LÝ THUYẾT LỚP THỰC HÀNH NỘI SOI TIÊU HÓA DẠ DÀY TÁ TRÀNG

LÝ THUYẾT LỚP THỰC HÀNH NỘI SOI TIÊU HÓA DẠ DÀY TÁ TRÀNG I.GIẢI PHẨU VÀ SINH LÍ ỐNG TIÊU HÓA : II CHỈ ĐỊNH CHỐNG CHỈ ĐỊNH NỘI SOI TIÊU HÓA DẠ DÀY TÁ TRÀNG : 1. CHỈ ĐỊNH NỘI SOI TIÊU HÓA TRÊN Nội soi chẩn đoán: + Chẩn đoán các bệnh lí thuộc đường tiêu hóa trên: Bệnh lí ở thực quản: nuốt vướng, nuốt nghẹ nuốt đau…; Bệnh lí ở dạ dày: đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, nôn, buồn nôn, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu… + Theo dõi diễn tiến bệnh: loét dạ dày tá tràng, nhiễm H.P (Helicobacter Pylori) + Chẩn đoán và theo dõi biểu hiện của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: dãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày, bệnh dạ dày do tăng áp cửa. + Tầm soát nguyên nhân thiếu máu mạn, sụt cân, ung thư di căn (gan, phổi..) + Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân: ho kéo dài, khó thở không rõ nguyên nhân, đau ngực, … Nội soi can thiệp: o Xuất huyết tiêu hoá trên: Do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: chích xơ hoá, thắt tĩnh mạch dãn bằng vòng thun. Đối với dãn tĩnh mạch tâm phình vị, phòng ngừa vỡ dãn với chích xơ bằng Histoacryl. Do loét dạ dày tá tràng: thường sử dụng phương pháp chích cầm máu, kẹp cầm máu… o Lấy dị vật o Hẹp thực quản: nong, đặt stent… o Cắt polyp, sinh thiết. o Các thủ thuật qua hay tại bóng Vater: cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi, giun, dẫn lưu mật… o Mở dạ dày ra da qua nội soi. 2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH NỘI SOI TIÊU HÓA TRÊN Chống chỉ định tuyệt đối: o Bệnh nhân không đồng ý soi . o Thủng hay chỉ nghi thủng đường tiêu hoá vì nội soi không phải là phương pháp có độ nhạy cao để tìm lỗ thủng, quan trọng hơn, thao tác bơm hơi làm nhiễm trùng phúc mạc nặng hơn, có thể biến thủng bít thành hở. Chống chỉ định tương đối: o Già yếu, suy nhược. o Tâm thần, không hợp tác o Suy tim, thiếu máu cơ tim cấp. o Suy hô hấp. o Tổn thương mới do chất ăn mòn đường tiêu hoá o Mới phẫu thuật khâu nối ống tiêu hoá trong vòng 710 ngày. o Túi thừa Zenker lớn o XHTH lượng nhiều o Dạ dày đầy thức ăn. 3. VIÊM DẠ DÀY : Viêm dạ dày được định nghĩa là phản ứng viêm của niêm mạc dạ dày với nhiều tác nhân khác nhau. Hệ thống Sydney cho phân loại viêm dạ dày trên nội soi và giải phẫu bệnh được công nhận và áp dụng ở nhiều nơi, tạo sự thống nhất trong chẩn đoán. ∗ Mô tả niêm mạc viêm trên nội soi: + Phù nề: niêm mạc dày, đục, các cấu trúc tuyến thấy rõ hơn. + Sung huyết: toàn bộ niêm mạc đỏ hơn bình thường hoặc có một số chấm đỏ, vệt đỏ khu trú hay lan toả. + Bở: xuất hiện các chấm xuất huyết dễ dàng khi va chạm nhẹ đầu ống soi. + Tiết dịch: nhiều chất dịch nhày bám dính bề mặt từng vết hay từng đám. + Trợt phẳng: tổn thương mất chất giới hạn ở niêm mạc, không sâu hơn 1mm, kích thước 110mm, thường ở hang vị. + Trợt nhô cao: nếp niêm mạc nhô cao, trên đỉnh có trợt nông, tổn thương có thể rải rác hay tạo thành dạng chuỗi, hay gặp ở hang vị. + Tăng sinh nếp niêm mạc: các nếp niêm mạc thô dày, không mất khi bơm hơi, có thể khu trú hay lan toả. + Teo nếp niêm mạc: các nếp niêm mạc mỏng và thưa, teo nặng khi không còn nếp niêm mạc. + Teo niêm mạc: niêm mạc mỏng, thấy rõ mạng mao mạch ngay cả khi chưa bơm hơi. + Xuất huyết trong thành: chấm hay mảng đỏ dưới niêm. + Nốt: niêm mạc thô, không phẳng đều và có nhiều nốt nhỏ. + Chuyển sản ruột: tổn thương phẳng hay nhô cao, không đều, có dạng nhung mao, màu hơi trắng. ∗ Chẩn đoán vị trí viêm dạ dày trên nội soi: các vị trí thường gặp là hang vị, thân vị hay toàn bộ dạ dày. Trong các trường hợp đặc biệt, tổn thương có thể ở tâm vị, miệng nối… ∗ Phân loại viêm dạ dày trên nội soi: có thể có hơn một loại tổn thương viêm trên cùng một bệnh nhân, tuy nhiên việc mô tả và đánh giá cần căn cứ vào loại tổn thương nổi bật nhất. Các loại viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney: + Viêm dạ dày sung huyết xuất tiết + Viêm trợt phẳng + Viêm trợt nhô cao + Viêm teo niêm mạc dạ dày: đơn thuần hay có kèm tăng sản, chuyển sản ruột. Hiện tượng tăng sản diễn ra ở các vùng niêm mạc chưa bị teo, nếu quá mức sẽ tạo các tổn thương giống polyp. Giữa vùng niêm mạc teo và vùng niêm mạc bình thường có một ranh giớiđược gọi là bờ teo niêm mạc. Khi bệnh tiến triển, bờ teo niêm mạc tiến dần lên phía trên thân và phình vị. Viêm teo niêm mạc là tình trạng tiền ung thư. Mức độ teo niêm mạc càng nặng càng tăng nguy cơ ung thư dạ dày. + Viêm phì đại niêm mạc dạ dày: có thể khu trú hay lan toả (bệnh Menetrier). + Viêm niêm mạc xuất huyết: xuất huyết trong thành hay xuất huyết vào lòng dạ dày. + Viêm niêm mạc do trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề, sung huyết, có đọng dịch mật trong dạ dày. ∗ Đánh giá mức độ viêm: đánh giá hoàn toàn chủ quan, dựa trên tổn thương nổi bật nhất, thường chia làm 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng 4. LOÉT DẠ DÀY: + Định Nghĩa : Loét là tổn thương mất chất của niêm mạc, thường ở mức độ sâu hơn vết trợt, đến lớp cơ niêm hay sâu hơn nữa. Nguyên nhân loét thường do xoắn khuẩn H.pylori hay thuốc kháng viêm. ∗ Các đặc điểm của ổ loét cần đánh giá: + Vị trí: cần xác định theo trục và tiết diện (ví dụ: bờ cong nhỏ vùng hang vị). Ở bệnh nhân lớn tuổi, tổn thương loét thường ở vùng thân vị, trong khi người trẻ thường loét ở vùng hang vị. + Số lượng: nhiều ổ loét thường gặp ở bệnh nhân dùng kháng viêm nonsteroid hay có tình trạng tăng tiết. + Kích thước: hầu hết các ổ loét có kích thước nhỏ hơn 1cm. Đôi khi ổ loét có thể lớn, ổ loét gọi là khổng lồ khi lớn hơn 3cm. Đánh giá kích thước ổ loét khá chính xác dựa theo độ mở của kềm sinh thiết. + Bờ ổ loét: thay đổi theo giai đoạn ổ loét. Ở giai đoạn hoạt động, bờ thường nhô cao, phù nề và sung huyết. Ở giai đoạn lành và tạo sẹo, bờ thường phẳng. Bờ ổ loét là một trong những đặc điểm quan trọng để đánh giá tổn thương lành hay ác. + Đáy ổ loét: thường có màu trắng hay xám do giả mạc hay mô hoại tử. Đáy ổ loét cần được quan sát kỹ để đánh giá nguy cơ xuất huyết theo phân loại Forrest:   Đáy ổ loét Ý nghĩa Ia Máu phun thành tia Xuất huyết tiến triển, nguồn gốc từ động mạch Ib Máu chảy thành dòng Xuất huyết tiến triển, nguồn gốc từ tĩnh mạch IIa Mạch máu lộ Xuất huyết mới, nguy cơ tái phát cao (50%) IIb Cục máu đông Xuất huyết mới, nguy cơ tái phát cao (33%) IIc Cặn máu đen Xuất huyết mới, nguy cơ tái phát thấp(7%) III Đáy sạch Không nguy cơ xuất huyết Phân biệt ổ loét lành hay ác tính: thường khó phân biệt loét lành tính với các trường hợp ung thư dạ dày sớm, cần sinh thiết để chẩn đoán xác định. Trên nội soi có các yếu tố gợi ý phân biệt: Ác tính Lành tính Đáy Không đều Đều và phẳng Bờ Không đều, có nốt, dạng mọt gặm, có màu bất thường Phẳng và đồng dạng Nếp niêm mạc Phân cách bằng mô bất thường Hòa lẫn với bờ 5. VIÊM TÁ TRÀNG Viêm tá tràng thường thứ phát sau nhiễm Helicobacter pylori, bệnh Crohn, viêm mạch máu, viêm tuỵ hay các trường hợp viêm nhiễm khác. Tổn thương qua nội soi có thể thấy niêm mạc phù nề, sung huyết, trợt hay chấm xuất huyết. 6. LOÉT TÁ TRÀNG Hơn 90% loét tá tràng là do H.pylori, các nguyên nhân còn lại có thể là thuốc kháng viêm, stress, thuốc lá… Các đặc điểm cần đánh giá với một ổ loét tá tràng không khác gì so với loét dạ dày, kể cả đánh giá nguy cơ xuất huyết Hình ảnh nội soi dạ dày Hình ảnh nội soi dạ dày bình thường được chẩn đoán khi: Khi tiến hành nội soi, chẩn đoán hình ảnh nội soi dạ dày bình thường khi niêm mạc mềm mại, nhẵn bóng, hồng đều; niêm mạc thân vị phía bờ cong lớn chạy dọc, bề ngang