Thủng ổ loét dày - tá tràng I Đại cơng: - Thủng ổ loét dày tá tràng biến chứng cấp cứu loét dày - tá tràng - Là cấp cứu ngoại khoa thờng gặp từ 1976 - 1990 bệnh viện Việt Đức có 1126 bệnh nhân mổ thủng ổ loét dày - tá tràng (chiếm 6,57% cấp cứu bụng) 42 bệnh nhân chết (3,73%) tử vong bệnh nhân đến sớm 0,69 % đến muộn sau 3,9% - Chẩn đoán thờng dễ đại đa số trờng hợp triệu chứng điển hình, rõ rệt - Nam giới gặp nhiều nữ giới thống kê có khác nhng đại đa số thấy tỷ lệ khoảng 90% cho nam giới 10% cho nữ giới Một số tài liệu khác nớc cho biÕt tû lƯ nam cao h¬n nhiỊu so víi n÷ - Ti: thêng tõ 35 - 65 phỉ biÕn từ 20 tuổi đến 40 tuổi (tuổi tráng niên) chiếm độ nửa tổng số bệnh nhân Trẻ 16 tuổi già 81 tuổi Loét gặp trẻ em nên thấy thủng - Hậu lỗ thủng ổ loét dày - tá tràng viêm phúc mạc II Giải phẫu bệnh lý: Lỗ thủng: Thờng thấy lỗ thủng Vị trí ổ loét thủng tùy theo thống kê nhng thờng tá tràng nhiều dày, lỗ thủng nhiều phù nề, co kéo viêm dính làm thay đổi liên quan giải phẫu, làm biến dạng nên nhận định vị trí khó khăn không xác định đợc xác Thờng ổ loét mặt trớc tá tràng hay bờ cong nhỏ, gặp chỗ khác Các ổ loét mặt sau dày - tá tràng thủng vào ổ bụng thăm dò không thấy lỗ thủng mặt trớc, phải mổ mở mạc nối dày - đại tràng vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng mặt sau Lổ thủng ë mét ỉ lt non hay ỉ lt ®· chai cứng có trình tiến triển lâu dài Có thể ổ loét đà đợc khâu lần tríc hay cã ë mét ỉ lt miƯng nèi sau phẫu thuật nối dày - ruột non cắt đoạn dày, lỗ thủng rộng có đợc phần mạc nối lớn bịt lại phải lau lấy hết giả mạc nhìn rõ lỗ thủng có lỗ thủng dính vào gan, túi mật Có lỗ thủng đợc mạc nối lớn tới bịt kín Lỗ thủng ổ loét dày thờng có kích thớc lớn tá trµng vµ thêng thÊy ë bê cong nhá - Ung th dày thủng bờ lỗ thủng thờng nham nhở mủn, xung quanh lỗ thủng có viêm dày làm tổ chức dầy cộm, phù nề cứng mủn, khâu khó khăn, khâu dễ bục, khâu dễ cắt đứt tổ chức Trái lại thủng ổ loét thờng lỗ thủng mền mại gần nh bình thờng khâu lại dễ dàng - Thủng ổ loét miệng nối gặp có lại biến chứng trình viêm nhiễm kéo dài trớc Tình trạng ổ bụng: ổ bụng bẩn khác tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn sau thủng,thủng xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ tùy theo vị trí lỗ thủng Đa số bệnh nhân bị thủng có nớc ổ bụng Hơi thì nhiều, lâm sàng, thể tiÕng gâ ë vïng tríc gan vµ X quang hình ảnh liềm Khi mổ sau rạch phúc mạc thành thấy tiếng xì phì từ ổ bụng Trong đầu ổ bụng tình trạng viêm phúc mạc hoá chất, nớc ổ bụng thủng sạch, cha nhiễm khuẩn đùng đục, xam xám hay vàng nhạt có nớc chua chua dịch dày Dịch thờng loÃng nhng có nhầy nhầy, sanh sánh Thờng có lẫn mảnh thức ăn nát vụn mẩu hành, cọng rau cha tiêu hóa, bệnh nhân thủng xảy sau bữa ăn.Những sau viêm phúc mạc vi khuẩn bệnh nhân hẹp môn vị bị thủng, thấy ổ bụng nhiều nớc nâu đen, bẩn, lẫn với nhiều thức ăn bữa trớc cha đợc tiêu hóa Những bệnh nhân thờng tiên lợng xấu Lúc đầu dịch dày thức ăn nằm tầng đại tràng ngang, sau theo rÃnh đại tràng phải xuống đến hố chậu, khu trú để tạo thành ổ mủ không đợc xử lý Đối với ổ loét mặt sau dày nớc chảy vào hậu cung mạc nối khu trú qua khe Winslow để chảy dần vào ổ bụng lợng nớc mở bụng không thấy phải vào hậu cung mạc nối thấy dịch ứ đọng Khi thủng, nớc vô trùng toan tính nh dịch vị lấy ống sonde dày qua đờng mũi Nhng sau thời gian ngắn chừng - 24 nớc ®· thùc sù nhiƠm trïng vµ thµnh mđ Khi bƯnh nhân đến muộn bụng có nhiều giả mạc rải rác dính vào tạng, quai ruột, nhiều xung quanh lỗ thủng - Tình trạng nặng gặp bệnh nhân hẹp môn vị thủng có baryte ổ bụng sau chụp dày bị thủng III Triệu chứng lâm sàng: A-Lâm sàng Cơ - Đau: đau thờng xuất đột ngột, dội vùng thợng vị Ngời ta thờng dùng danh từ "Đau nh dao đâm" để mô tả tính chất đau Bệnh nhân bị đau dội nên thờng gập ngời phía trớc đi, hai chân ép vào bụng nằm vẻ mặt hốt hoảng, tái,toát mồ hôi, chi lạnh Vị trí đau thờng vùng mũi ức rèn cã thĨ ë gi÷a bơng cã thĨ chÕch sang phải chút nhng thờng đau phần bụng Triệu chứng thờng gặp 80% trờng hợp, triệu chứng có giá trị chẩn đoán - Nôn: bệnh nhân có nôn buồn nôn Nôn dịch nâu đen hẹp môn vị Hiếm có nôn máu nhng có trờng hợp nặng tiên lợng xấu, cần xử lý kịp thời, lúc cần hồi sức thật tốt cứu sống đợc bệnh nhân Khoảng 15% bệnh nhân có nôn - Bí trung đại tiện: có giá trị dấu hiệu muộn thủng biểu viêm phúc mạc hay toàn thể làm liệt ruột, nhu động ruột Thực thể: - Nhìn: bệnh nhân thở nông, bụng nằm im không di động theo nhịp thở bệnh nhân hoàn toàn thở ngực có bụng chớng Hai thẳng to rõ vách cân ngang cắt thành múi Hai bên thành bụng thấy rõ nếp chéo hai chéo - Sờ nắn thành bụng thấy thành bụng co cứng Nên xoa hai bàn tay cho nóng trớc sờ vào bụng bệnh nhân mùa rét, bàn tay lạnh thờng gây phản ứng bụng bệnh nhân Bằng cách nắn nhẹ nhàng, từ nông đến sâu, dấu hiệu co cứng luôn đợc thấy rõ Khi sờ nắn có cảm giác nh sờ vào mảnh gỗ, co cứng liên tục khác với phản ứng thành bụng thăm khám thô bạo, vụng gây nên co cứng co cứng thủng dày co cứng thực sự, nớc ổ bụng kích thích màng bụng gây Triệu chứng xuất sớm lúc với đau Có thể lúc bắt đầu, toàn thể bụng đà co cøng, nhng cịng cã thĨ chØ míi ë vïng rốn, hai hố chậu tơng đối mền, nhng co cứng lan khắp bụng, thăm khám tỉ mỉ dần chỗ, tìm thấy chỗ đau nhất, chỗ đau nằm thợng vị trớc hết ta phải nghĩ tới nguyên nhân tầng mạc treo đại tràng ngang DÊu hiƯu co cøng thµnh bơng bao giê cịng có nhng mức độ khác có giá trị bậc chẩn đoán Mondor nói rằng: thủng dày, triệu chứng cứng rắn bụng gặp Không thế, triệu chứng mức độ rõ ràng Chỉ có số bệnh nhân, triệu chứng nhẹ Trờng hợp xảy bệnh nhân nghiện thuốc phiện đà dùng Mocphin giảm đau Do không đợc tiêm Mocphin cho bệnh nhân nghi thủng dày tá tràng làm dấu hiệu quan träng nhÊt lµ dÊu hiƯu co cøng thµnh bơng - Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa t nửa nằm nửa ngồi gõ vùng gan thấy vùng đục trớc gan trờng hợp ổ bụng với t lách lên cao vào nằm dới hoành trớc gan Tiếng vùng trớc gan xác định có ổ bụng nhng không đợc nhầm lẫn với tiếng quai rt d·n chÌm vµo n»m vïng tríc gan nhÊt bệnh nhân đến muộn có triệu chứng viêm màng bụng đà rõ ràng, toàn ruột trớng lên Ngợc lại có trờng hợp nên gõ phát đợc Trong trờng hợp dày chứa nhiều dịch có lỗ thủng to, dịch chảy xuống thấp, gõ thấy đục hai bên mạng sờn hố chậu Có tác giả cho nớc phần nớc viêm màng bụng, nhng ngời ta đà nhận thấy có bệnh nhân đợc mổ sớm đầu mà bụng có nhiều dịch, triệu chứng gõ đục vùng thấp có giá trị thực tế gõ đục vùng thấp khó khăn tìm gõ vang vùng trớc gan - Khám trực tràng âm đạo: Đau túi Douglas, dấu hiệu viêm phúc mạc Với tất hội chứng cấp cứu bụng phải khám trực tràng Toàn thân: Vài ba phút đầu đến thấy dấu hiệu sốc thoáng qua Một số bệnh nhân xuất tình trạng sốc đau mặt mày xanh xám, nhợt nhạt lo âu, sợ hÃi, toát mồ hôi, mũi đầu chi lạnh thân nhiệt hạ thấp dới 370C, mạch nhanh nhỏ có khó bắt Đến muộn tình trạng nhiễm trùng xuất bụng trớng đau, nặng biểu viêm phúc mạc nhiễm trùng nhiễm độc B Cận lâm sàng: - X quang soi chụp bụng không chuẩn bị tìm liềm Trên X quang hoành di động Hình ảnh chủ yếu xuất bóng sáng dới hoành t đứng, hình liền nằm mặt lõm hoành mặt lồi gan dới Bên trái nằm hoành trái túi dày Có có bên phải, có có hai bên thấy đơn bên trái Nếu t đứng chụp đợc, chụp t nằm ngửa nghiêng trái đặt bóng chụp ngang chụp nghiêng thấy nằm thành bụng gan nằm thành ngực Liềm có lớn vài ba cm hay nhng có bé, mỏng vài mm ảnh soi khó nhận biết đợc nên chụp bụng thấy đợc Triệu chứng đại đa số thống kê thấy tỷ lệ khoảng 80% - Xét nghiệm có giá trị hồi sức điều trị chủ yếu xét nghiệm máu điện giải IV Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Chẩn đoán thủng ổ loét dày - tá tràng thờng dễ triệu chứng thờng rõ cần phải chẩn đoán sớm tốt, dựa vào bệnh nhân nam, trung niên, có tiền sử loét dày - tá tràng, đau bụng đột ngột, dội, đau nh xé ruột, đau nh dao đâm, bụng co cứng toàn bộ, khám bụng cứng nh gỗ, X quang có liềm chẩn đoán chắn Chẩn đoán phân biệt - Viêm phúc mạc ruột thừa: bệnh nhân đau âm ỉ hố chậu phải tăng dần, bệnh nhân đến muộn thấy hố chậu phải đau nhiều bụng co cứng toàn Trong thủng dày nhiều dịch từ tầng đại tràng theo rÃnh đại tràng chảy xuống khu trú hố chậu phải lúc thấy hố chậu phải đau nhng hỏi lại thấy vị trí đau bắt đầu vùng rốn trớc Bệnh nhân sốt 38o - 3805C mạch nhanh 100 110lần/phút Nếu thủng dày đến sớm mạch nhiệt độ bình thờng Khi có dấu hiệu viêm phúc mạc dù thủng dày - tá tràng hay viêm ruột thừa thủng có định mổ cấp cứu nhng đờng rạch da khác Nếu viêm ruột thừa đờng trắng bên phải thủng dày tá tràng đờng rốn Khi có nghi ngờ chẩn đoán nên đờng bên phải trớc tìm ruột thừa, trờng hợp tổn thơng ruột thừa không cắt nghĩa đợc tợng viêm màng bụng nh ỉ bơng kh«ng cã mđ thèi rt thõa kh«ng thủng viêm mặt ngoài, ổ bụng có thức ăn, dịch xam xám, chua chua sau cắt ruột thừa phải mở đờng rốn tìm lỗ thủng dày Nếu không nhận định cắt ruột thừa đóng bụng lại chắn bệnh nhân tử vong - Viêm phúc mạc mật: Bệnh nhân đau dội, liên tục nửa bụng phải Tiền sử có đau, sốt, vàng da, thử máu Bilirubin máu cao Khi có sỏi đờng mật bệnh nhân đau dội lăn lộn nhng bụng mềm có phản ứng hạ sờn phải có sờ thấy túi mật to - Viêm tụy cấp: Bệnh nhân đau bụng dội, kêu la vật vÃ, lăn lộn, chổng mông, gập ngời không nằm im nh thủng dày Đặc biệt tình trạng tổn thơng nặng có dấu hiệu sèc râ rƯt kh¸m bơng cã thĨ cã co cøng nhng không rõ rệt nh thủng dày - tá tràng Đặc biệt điểm sờn thắt lng bên trái đau, xét nghiệm Amylaza máu cao - Thủng nơi khác ống tiêu hóa nh thủng ruột non thơng hàn thủng túi thừa Meckel bệnh nhân tiền sử dày - tá tràng - Tắc ruột: dễ nhầm thủng dày - tá tràng đến muộn có hiệu tợng viêm phúc mạc gây liệt ruột - Một số bệnh khác: sỏi niệu quản đau dày cấp, viêm đại tràng co thắt, viêm phổi thùy đáy V Điều trị Phải điều trị ngoại khoa, kÕt qu¶ tèt xÊu tû lƯ tư vong cao thÊp phụ thuộc vào điều trị sớm hay muộn Những bệnh nhân đợc điều trị sớm đầu kÕt qu¶ rÊt tèt, tû lƯ tư vong thÊp NÕu qua 48 giê tû lƯ tư vong cao, bƯnh nh©n chết tình trạng nhiễm độc urê huyết cao Điều trị thờng phẫu thuật a Điều trị nội: Phơng phát hút liên tục Taylor ngày phần lớn dùng để chuẩn bị mổ, đa số sở ngoại khoa đà bỏ phơng pháp này, phơng pháp đợc áp dụng nơi điều kiện phẫu thuật với điều kiện: - Bệnh nhân phải đến sớm; - Thủng xa bữa ăn, lợng dịch ổ bụng ít; - Phải theo dõi kỹ chuyển đến sở ngoại khoa có ®iỊu kiƯn - Cho thc gi¶m ®au (Mocphin, Doclacgan ), kháng sinh, nuôi dỡng đờng tĩnh mạch, bồi phụ nớc điện giải - Đặt sonde dày hút liên tục hút cách quÃng 1015 phút lần Nếu có kết vài ba sau bệnh nhân đỡ đau, co cứng thành bụng giảm, nớc ổ bụng dày giảm Tiếp tục hút nhu động ruột trở lại bình thờng, thờng ba bốn ngày sau Theo dõi tuần tới 10 ngày Nếu sau vài triệu chứng không đỡ đau tăng phải đặt vấn đề mổ cấp cứu b.Điều trị ngoại khoa: Thăm dò: đánh giá tình trạng ổ bụng dịch, thức ăn, giả mạc nhiều hay ít, bẩn hay Đánh giá tổn thơng: tìm lỗ thủng, lỗ thủng to hay nhỏ, cứng hay mỊn, mđn, phï nỊ Xư trÝ tỉn th¬ng - Khâu lỗ thủng đơn lỗ thủng nhỏ khâu theo hình chữ X khâu gấp theo trục dày - tá tràng mũi không tiêu, mũi rời, sau phủ mạc nối lớn lên Nếu ổ loét vùng môn vị đà làm hẹp môn vị phải làm thêm phẫu thuật tạo hình môn vị nối vị - tràng Phơng pháp điều trị biến chứng không điều trị nguyên, khả đau lại phải mổ cắt đoạn dày điều trị nội sau mổ thất bại - Khâu lỗ thủng cắt dây X, nối vị - tràng ổ bụng tơng đối - Cắt đoạn dày ổ loét xơ chai, khâu khó khăn dễ bục, ổ loét thủng lần hai, bệnh nhân chảy máu nhiều lần hẹp môn vị Bệnh nhân phải tình trạng toàn thân tốt, trang thiết bị phẫu thuật tốt phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm với phơng pháp - Phơng pháp Newmann: áp dụng với lỗ thủng to, tổ chức xung quanh lỗ thủng xơ cứng, mủn nát khâu dễ bục, tình trạng bệnh nhân yếu không cho phép cắt dày Lúc đặt qua lỗ thủng ống cao su to sau mạc nối lớn xung quanh ống cao su đính vào dày thành bụng Phơng pháp vạn bất đắc dĩ PAGE ﾵ2ﾵ PAGE ﾵ1ﾵ 888888888888888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888888888888888 88888888888888888888888 88.88ề 88ỗ 88ứ 88â 88 88 88 88888888Đ88à88? 88 M88#88"#88h$88i$88ỡ$88ý$88`(88o(88(88ổ)88ỹ)88y+ 88z+88'+88"+88; 288F288388388788788Q