tục, không lan,không tư giảm đau, tăng đau vận động kèm buồn nôn - Sốt ngày 2-3 bệnh - Mac Burney (+) - Dấu hiệu Blumberg (+) - Siêu âm: Ruột thừa #5cm bị đè bẹp - WBC: 12,21 b, Dấu chứng hậu phẫu - Đau vết mổ - Bụng có vết mổ #1cm vị trí rốn bên hố chậu; Không chảy dịch, không sưng đỏ c, Các dấu chứng có giá trị khác: - Âm ruột 5l/p ❖ Chẩn đoán sơ - Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi Viêm ruột thừa ngày - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa 2.Biện luận ❖ Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, vào viện đau bụng tiền sử chưa mắc bệnh lý nội ngoại khoa Qua thăm khám bệnh nhân có dấu chứng viêm ruột thừa cấp với đau âm ĩ, liên tục, không tư giảm đau, tăng vận động từ vùng thượng vị lan xuống hố chậu (P) kèm buồn nôn, phản ứng thành bụng (+), Mac Burney (+), dấu hiệu Blumberg (+) siêu âm hình ảnh ruột thừa viêm Theo thang điểm Alvarado bệnh nhân có: - Cơ năng: đau hố chậu (P), chán ăn, buồn nôn - Thực thể: khám hộ chậu (P) đau, sốt 37,80C, phản ứng hố chậu (P) - Xét nghiệm: Bạch cầu >10000, NEU tăng Vậy bệnh nhân có 10/10 theo thang điểm Alvarado mức độ viêm ruột thừa cao nên em chẩn đoán viêm ruột thừa bệnh nhân Bệnh nhân định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Sau mổ ngày bệnh huyết động ổn, không sốt; vết mổ khô không chảy dịch, không sưng đỏ nên chẩn đoán hậu phẫu nội soi cắt ruột thừa ngày Chẩn đốn cuối - Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi cắt ruột thừa ngày thứ - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa VII ĐIỀU TRỊ: a Nguyên tắc điều trị: - Chăm sóc vết mổ, thay băng, rửa vết mổ - Ăn uống bổ sung dinh dưỡng, bù dịch - Kháng sinh giảm đau sau mổ b Điều trị cụ thể: - Truyền Glucose - Clindamycin 600mg - Paracetamol VIII TIÊN LƯỢNG a Gần: - Bệnh nhân chẩn đoán mổ sớm, chưa có dấu hiệu viêm phúc mạc đau dội, rét run, sốt cao, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc hay thành bụng co cứng a Xa: dè dặt - Sau mổ tắc ruột quai ruột non dính vào làm ruột gấp dây dính chẹn lấy quai ruột IX DỰ PHỊNG - Tránh táo bón ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước