Bệnh án cơn tăng huyết áp

BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP I PHẦN HÀNH CHÍNH  Họ tên: P T S  Tuổi:  Giới tính: Nữ  Nghề nghiệp: Hưu trí  Dân tộc: Kinh  Địa chỉ:  Thời gian vào viện:17h23 ngày 19/12/2022  Thời gian làm bệnh án: 20h00 ngày 24/12/2022 66 II BỆNH SỬ Lí vào viện: Huyết áp cao Quá trình bệnh lý:  Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân nhận thuốc định kì hàng tháng TTYT phường, bệnh nhân đột ngột chóng mặt, đau đầu, không buồn nôn không nôn, đo huyết áp 200/100mmHg sử dụng thuốc hạ áp thường dùng không đỡ nên vào viện Ghi nhận lúc nhập viện – Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng – Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ – Sinh hiệu: o Mạch: 80 lần/phút o Nhiệt độ: 370C o Huyết áp: 190/110 mmHg o Nhịp thở: 20 lần/phút – Đau đầu, chóng mặt, khơng có dấu thần kinh khu trú – Mệt ngực, Nhịp tim rõ – Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang rõ, không nghe rales – Bụng mềm, phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang – Các quan khác chưa thấy dấu hiệu bất thường  Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Tăng huyết áp - Bệnh kèm: Khơng - Diễn tiến bệnh phòng  Bệnh nhân điều trị (19->22/12/2022) -Betahistin 16mgx2 uống 9h-16h -Dưỡng tâm an thần uống viên 20h -Nebilet 5mgx1/2 viên uống 9h -Panagin x viên uống 9h-16h -Losatan 50mgx viên uống 9h-16h -Amlodipin 5mgx viên uống 9h  Ngày 22/12/2022 bệnh nhân đau đầu, huyết áp 190/100mmHg->Nitromint x1 nhát xịt lưỡi  Ngày 22/12/2022 hội chẩn Thần kinh- xương khớp: chẩn đoán đau thần kinh chẩm gáy/ thoái hóa đốt sống cổ Thuốc kê đơn: - Paracetamol 0,5g x viên uống 16h - Gabapentin 0,3g x viên uống 20h -Eperisone 50mgx viên uống 16h  Sáng 23 bệnh nhân phù chân-> ngưng dùng Amlodipin, thêm Methydopal 500gx viên uống 9h-16h  23/12/ bệnh nhân chóng mặt sau uống Gabapentin->ngừng thuốc  Ngày 20/12 21/12 22/12 23/12 24/12 Huyết t áp 140/90 160/100 140/90 120/80 120/80 Sau ngày điều trị, bệnh nhân cịn chóng mặt, đau vùng cổ gáy lan tay, đau tăng vận động, không yếu liệt chi TIỀN SỬ  Bản thân: - Tăng huyết áp điều trị với Amlodipin 5mg viên/ngày, Enalapril 5mgx2 viên/ngày, bisopronolol 5mg 0.5 viên/ngày - Hội chứng vành mạn, Hẹp 20% động mạch vành cách năm - Loãng xương - Hội chứng cổ tay vai - Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc thức ăn trước - Không hút thuốc lá, không uống rượu bia Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan THĂM KHÁM HIỆN TẠI Sinh hiệu: – Mạch: 80 lần/ phút – Nhiệt độ: 37°C – Huyết áp: 120/80 mmHg – Nhịp thở: 20 lần/ phút – Cao 162cm nặng 62kg; BMI=23,62(kg/m^2) => thể trạng tiền béo phì  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác  Da niêm mạc hồng hào không phù không xuất huyết da  Hô hấp: Không ho, không khó thở, rì rào phế nang rõ, khơng nghe rales  Tuần hồn: Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, nhịp tim tiếng T1,T2 rõ  Tiêu hóa: ăn uống được, trung đại tiện được, bụng mềm, gan lách chưa sờ chạm  Tiết niệu: tiểu tiện bình thường, nước tiểu màu vàng Thần kinh- xương khớp: – Bệnh nhân chóng mặt nhẹ, khơng đau đầu – Đau vùng cổ vai gáy lan hai tay, đau tăng vận động, khơng tê bì chân tay – Khơng teo cơ, cứng khớp – Các khớp giới hạn vận động bình thường – Khơng có dấu thần kinh khu trú – Khơng có cứng gáy 12 đơi dây thần kinh sọ: ghi nhận số điểm quan trọng: – Nhìn rõ thị lực 4/10, khơng bị khuyết thị trường nào, không thấy xuất huyết võng mạc – Nhãn cầu vận động tốt hướng, nhịp điệu phối hợp tốt mắt, khơng có rung giật nhãn cầu, khơng sụp mi mắt, đồng tử bên đều, 2mm, phản xạ ánh sáng (+) – Khơng có triệu chứng liệt mặt, phản xạ mũi mi bình thường – Nghe rõ, xác, dấu hiệu Romberg tiền đình (-), nghiệm pháp lệch ngón trỏ (-) – Bệnh nhân nói rõ, khơng khàn giọng, không ngọng, lếu lưỡi Vận động: – Không có dấu hiệu liệt nửa người, liệt chi trên, chi – Dáng bình thường – Cơ lực tốt, vận động bình thường, thực động tác chủ động được, trương lực bình thường chi – Động tác phối hợp vận động Cảm giác: – Không dị cảm, cảm giác nông, sâu tốt – Bàn tay bàn chân khơng tê buốt, khơng có cảm giác kiến bị III TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt:  Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện huyết áp cao Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau:  Dấu chứng tăng huyết áp - Chóng mặt, đau đầu - Huyết áp TTYT 200/100mmHg - Huyết áp lúc nhập viện 190/110mmHg  Dấu chứng có giá trị khác: - Đau vùng cổ vai gáy lan hai tay, đau tăng vận động, khơng tê bì chân tay - Ngày 22/12/2022 hội chẩn Thần kinh- xương khớp: chẩn đoán đau thần kinh chẩm gáy/ thối hóa đốt sống cổ - Thể trạng tiền béo phì BMI: 23.62 - Cholesterol TP: 6.0 mmol/ L - Tryglyceride: 1.8 mmol/L - Siêu âm tim: + Chức tâm thu thất trái bảo tồn LVEF 66% + Chức tâm trương thất trái rối loạn giai đoạn 1(ASE 2016) - Tiền sử: + Tăng huyết áp điều trị với Amlodipin 5mg viên/ngày, Enalapril 5mgx2 viên/ngày, bisopronolol 0.5 viên/ngày + Hội chứng vành mạn, Hẹp 20% động mạch vành cách năm + Loãng xương + Hội chứng cổ tay vai + Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc thức ăn trước CHẨN ĐỐN SƠ BỘ  Bệnh : Cơn tăng huyết áp  Bệnh kèm: Hội chứng vành mạn/Rối loạn lipid máu/ đau thần kinh chẩm gáy/ thoái hóa đốt sống cổ  Biến chứng: Chưa Biện luận a Về bệnh chính: bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện huyết áp cao, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp điều trị với Amlodipin 5mg viên/ngày, Enalapril 5mgx2 viên/ngày, bisopronolol 0.5 viên/ngày Qua thăm khám lâm sàng có dấu chứng tăng huyết áp với bệnh nhân chóng mặt, đau đầu, huyết áp đo TTYT 200/100mmHg, huyết áp lúc nhập viện 190/110mmHg=> Nên e chẩn đoán tăng huyết áp theo Viện tim mạch Việt Nam 2022  Chẩn đoán phân biệt: – Đột quỵ: bệnh nhân lớn tuổi, đau đầu chóng mặt, huyết áp tăng cao, mặt cân đối, khơng yếu liệt, tê bì tay chân, giọng nói khơng thay đổi=> nên em nghĩ tới – Hội chứng kích thích màng não: Bệnh nhân có chóng mặt, đau đầu khơng nơn ói, khơng có cảm giác sợ ánh sáng, dấu cứng gáy (-) nên em loại trừ nguyên nhân  Nguyên nhân: – Bệnh nhân khơng có bệnh lý thận trước viêm cầu thận mạn, thận đa nang, hẹp động mạch thận, … chức thận bình thường biểu qua số ure creatinin bình thường nên em loại trừ nguyên nhân thận – Bệnh nhân tiền sử bệnh nội tiết u vỏ thượng thận, hội chứng cushing trước đó, lâm sàng bệnh nhân khơng có rối loạn điện giải (hạ natri, tăng kali), khơng phù, …Khơng có hội chứng cường giáp lâm sàng Khơng có triệu chứng cường adrenalin Nên em khơng nghĩ nguyên nhân nội tiết – Bệnh nhân chưa bị bệnh van tim (hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ, …) bệnh tim siêu âm khơng ghi nhận thất thường nên em loại trừ nguyên nhân bệnh tim mạch – Trên bệnh nhân nữ lớn tuổi 66 tuổi, sau loại trừ nguyên nhân em nghĩ bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát b Về bệnh kèm: - Hội chứng vành mạn: Bệnh nhân có tiền sử Hội chứng vành mạn, Hẹp 20% động mạch vành cách năm - Bệnh nhân có yếu tố nguy thể trạng tiền béo phì, rối loạn lipid máu tăng Cholesterol TP 6.0 mmol/l; Triglycerid 1.8 mmol/L=> Nên chẩn đoán Hội chứng vành mạn/ Rối loạn lipid máu - Đau thần kinh chẩm gáy thoái hóa đốt sống cổ: Bệnh nhân đau vùng cổ vai gáy lan hai tay, đau tăng vận động, khơng tê bì chân tay Ngày 22/12/2022 hội chẩn Thần kinh- xương khớp: chẩn đoán đau thần kinh chẩm gáy/ thối hóa đốt sống cổ=> đề nghị chụp thêm X quang cột sống cổ