BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên :LTCD Tuổi : 53 Giới tính : Nữ Địa : Ngày, vào viện : 00h12 ngày 17/10/2022 Ngày, làm bệnh án : 19h00 ngày 18/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau bụng hố chậu (P) Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, sau ăn tối vào lúc khoảng 7h bệnh nhân xuất đau âm ỉ hạ vị, sau lan xuống vùng hố chậu (P), đau liên tục, tăng vận động, khơng lan, khơng có tư giảm đau, buồn nơn khơng nơn, khơng sốt Do bệnh nhân người nhà đưa khám BV H chẩn đoán viêm ruột thừa, bệnh nhân chưa điều trị Sau bệnh nhân chủ động chuyển đến khám nhập viện BV Đ vào 00h12 ngày 17/10/2022 *Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ : 37oC + Huyết áp : 140/70 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/phút + Cân nặng : 53 kg + Chiều cao : 149 cm - Đau bụng hố chậu (P) - McBurney (+), Blumberg (+) - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường *Chẩn đốn cấp cứu: - Bệnh chính: Ruột thừa viêm - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa *Xử trí cấp cứu: - Glucose 5% 500ml - Paracetamol 1g *Bệnh nhân hội chẩn phẫu thuật lúc 10h15 ngày 17/10/2022 Trình tự phẫu thuật: - Vào ổ bụng trocar 10x5x5 mm rốn + hố chậu bên - Quan sát toàn ổ bụng thấy: vùng hố chậu (P) có ruột thừa viêm nung mủ - Tiến hành cắt mạc treo ruột thừa Buộc gốc ruột thừa Vicryl 2.0 - Cắt ruột thừa, lau bụng - Lấy ruột thừa khỏi ổ bụng gửi làm giải phẫu bệnh lý - Kiểm đủ gạc - Đóng trocar rốn mũi chữ X Monosyn 2.0 - Khâu da *Diễn tiến bệnh phòng khoa Ngoại Tiêu hoá: (17/10/2022 18/10/2022) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Huyết động ổn - Không ho, không sốt - Đau vết mổ, vết mổ khô, không chảy máu - Trung tiện được, chưa đại tiện - Tiểu tiện thường *Xử trí khoa: - Glucolyte-2 - Fullgram Injection 600mg - Natri Clorid 0,9% - Vicimadol 2g - Acupan 20mg - Vinfadin V20 20mg - Paracetamol Kabi 1g III TIỀN SỬ: Bản thân: - Tăng huyết áp: phát cách 10 năm BV H, uống thuốc đặn hàng ngày (không rõ loại) - Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ : 37oC + Huyết áp : 130/80 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/phút + Cân nặng : 53 kg + Chiều cao : 149 cm - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy Cơ quan: a) Tiêu hố: - Hiện chưa ăn lại, cịn truyền dịch - Khơng nơn, không buồn nôn - Trung tiện được, chưa đại tiện - Đau âm ỉ vết mổ, tăng vận động - Quan sát bụng có vết mổ KT #1cm rốn, hố chậu (P), hố chậu (T) khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, ấn vết mổ đau - Bụng mềm, không chướng - Phản ứng thành bụng (-) - Gan, lách không sờ thấy - Âm ruột lần/phút b) Tim mạch: - Không hồi hộp, không đau ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, trung đòn (T) - T1, T2 nghe rõ Chưa nghe âm bệnh lý c) Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales d) Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện thường, không rõ số lượng nước tiểu - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) e) Các quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường VI CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: (1h7 ngày 17/10/2022) WBC NEU% NEU RBC HGB PLT Giá trị 14.79 89.2 13.2 4.31 111 297 Đơn vị 109/L % 109/L 1012/L g/L 109/L Siêu âm ổ bụng: (17/10/2022) - Ruột thừa vị trí bình thường #9mm, thành phù nề, đè khơng xẹp, xung quanh có phản ứng viêm KL: Hình ảnh ruột thừa viêm siêu âm VII TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 53 tuổi, vào viện đau bụng hố chậu (P) Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp kết cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau: - Dấu chứng ruột thừa viêm: + Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị sau lan xuống vùng hố chậu (P), đau liên tục, tăng vận động, khơng lan, khơng có tư giảm đau, buồn nôn không nôn + McBurney (+) + Blumberg (+) + Siêm âm: Ruột thừa vị trí bình thường #9mm, thành phù nề, đè khơng xẹp, xung quanh có phản ứng viêm + WBC 14,79 + NEU% 89,2% - Dấu chứng hậu phẫu: + Đau âm ỉ vết mổ, tăng vận động + Quan sát bụng có vết mổ KT #1cm rốn, hố chậu (P), hố chậu (T) khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, ấn vết mổ đau - Dấu chứng có giá trị: + Tăng huyết áp: phát cách 10 năm BV H, uống thuốc đặn hàng ngày (không rõ loại) + Trung tiện + Âm ruột lần/phút *Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi cắt ruột thừa ngày - Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Biến chứng: Khơng Biện luận: *Về bệnh chính: - Chẩn đoán trước mổ: BN vào viện với triệu chứng đau âm ỉ hạ vị sau lan xuống vùng hố chậu (P), đau liên tục, tăng vận động, khơng lan, khơng có tư giảm đau, buồn nơn không nôn, không sốt, McBurney (+), Blumberg (+), xét nghiệm máu có WBC 14,79 NEU% 89,2% nên theo thang điểm Alvarado 1986, BN có điểm có khả cao viêm ruột thừa Kết hợp kết siêu âm ổ bụng ruột thừa vị trí bình thường #9mm, thành phù nề, đè khơng xẹp, xung quanh có phản ứng viêm nên chẩn đoán viêm ruột thừa cấp BN rõ - Chẩn đoán sau mổ: BN định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Thăm khám sau ngày phẫu thuật, BN huyết động ổn, không sốt, đau âm ỉ vết mổ, tăng vận động, vết mổ khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, ấn vết mổ đau, BN ăn uống được, tiểu tiện được, chưa đại tiện, trung tiện Nên em chẩn đoán Hậu phẫu nội soi cắt ruột thừa ngày *Về bệnh kèm: - BN có tiền sử tăng huyết áp 10 năm, sử dụng thuốc đặn, HA lúc thăm khám 130/70 mmHg, tình trạng ổn định, nên em chẩn đốn Tăng huyết áp bệnh nhân *Về biến chứng: - Nhiễm trùng vết mổ: BN khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, vết mổ khô, không chảy dịch, không sưng đỏ nên em chưa nghĩ đến biến chứng - Dính ruột sau mổ: BN không đau bụng, không nôn, khơng buồn nơn, ăn uống được, có âm ruột, trung tiện nên em không nghĩ đến biến chứng Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi cắt ruột thừa ngày - Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Biến chứng: Chưa VIII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Ăn uống, vận động sớm - Chăm sóc vết mổ: thay băng, rửa vết mổ - Nhịn ăn, bù dịch - Kháng sinh, giảm đau sau mổ - Ổn định huyết áp Điều trị cụ thể: - Bù dịch, điện giải: Glucolyte-2 - Kháng sinh: Clindamycin 600mg - Giảm đau: Paracetamol 1000mg - Tăng huyết áp: tiếp tục sử dụng thuốc dùng IX TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Tốt - Tổng trạng bệnh nhân ổn, vết mổ khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, chưa thấy dấu hiệu nhiễm trùng Tiên lượng xa: Tốt - Hiện bệnh nhân trung tiện được, có nhu động ruột, chưa thấy dấu hiệu dính ruột, tắc ruột sau mổ