QUY TRÌNH NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY - TÁ TRÀNG CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC I ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA Nội soi can thiệp tiêm cầm máu phương pháp can thiệp điều trị nhằm mục đích cầm chảy máu tổn thương qua nội soi ống tiêu hóa Biệp pháp áp dụng vị trí q trình nội soi Cơ chế tác dụng: dung dịch tiêm gồm nước muối sinh lý pha với Adrenalin gây phồng lớp tổ chức niêm mạc ép vào mạch máu chảy Adrenalin gây co mạch chỗ Thủ thuật nội soi dày – tá tràng khoa hồi sức cấp cứu tiến hành giường với trợ giúp nhiều nhân viên y tế II CHỈ ĐỊNH - Ổ loét niêm mạc ống tiêu hóa chảy máu có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA, IIB) - Rách tâm vị chảy máu - Các trường hợp sau can thiệp nội soi đường tiêu hóa có nguy chảy máu có định tiêm cầm máu III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Các chống định tương đối: - Đang tình trạng sốc giảm thể tích tuần hồn, huyết áp 90/60mmHg - Đang nghi ngờ nhồi máu tim, hội chứng vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp chưa kiểm sốt - Có dấu hiệu viêm phúc mạc thủng ống tiêu hóa - Bệnh nhân có thai, bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích cho người nhà bệnh nhân nguy cho thai - Bệnh nhân từ chối nội soi dày tá tràng IV CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa 01 bác sĩ đào tạo kĩ thuật nội soi can thiệp 03 điều dưỡng: 01 chuẩn bị bệnh nhân giữ tư bệnh nhân, 01 chuẩn bị dụng cụ 01 theo dõi trình soi tiêm xơ cầm máu Phương tiện Dụng cụ Dàn máy nội soi – dây soi có kênh thủ thuật: Ống nội soi có kênh can thiệp đủ rộng (đường kính 10F ~ 3,7mm), đường hút hút máu cục máu đơng 242 01 hình kết nối với hệ thống monitor máy soi 01 hệ thống bình hút kín Kim tiêm cầm máu qua nội soi: nên sử dụng kim có đầu vát ngắn khoẳng -5 mm Dụng cụ kẹp clip (có sẵn thị trường) Nước cất 1000ml Natriclorua 0,9% 1000ml 01 bơm tiêm 50ml để bơm rửa 01 bơm tiêm 1ml, 5ml 10ml để lấy thuốc tiêm xơ Thuốc tiền mê: Midazolam Fentanyl trường hợp bệnh nhân kích thích cần sử dụng thuốc tiền mê Thuốc cầm máu Adrenalin 1/10.000, thường dùng Người bệnh Rửa dày NaCl 0,9% lạnh trước soi dày Nằm nghiêng trái Cài đặt thông số máy thở phù hợp: phương thức kiểm sốt thể tích áp lực, với FiO2 100%, PEEP cmH2O Trong số trường hợp phải làm giảm áp lực cuff ống nội khí quản để máy nội soi qua dễ dàng Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cho bệnh nhân Hồ sơ bệnh án - Theo quy định chung - Các xét nghiệm V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Soi toàn dày, hành tá tràng bộc lộ thương tổn (Xem quy trình nội soi thực quản – dày – tá tràng) Chú ý loét mặt sau hành tá tràng loét miệng nối chảy máu dễ có biến chứng thủng - Khi thấy tổn thương chảy máu chảy máu có nguy tái phát chảy máu cao tổn thương sau can thiệp thủ thuật gây chảy máu có nguy chảy máu cao tiến hành thủ thuật cầm máu - Khi thấy chảy máu: tiến hành tiêm cầm máu Adrenalin 1/10000 (xem quy trình tiêm cầm máu adrenalin) - Khi tổn thương chảy máu nhiều (Forrest IA, IB) đánh giá có nguy chảy máu tái phát cao: định kẹp clip cầm máu: + Chuẩn bị dụng cụ kẹp clip + Nội soi bộc lộ điểm chảy máu: ổ loét chảy máu, tổn thương Dieulafoy, phình mạch, 243 + Tiến hành kẹp clip dụng cụ chuyên biệt: tiến hành kẹp vị trí xung quanh ổ tổn thương, kẹp – clip để cầm máu + Kiểm tra sau kẹp clip: tình trạng chảy máu, vị trí clip ảnh hưởng co kéo vùng xung quanh VI THEO DÕI - Dấu hiệu lâm sàng: + Mạch, huyết áp, SPO2, nhịp thở, nhiệt độ + Tình trạng ổ bụng: đau bụng, co cứng bụng + Dấu hiệu phân: màu sắc số lượng phân - Dấu hiệu cận lâm sàng + Công thức máu + Các xét nghiệm đông máu VII XỬ TRÍ TAI BIẾN Những biến chứng chung: nhiễm trùng, thủng đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa Xử trí theo tình cụ thể Những biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp - Biến chứng liên quan đến cầm máu không ổ lt •Hoại tử mơ lt, khơng thủng, liên quan đến tiêm epinephrine •Thủng sau cầm máu điện •Chảy máu sau cầm máu điện cực •Sai vị trí kẹp clip dẫn đến lần kẹp clip cầm máu sau khó khăn - Biến chứng liên quan đến cầm máu giãn vỡ tĩnh mạch •Loét sau thắt vòng cao su •Hẹp đường tiêu hóa liệu pháp tiêm xơ •Những biến chứng khác: thủng, viêm trung thất, tràn dịch màng phổi huyết khối tĩnh mạch cửa - Trào ngược vào phổi: soi hút phế quản - Thủng dày, không cầm máu chảy: phẫu thuật 244 ... hành tá tràng bộc lộ thương tổn (Xem quy trình nội soi thực quản – dày – tá tràng) Chú ý loét mặt sau hành tá tràng loét miệng nối chảy máu dễ có biến chứng thủng - Khi thấy tổn thương chảy máu chảy... (xem quy trình tiêm cầm máu adrenalin) - Khi tổn thương chảy máu nhiều (Forrest IA, IB) đánh giá có nguy chảy máu tái phát cao: định kẹp clip cầm máu: + Chuẩn bị dụng cụ kẹp clip + Nội soi bộc... đến cầm máu không ổ loét •Hoại tử mô loét, không thủng, liên quan đến tiêm epinephrine •Thủng sau cầm máu điện •Chảy máu sau cầm máu điện cực •Sai vị trí kẹp clip dẫn đến lần kẹp clip cầm máu