Đang tải... (xem toàn văn)
Microsoft Word Chuyên đề nội soi docx BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ ỨNG DỤNG CỦA NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ ỐNG TIÊU HOÁ TRÊN Chuyên nghành NỘI KHOA Học viên NGUYỄN THIÊN NHƯ Ý Lớp CHUYÊN KHOA II NỘI TIÊU HOÁ Niên khoá 2011 2013 TP HỒ CHÍ MINH 2012 1 MỤC LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 2 2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG MÁY NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN 2 3 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN 3 4 ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ ỨNG DỤNG CỦA NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ ỐNG TIÊU HOÁ TRÊN Chuyên nghành: NỘI KHOA Học viên : NGUYỄN THIÊN NHƯ Ý Lớp : CHUYÊN KHOA II-NỘI TIÊU HỐ Niên khố : 2011-2013 TP HỒ CHÍ MINH 2012 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………….2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG MÁY NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN…………………………………………………………………………… CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ ỐNG TIÊU HOÁ TRÊN…………………………………………………………… 4.1 BỆNH LÝ THỰC QUẢN………………………………………………………………………………….5 4.1.1 TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY-‐THỰC QUẢN………………………………………………………………… 4.1.2 VIÊM THỰC QUẢN KHÔNG DO TRÀO NGƯỢC…………………………………………………….7 4.1.3 U THỰC QUẢN……………………………………………………………………………………………………9 4.1.4 RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG THỰC QUẢN……………………………………………………………………11 4.1.5 CÁC BỆNH LÝ KHÁC Ở THỰC QUẢN…………………………………………………………………….12 4.2 BỆNH LÝ DẠ DÀY…………………………………………………………………………………………16 4.2.1 U DẠ DÀY………………………………………………………………………………………………………… 16 4.2.2 VIÊM LOÉT DẠ DÀY…………………………………………………………………………………………….19 4.2.3 CÁC BỆNH LÝ KHÁC Ở DẠ DÀY…………………………………………………………………………….25 4.3 BỆNH LÝ TÁ TRÀNG…………………………………………………………………………………….27 4.3 1 U TÁ TRÀNG……………………………………………………………………………………………………….27 4.3.2 VIÊM LOÉT TÁ TRÀNG……………………………………………………………………………………… 29 4.3.3 CÁC BỆNH LÝ KHÁC Ở TÁ TRÀNG……………………………………………………………………… 29 KẾT LUẬN…………………………………………………………………………… 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi tiêu hoá phương pháp đánh giá bề mặt niêm mạc thực quản, dày, tá tràng có độ xác cao Nội soi coi phương tiện chẩn đoán chủ yếu triệu chứng gợi ý bệnh lý đường tiêu hố Khơng chẩn đốn, có nhiều kỹ thuật điều trị qua nội soi hữu ích xơ hố tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dày, nong thực quản hẹp, cầm máu, cắt hớt niêm mạc, lấy sỏi mật, lấy dị vật…Nhiều kỹ thuật điều trị nội soi giúp bệnh nhân tránh khỏi phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện chi phí Hiện nước ta, hệ thống máy soi tiêu hoá trang bị rộng rãi nhiều tỉnh thành, chí tuyến quận, huyện Tuy nhiên kỹ thuật nội soi điều trị máy móc, trang thiết bị chuyên dùng cịn hạn chế, có bệnh viện lớn Với nhiều bệnh lý thuộc hệ thống ống tiêu hoá từ miệng thực quản đến tá tràng, chuyên đề xin đề cập đến bệnh lý mà nội soi có vai trị quan trọng hỗ trợ cho chẩn đoán SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG MÁY NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN -‐ Cha đẻ hệ thống máy soi đại Rudolf Schindler (1888 – 1968) Ông phát triển ống soi mềm với nhà thiết kế Georg Wolf [6] - Bước tiến quan trọng cho ống soi mềm việc sử dụng sợi thuỷ tinh nhờ Basil Hirschowitz , bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá -‐ Máy nội soi truyền hình ( videoscope), thay bó dẫn sáng gồm nhiều sợi quang học máy quay nhỏ xíu đầu ống soi, cho phép hình ảnh có chất lượng ổn định không bị suy giảm -‐ Máy nội soi tiêu hố qua đường mũi có đường kính bé hơn, giảm khó chịu nơn ói tiến hành thủ thuật, cho phép chẩn đoán thực số phương pháp điều trị máy soi qua ngả miệng CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN 3.1 CHỈ ĐỊNH Chỉ định chẩn đoán - Chẩn đoán bệnh lý thuộc đường tiêu hoá - Theo dõi diễn tiến bệnh: loét dày-tá tràng, nhiễm Helicobacter pylori… - Chẩn đoán theo dõi biểu hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: dãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dày, bệnh dày tăng áp cửa - Tầm soát nguyên nhân thiếu máu mạn, sụt cân, ung thư di (gan, phổi ) - Chẩn đốn phân biệt ngun nhân ho kéo dài, khó thở không rõ nguyên nhân Chỉ định điều trị - Xuất huyết tiêu hoá trên: + Do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: chích xơ hố, thắt tĩnh mạch dãn vòng thun Đối với dãn tĩnh mạch tâm phình vị, phịng ngừa vỡ dãn với chích xơ Histoacryl + Do loét dày tá tràng: thường sử dụng phương pháp chích cầm máu, kẹp cầm máu… - Lấy dị vật - Hẹp thực quản: nong, đặt stent… - Cắt polyp, sinh thiết - Các thủ thuật qua hay bóng Vater: cắt vịng Oddi, lấy sỏi, giun, dẫn lưu mật… - Mở dày da qua nội soi 3.2 CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định tuyệt đối: - Bệnh nhân không đồng ý soi - Thủng hay nghi thủng đường tiêu hố nội soi khơng phải phương pháp có độ nhạy cao để tìm lỗ thủng, quan trọng hơn, thao tác bơm làm nhiễm trùng phúc mạc nặng hơn, biến thủng bít thành hở Chống định tương đối - Suy tim, thiếu máu tim cấp - Suy hô hấp - Tổn thương chất ăn mịn đường tiêu hố - Mới phẫu thuật khâu nối ống tiêu hố vịng 7-10 ngày - Túi thừa Zenker lớn ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ TIÊU HOÁ TRÊN 4.1 BỆNH LÝ THỰC QUẢN 4.1.1 TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD: GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE) GERD bệnh lý thường gặp GERD xảy suy yếu hàng rào bảo vệ chống trào ngược, vịng thực quản đóng vai trị chủ chốt Có nhiều bệnh nhân khơng biểu tổn thương niêm mạc thực quản nội soi (nonerosive GERD), có biểu GERD biến chứng như: viêm thực quản, chít hẹp thực quản, thực quản Barrett hay adenocarcinoma 4.1.1.1 Viêm thực quản trào ngược: Trên nội soi, hình ảnh viêm thực quản trào ngược gồm biểu sung huyết, niêm mạc bở, xuất tiết, hay loét Để chia độ nặng viêm thực quản trào ngược thường dùng bảng phân loại Los Angeles, gồm độ: _ Grade A: tổn thương hay nhiều vết có độ dài 5mm, khơng có liên kết vết _ Grade C: tổn thương gồm hay nhiều vết chợt, có liên kết vết tổn thương chiếm 75% chu vi thực quản Grade A Grade B Grade C Grade D 4.1.1.2 Chít hẹp thực quản: Chít hẹp xảy với tần suất khoảng 7-23% bệnh nhân viêm thực quản trào ngược không điều trị Cơ chế gây chít hẹp phức tạp, bắt đầu q trình viêm hồi phục gồm phù, thấm nhập tế bào sung huyết, lắng đọng mô liên kết collagen, kết thúc xơ hố khơng hồi phục Phần lớn vị trí chít hẹp đoạn xa thực quản Nội soi định để chẩn đoán loại trừ tổn thương tổn thương ác tính giúp điều trị cách nong Có thể thấy vòng niêm mạc thực quản (vòng Schatzki) kèm trường hợp có viêm thực quản trào ngược Chít hẹp thực quản biến chứng bệnh xơ cứng bì 4.1.1.3 Thực quản Barrett: Thực quản Barrett tình trạng dị sản niêm mạc đoạn cuối thực quản tiến triển GERD kéo dài, lớp biểu mô y bình thường thực quản thay lớp biểu mô tuyến dày ruột Thực quản Barrett xem tổn thương tiền ung thư có nguy cao ung thư tế bào tuyến Nguy mắc ung thư tế bào tuyến thực quản bệnh nhân bị thực quản Barrett cao 30 đến 60 lần so với dân số chung Những bệnh nhân bị thực quản Barrett có mức độ loạn sản nặng, 10-30% chuyển thành ung thư tế bào tuyến vòng năm Trên nội soi, thực quản Barrett hình ảnh niêm mạc màu đỏ lan lên đường Z, chiếm toàn chu vi thực quản gần đường Z, hình lưỡi đảo nhỏ phân biệt với niêm mạc thực quản bình thường màu trắng Cần sinh thiết để chẩn đoán xác định 4.1.2 VIÊM THỰC QUẢN KHÔNG DO TRÀO NGƯỢC 4.1.2.1 Viêm thực quản nhiễm trùng Hầu hết nhiễm trùng thực quản nhiễm trùng hội, bệnh nhân phần lớn bị suy giảm miễn dịch mức độ khác Nấm Candida (thường C albicans) nguyên nhân viêm thực quản nhiễm trùng thường gặp Hình ảnh nội soi cho thấy nhiều giả mạc màu trắng hay vàng bám vào niêm mạc, rửa khó trơi, bên niêm mạc sung huyết, bở Viêm thực quản Herpes simplex virus (HSV) thường gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch, gặp người có khả miễn dịch bình thường Trên nội soi, giai đoạn sớm viêm thực quản HSV gồm bóng nước nhỏ, sau vỡ thành ổ loét riêng biệt Viêm thực quản Cytomegalovirus (CMV) nhìn chung gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch Hình ảnh nội soi viêm thực quản CMV tương tự HSV, thường tiến triển thành loét nông rộng hay sâu nên cần phải sinh thiết để chẩn đoán xác định Viêm thực quản HIV thường có hình ảnh lt to, sâu khơng tìm thấy ngun nhân nhiễm trùng khác, khó phân biệt với tổn thương loét nhiễm CMV Nhiễm lao thực quản thường lan từ trung thất Hình ảnh viêm thực quản lao gồm chít hẹp, đường dị hay lỗ dị 4.1.2.2 Viêm thực quản thuốc, hoá chất, tia xạ Viêm thực quản thuốc thường gặp Doxycycline nhóm biphosphonates, kali chlorua, quinidine, NSAIDs vitamin C Tổn thương nội soi: sung huyết, xuất tiết, hay loét Có thể thấy hẹp thực quản, thuốc mắc lại chỗ hẹp loét chỗ hẹp Tổn thương thực quản hoá chất gồm giai đoạn: - Hoại tử cấp tính: 1-4 ngày - Loét bán cấp tạo mô hạt: 3-5 ngày - Hẹp thực quản: 1-3 tháng Nếu uống hoá chất nghi ngờ giai đoạn cấp hay bán cấp, cần thận trọng định nội soi (với điều kiện không thủng thực quản hay viêm trung thất) Tổn thương thực quản tia xạ thường phát triển sau bắt đầu xạ trị khoảng tuần Trên nội soi thấy niêm mạc sung huyết đỏ rực, xuất tiết, chợt, loét, sau vài năm thấy dãn mạch vùng bị chiếu tia Hẹp thực quản tia xạ điển hình xảy sau ngưng xạ trị vài tháng 4.1.2.3 Các dạng viêm thực quản khác Viêm thực quản thâm nhiễm tế bào toan thường có triệu chứng nuốt khó với thức ăn đặc bệnh nhân trẻ, có tiền sử dị ứng Trên nội soi thấy hẹp lịng thực quản, niêm mạc bở, xuất tiết biểu vòng nhẫn Sinh thiết cho thấy thấm nhập bạch cầu toan lớp niêm mạc niêm Bệnh Crohn thấy tổn thương thực quản Trên nội soi, biểu thực quản giống nơi khác đường tiêu hoá, gồm loét dạng aphth, loét sâu hơn, dày nếp niêm mạc, dò hẹp Sinh thiết để chẩn đoán xác định Bong biểu bì bọng nước bệnh lý di truyền gặp, ảnh hưởng tạng thể, có thực quản Bệnh thường dẫn đến hẹp hay màng ngăn thực quản đoạn cổ, chẩn đốn chụp thực quản có cản quang, khơng nên nội soi 4.1.3 U THỰC QUẢN Ung thư tế bào biểu mô ung thư tế bào vảy chiếm phần tỷ lệ lớn bệnh lý ác tính thực quản, chủ yếu ung thư tế bào vảy 4.1.3.1 Ung thư thực quản dạng tế bào tuyến Ung thư tế bào tuyến liên quan mạnh với bệnh lý trào ngược, hầu hết ung thư tế bào tuyến phát sinh vùng thực quản Barrett Biểu gồm kiểu kết hợp khác thâm nhập, dạng polyp loét Tiến triển làm hẹp lòng thực thực quản Tổn thương thường 1/3 thực quản đoạn xa, đoạn 1/3 hơn; thường gặp lan xuống hoành đến tâm vị 4.1.3.2 Ung thư thực quản dạng tế bào vảy Thường tổn thương thực quản 1/3 hay 1/3 Biểu tổn thương gồm thâm nhập, dạng polyp, loét lan rộng bề mặt (dạng nốt mảng) Theo hướng dẫn Hội nghiên cứu bệnh lý thực quản Nhật Bản, ung thư sớm thực quản xác định tế bào ung thư xâm lấn giới hạn đến lớp niêm khơng có di hạch bạch huyết Hình ảnh nội soi ung thư sớm thực quản theo Hội nội soi Nhật gồm: - Dạng lồi: tổn thương dạng polyp, chạm vào dễ chảy máu, có loét bề mặt - Dạng bề mặt: có kiểu tổn thương + Tổn thương lõm 17 ∗ Ung thư dày sớm: tổ chức ung thư khu trú lớp niêm mạc hay niêm Theo hội nội soi Nhật Bản, ung thư sớm chia làm loại: + Type I: tổn thương lồi (bề dày lần niêm mạc bình thường), có dạng polyp + Type IIa: tổn thương nhô (bề dày nhỏ hay lần niêm mạc bình thường) + Type IIb: tổn thương phẳng, khó phát hiện, dựa vào thay đổi màu sắc niêm mạc + Type IIc: tổn thương lõm + Type III: tổn thương loét Hình ảnh nội soi có phối hợp loại khác nhau, thường gặp type III + IIc Type I Type IIb Type IIa Type IIc 18 Type II a + c Type IIc + III ∗ Ung thư dày tiến triển: tổn thương vượt lớp niêm Phân loại theo Borrmann: + Type I: dạng polyp, giới hạn rõ, thường đáy rộng + Type II: loét giới hạn rõ, bờ nhô cao + Type III: loét giới hạn không rõ, thâm nhiễm vào mô xung quanh + Type IV: dạng thâm nhiễm lan toả + Type V: không thuộc dạng 4.2.1.3 Lymphoma Lymphom dày biểu lymphom tồn thân, lymphom ngun phát từ mơ lympho có sẵn Tổn thương lymphom dày có dạng dày nếp niêm mạc, dạng loét, hay khối dạng polyp Viêm dày H pylori cho hình ảnh dạng nốt u MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) 4.2.1.4 U thuộc lớp trung mơ U mơ đệm đường tiêu hố (GIST) chiếm phần lớn u đặc thuộc lớp trung mơ, số cịn lại gồm u trơn, u mỡ, u máu u thần kinh U thuộc lớp trung mơ khối niêm mạc, điển hình có bề mặt trơn láng, chân rộng, khó phân biệt với tổn thương bên đè vào thành 19 dày Lớp niêm mạc tổn thương bình thường trừ có loét, thường gặp khối u ác tính CT Scan siêu âm qua nội soi cho phép chẩn đoán độ rộng tổn thương, xác định tổn thương bắt nguồn từ lớp mô 4.2.1.5 U niêm khác Ngoài u thuộc lớp trung mơ, cịn có loại u khác phát sinh từ niêm mạc u di theo đường máu, Kaposi’s sarcoma, u tê bào nội tiết ∗ U di đến dày: gặp, vị trí ung thư nguyên phát thường có di theo đường máu melanoma, vú phổi Tổn thương di dày có hình ảnh khối u niêm khơng đặc hiệu, có loét trung tâm ∗ Kaposi’s sarcoma: tổn thương dày HIV, gồm tổn thương niêm riêng rẽ hay nếp niêm mạc dày bất thường thấm nhập niêm, có màu hồng hay đỏ ∗ U tế bào nội tiết (carcinoid): u xuất phát từ tế bào nội tiết ống tiêu hố U mang đặc tính ung thư phát triển chậm Tổn thương thường nhỏ, tròn hay dạng mảng niêm mạc, khơng dính mơ xung quanh, lớp niêm mạc bên loét, hay gặp thân vị 4.2.2 VIÊM LOÉT DẠ DÀY 4.2.2.1 Viêm dày Viêm dày định nghĩa phản ứng viêm niêm mạc dày với nhiều tác nhân khác Có nhiều khác biệt mơ tả, định danh phân loại viêm dày Hệ thống Sydney cho phân loại viêm dày nội soi giải phẫu bệnh công nhận áp dụng nhiều nơi, tạo thống chẩn đoán 20 ∗ Mô tả niêm mạc viêm nội soi: + Phù nề (edema): niêm mạc dày, đục, cấu trúc tuyến thấy rõ + Sung huyết (erythema): tồn niêm mạc đỏ bình thường có số chấm đỏ, vệt đỏ khu trú hay lan toả + Bở (friability): xuất chấm xuất huyết dễ dàng va chạm nhẹ đầu ống soi + Tiết dịch (exudate): nhiều chất dịch nhày bám dính bề mặt vết hay đám + Trợt phẳng (flat erosion): tổn thương chất giới hạn niêm mạc, khơng sâu 1mm, kích thước 1-10mm, thường hang vị + Trợt nhô cao (raised erosion): nếp niêm mạc nhơ cao, đỉnh có trợt nơng, tổn thương rải rác hay tạo thành dạng chuỗi, hay gặp hang vị + Tăng sinh nếp niêm mạc (rugal hyperplasia): nếp niêm mạc thô dày, không bơm hơi, khu trú hay lan toả + Teo nếp niêm mạc (rugal atrophy): nếp niêm mạc mỏng thưa, teo nặng khơng cịn nếp niêm mạc + Teo niêm mạc (mucosal atrophy):niêm mạc mỏng, thấy rõ mạng mao mạch chưa bơm + Xuất huyết thành (intramural bleeding): chấm hay mảng đỏ niêm + Nốt (nodularity): niêm mạc thô, không phẳng có nhiều nốt nhỏ + Chuyển sản ruột (intestinal metaplasia): tổn thương phẳng hay nhô cao, không đều, có dạng nhung mao, màu trắng 21 ∗ Chẩn đốn vị trí viêm dày nội soi: vị trí thường gặp hang vị, thân vị hay toàn dày Trong trường hợp đặc biệt, tổn thương tâm vị, miệng nối… ∗ Phân loại viêm dày nội soi: có loại tổn thương viêm bệnh nhân, nhiên việc mô tả đánh giá cần vào loại tổn thương bật Các loại viêm dày nội soi theo hệ thống Sydney: + Viêm dày sung huyết/ xuất tiết + Viêm trợt phẳng + Viêm trợt nhô cao + Viêm teo niêm mạc dày: đơn hay có kèm tăng sản, chuyển sản ruột Hiện tượng tăng sản diễn vùng niêm mạc chưa bị teo, mức tạo tổn thương giống polyp Giữa vùng niêm mạc teo vùng niêm mạc bình thường có ranh giới gọi bờ teo niêm mạc Khi bệnh tiến triển, bờ teo niêm mạc tiến dần lên phía thân phình vị Viêm teo niêm mạc tình trạng tiền ung thư Mức độ teo niêm mạc nặng tăng nguy ung thư dày + Viêm phì đại niêm mạc dày: khu trú hay lan toả (bệnh Menetrier) + Viêm niêm mạc xuất huyết: xuất huyết thành hay xuất huyết vào lòng dày + Viêm niêm mạc trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề, sung huyết, có đọng dịch mật dày 22 ∗ Đánh giá mức độ viêm: đánh giá hoàn toàn chủ quan, dựa tổn thương bật nhất, thường chia làm mức độ: nhẹ, vừa nặng Phù nề: tình trạng phù nề nếp niêm Trợt: số lượng vết trợt mạc - Nhẹ: hay vài vết trợt - Nhẹ: niêm mạc phù nề - Vừa: nhiều vết trợt -Vừa: niêm mạc phù nề đáng kể - Nặng: toàn thể niêm mạc bị tổn - Nặng: niêm mạc phù nề đáng kể, thương bở tiết nhiều dịch nhày Teo niêm mạc: tình trạng hệ mạch Phì đại niêm mạc: kích thước nếp máu niêm mạc - Nhẹ: quan sát dày - Nhẹ: khoảng 5mm căng - Vừa: 5-10mm - Vừa: quan sát dày - Nặng: >10mm không căng - Nặng: quan sát dày không căng, niêm mạc thô ∗ Tìm xoắn khuẩn Helicobacter pylori nội soi xét nghiệm urease (CLO test) giúp chẩn đoán nguyên nhân gây viêm dày hướng dẫn điều trị 4.2.2.2 Loét dày Loét tổn thương chất niêm mạc, thường mức độ sâu vết trợt, đến lớp niêm hay sâu Nguyên nhân loét thường xoắn khuẩn H.pylori hay thuốc kháng viêm 23 ∗ Các đặc điểm ổ loét cần đánh giá: + Vị trí: cần xác định theo trục tiết diện (ví dụ: bờ cong nhỏ vùng hang vị) Ở bệnh nhân lớn tuổi, tổn thương loét thường vùng thân vị, người trẻ thường loét vùng hang vị + Số lượng: nhiều ổ loét thường gặp bệnh nhân dùng kháng viêm non-steroid hay có tình trạng tăng tiết + Kích thước: hầu hết ổ lt có kích thước nhỏ 1cm Đơi ổ lt lớn, ổ loét gọi khổng lồ lớn 3cm Đánh giá kích thước ổ loét xác dựa theo độ mở kềm sinh thiết + Bờ ổ loét: thay đổi theo giai đoạn ổ loét Ở giai đoạn hoạt động, bờ thường nhô cao, phù nề sung huyết Ở giai đoạn lành tạo sẹo, bờ thường phẳng Bờ ổ loét đặc điểm quan trọng để đánh giá tổn thương lành hay ác + Đáy ổ loét: thường có màu trắng hay xám giả mạc hay mô hoại tử Đáy ổ loét cần quan sát kỹ để đánh giá nguy xuất huyết theo phân loại Forrest: Đáy Ia Máu phun thành tia Ý nghĩa Xuất huyết tiến triển-Nguồn gốc từ động mạch Ib Máu rỉ thành dòng Xuất huyết tiến triển-Nguồn gốc từ tĩnh mạch IIa Mạch máu lộ Xuất huyết mới-Nguy tái phát cao(50%) Ib Xuất huyết mới-Nguy tái phát cao(33%) Cục máu đông IIc Cặn máu đen Xuất huyết mới-Nguy tái phát thấp(7%) III Đáy Không nguy xuất huyết 24 Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb + Hình dạng: tròn, bầu dục hay dạng đường + Thay đổi niêm mạc xung quanh: có nếp niêm mạc hội tụ, co kéo biến dạng hay niêm mạc viêm… ∗ Đánh giá giai đoạn ổ loét: giúp theo dõi điều trị Bờ A1 Đỏ-Phù nề-Cao Mô hạt Khơng có Đáy Mơ hoại tử-Mạch máu lộ hay cục máu đơng A2 Bớt đỏ bớt phù Có bờ nề H1 Sung Mô hoại tử hầu hết đáy ổ loét huyết-Niêm 1/3 ổ loét mạc hội tụ rõ H2 Phẳng >2/3 ổ loét Mô hoại tử 4cm Nhiều polyp tuyến bệnh cảnh FAP có xu hướng tập trung quanh nhú Vater tăng nguy ung thư Ung thư tuyến tá tràng gặp thường thấy loại ung thư tá tràng 28 Polyp tuyến nhánh tá tràng có cuống, lớn, phân thuỳ hay dạng nhiều khối không cuống, nằm gần nhú Vater 4.3.1.2 U niêm tá tràng Có nhiều loại u niêm tá tràng, gồm u lành ác tính ∗ U từ lớp trung mô u mỡ, u mô đệm đường tiêu hoá (GISTs), u bao dây thần kinh, u trơn u máu U mỡ tá tràng thường gặp phát tình cờ nội soi Tổn thương nhìn thấy nội soi có chân rộng, bề mặt trơn láng, có loét hay trợt, kích thước nhỏ hay lớn, với u GIST >10cm ∗ U lympho non-Hogkin hay bệnh lý tăng sinh lympho khác tá tràng thường xâm lấn nguyên phát tá tràng Hình ảnh lymphoma tá tràng có dạng nốt, dạng khối u có loét hay dày nếp niêm mạc lan toả ∗ U di tá tràng theo đường máu gặp, thường từ ung thư vú hay u tế bào hắc tố U xâm lấn trực tiếp vào tá tràng từ tuỵ, đại tràng hay thận 4.3.1.3 Tổn thương không tân sinh tá tràng ∗ Tăng sản tuyến Brunner thường thấy tá tràng đoạn gần, số lượng nhiều, kích thước nhỏ, hình dạng polyp ∗ Dị sản niêm mạc dày thường thấy mặt hành tá tràng, hình ảnh polyp nhỏ đơn độc hay giống tăng sản tuyến Brunner thường phát có Helicobacter pylori ∗ Mô tuỵ lạc chỗ thường thấy hang vị tá tràng, với hình ảnh polyp có miệng trung tâm ∗ Tăng sản nang lympho thường thấy đoạn DII tá tràng, gồm nhiều polyp nhỏ vài mm, tạo thành đám 29 ∗ Polyp tăng sản viêm xơ thường có kích thước 2-6mm, bề mặt niêm mạc trơn láng, có loét hay trợt, sinh thiết cho kết niêm mạc bình thường 4.3.2 VIÊM LOÉT TÁ TRÀNG 4.3.2.1 Viêm tá tràng Viêm tá tràng thường thứ phát sau nhiễm Helicobacter pylori, bệnh Crohn, viêm mạch máu, viêm tuỵ hay trường hợp viêm nhiễm khác Tổn thương qua nội soi thấy niêm mạc phù nề, sung huyết, trợt hay chấm xuất huyết 4.3.2.2 Loét tá tràng Hơn 90% loét tá tràng H.pylori, nguyên nhân lại thuốc kháng viêm, stress, thuốc lá… Các đặc điểm cần đánh giá với ổ loét tá tràng khơng khác so với lt dày, kể đánh giá nguy xuất huyết 4.3.3 CÁC BỆNH LÝ KHÁC Ở TÁ TRÀNG 4.3.3.1 Tổn thương mạch máu ∗ Dãn mao mạch tá tràng hình ảnh dày, đốm nhỏ có màu đỏ tươi ∗ Dãn tĩnh mạch tá tràng liên quan tăng áp lực tĩnh mạch cửa gặp dày, nội soi thấy tổn thương niêm ngoằn ngoèo, bề mặt niêm mạc trơn láng, thường đoạn gần tá tràng 4.3.3.2 Túi thừa tá tràng Túi thừa tá tràng thường khơng có triệu chứng, phát tình cờ qua nội soi Xquang dày tá tràng có cản quang Một số biến chứng gặp viêm túi thừa, xuất huyết, biến chứng đường mật tuỵ 30 KẾT LUẬN Bệnh lý ống tiêu hoá dạng bệnh thường gặp lâm sàng Có nhiều phương pháp chẩn đốn bệnh nhiều trường hợp, nội soi phương pháp xác nhất, khơng thể thiếu Ngồi lợi ích chẩn đốn, nội soi cịn giúp ích điều trị nhiều bệnh lý, thay phẫu thuật, làm rút ngắn chi phí thời gian nằm viện, giảm biến chứng hậu phẫu Sự phát triển chuyên nghành nội soi giúp chẩn đoán bệnh từ giai đoạn sớm, điều trị khỏi bệnh, xâm hại, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Các bác sĩ nội soi tiêu hoá cần cập nhật kiến thức mới, kỹ thuật để người bệnh hưởng lợi ích cao 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Nội soi tiêu hoá, Khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất Y học 2008 [2] Tài liệu hướng dẫn Nội soi dày tá tràng, Bệnh viện Chợ Rẫy 1997 [3] Goseki N, Koike M, Yoshida M (1992), Histopathologic characteristics of early stage esophageal carcinoma: A comparitive study with gastric carcinoma”, Cancer, 69(5):1088-93 [4] Langergren J (2005), “Adenocarcinoma of oesophagus: what exactly is the size of the problem and who is at risk?”, Gut, 54(Suppl 1):i1-i5 [5] Perry JP, Glen MA et al (2007), “Atlas of Gastrointestinal Imaging”, Saunders Elsevier [6] Schafer PK, Sauerbruch T, “ Rudolf Schindler (1888-1968) – father of gastroscopy”, 2004 Z Gastroenterol 42(6): 550-6 [7] Upper Endoscopy, Textbook of Gastroenterology 2009 ... THỐNG MÁY NỘI ? ?SOI TIÊU HOÁ TRÊN…………………………………………………………………………… CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI ? ?SOI TIÊU HOÁ TRÊN ỨNG DỤNG NỘI ? ?SOI ? ?TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ... điều trị máy soi qua ngả miệng CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN 3.1 CHỈ ĐỊNH Chỉ định chẩn đoán - Chẩn đoán bệnh lý thuộc đường tiêu hoá - Theo dõi diễn tiến bệnh: loét dày-tá... ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ TIÊU HOÁ TRÊN 4.1 BỆNH LÝ THỰC QUẢN 4.1.1 TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD: GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE) GERD bệnh lý thường gặp GERD