Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HÓA BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HÓA I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên PHÙNG M Q 2 Tuổi 53 tuổi 3 Giới Nam 4 Nghề nghiệp Thợ xây 5 Địa chỉ 6 Dân tộc Kinh 7 Ngày vào viện 19h00 ngày 1. BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HÓA BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HÓA I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên PHÙNG M Q 2 Tuổi 53 tuổi 3 Giới Nam 4 Nghề nghiệp Thợ xây 5 Địa chỉ 6 Dân tộc Kinh 7 Ngày vào viện 19h00 ngày 1.
BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HĨA I HÀNH CHÍNH Họ tên : PHÙNG M Q Tuổi : 53 tuổi Giới : Nam Nghề nghiệp : Thợ xây Địa : Dân tộc : Kinh Ngày vào viện : 19h00 ngày 18/09/2019 Ngày làm bệnh án : 9h00 ngày 19/09/2019 II BỆNH SỬ Lý vào viện: đau vùng thượng vị Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện giờ, lúc làm việc bệnh nhân đau đột ngột dội vùng thượng vị Đau liên tục, tăng dần kèm vã mồ hôi, bệnh nhân không dám cử động đau, khơng sốt, khơng nơn Sau bệnh nhân người nhà đưa vào TTYT quận L Tại đây, bệnh nhân định siêu âm, Xquang bụng chuẩn đoán: TD thủng tạng rỗng nghi viêm loét dày tá tràng (xử trí: dùng thuốc khơng rõ loại, đặt sonde dày) sau chuyển đến Bệnh viện Đ vào lúc 19h ngày (18/09/2019) II BỆNH SỬ Ghi nhận khoa cấp cứu: 19h00, 18/09/2019 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Sinh hiệu: Mạch : 65 l/p Nhiệt: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Đau nhiều vùng thượng vị Bụng cứng, co cứng thành bụng (+) Bụng gõ vang, gan lách khơng sờ thấy Khơng có cầu bàng quang II BỆNH SỬ Cận lâm sàng ghi nhận Trung tâm y tế L Xquang bụng: Liềm hoành bên Siêu âm bụng: Bụng chướng Cận lâm sàng định Bệnh viện Đ Công thức máu: 19h30 ngày 18/9/2019 WBC NEU% NEU 19.3 83.6 – 10 50 – 75 109/L % ↑ ↑ 16.1 1.7 – 7.5 109/L ↑ RBC HGB HCT MCV MCH PLT 4.81 144 43.8 88 30.2 245 4.0 – 5.0 120 – 160 35 – 55 85 – 95 28 – 32 150 – 450 1012/L g/L % fL pg 109/L XN nhóm máu (18/9/2019): B, Rh+ Sinh hóa máu (ngày 18/09/2019) Glucose 7.78 mmol/L Na+ 135 mmol/L (135-145) K+ 3,57 mmol/L (3,5-5) Cl103,2 mmol/L (96-110) Lactate 2,96 mmol/L (0,5-2,2) XN đông máu (18/09/2019) Kết Giá trị tham chiếu Thời gian Prothrombin (PT) Giây 10.4 INR 1.01 % 82.6 >70 TG Thromboplastin phần hoạt hóa (APTT) Giây 26 25.6 – 38.4 Ratio 0.89 0.8 – 1.2 Định lượng Fibrinogen Đơn vị Sec % Sec Fibrinogen 3.1 2.0 – 4.0 g/L Giây 6.6 Sec Siêu âm bụng (ngày 18/09/2019) Gan: không lớn, bờ đều, nhu mô đồng Mật: túi mật không sỏi, không dãn – Đường mật không sỏi không dãn Lách: khơng lớn, đồng dạng Tụy: bình thường Thận: Thận P không sỏi, không ứ nước, chủ mơ bình thường Thận T khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Bàng quang: thành khơng dày, không cặn lắng, không sỏi Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-), bụng chướng, dấu hiệu rèm cửa hoành P Kết luận: bụng chướng/TD thủng tạng rỗng Xquang ngực thẳng (ngày 18/09/2019) Hình ảnh tim phổi bình thường Chẩn đốn vào viện Bệnh chính: Thủng tạng rỗng Bệnh kèm: Không Biến chứng: Viêm phúc mạc ... mềm, có nghe thấy âm ruột 6h ngày 19/09/2019, bệnh nhân chuyển lên khoa Ngoại tiêu hóa II BỆNH SỬ Ghi nhận khoa ngoại tiêu hóa: 7h56, 19/09/2019 Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Sinh hiệu ổn Bụng... viện Bệnh chính: Thủng tạng rỗng Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Viêm phúc mạc II BỆNH SỬ - BN định mổ cấp cứu lúc 19h44 ngày 18/09/2019 Chẩn đốn trước mổ Bệnh chính: Thủng tạng rỗng Bệnh. .. lưu vùng gan Đóng lỗ trocar II BỆNH SỬ Chẩn đoán sau mổ Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi khâu thủng hành tá tràng thứ Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa II BỆNH SỬ Diễn biến phòng hồi tỉnh