Thủng ổ loét dạ dày tá tràng – Phần 2 pps

Thủng ổ loét dày tá tràng – Phần I Các thể lâm sàng: Thủng dày bít: - bệnh nhân thường đau bụng đột ngột dội sau đỡ đau, hết chống dễ chịu - Khám vùng rốn ấn tức, có phản ứng nhẹ - Xquang : có liềm chẩn đốn xác định Khơng có liềm hơi: phải theo dõi sát - Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử loét dày tá tràng : giúp người thày thuốc phải cảnh giác trường hợp - Khi chẩn đốn thủng bít phải xử trí trường hợp thủng điển hình Thủng ổ loét mặt sau dày: - triệu chứng gợi ý là: + Đau nhiều sau lưng + Vùng rốn chướng nhiều - Khi mổ không thấy lỗ thủng mặt trước phải kiểm tra kĩ mặt sau dày tránh bỏ sót thương tổn Một số thể khác: Sgk - Thể phối hợp: tiên lượng nặng: - Thủng dày + chảy máu tiêu hoá: Trên lâm sàng thấy bệnh cảnh thủng dày kèm theo có nôn máu ỉa phân đen - Thủng dày + hẹp môn vị: + Trước thủng bệnh nhân có biểu hẹp mơn vị + Bệnh cảnh nhiễm độc nặng II Xử trí : Nguyên tắc xử trí: - Khi chẩn đốn xác định thủng dày phải mổ sớm tốt - Trong chờ mổ phải tiến hành hồi sức, hút dày - Khi mỏ phải đánh giá được: tình trạng tồn thân bệnh nhân, tình trạng lỗ thủng ổ bụng, khả kíp mổ, gây mê hồi sức để chọn biện pháp xử trí hợp lí quan điểm cứu sống bệnh nhân chính, có điều kiện đặt vấn đề xử trí triệt - Sau mổ phải lưu ý điều trị tiếp nội khoa cho bệnh nhân Hồi sức trước mổ: - Hút dày liên tục (phương pháp Taylor): + Phương pháp trước định phương pháp điều trị bảo tồn trường hợp thủng dày rỗng, (xa bữa ăn) tình trạng bệnh nhân nặng khơng mổ Ngày coi biện pháp chuẩn bị trước mổ + Sonde dày đặt vào vị trí hang vị, hút liên tục tay, máy hút áp lực nhẹ vừa đủ - Kháng sinh tồn thân - N i dưỡng qua đường tĩnh mạch - Theo dõi diễn biến lâm sàng: đau, co cứng bụng, sốt, bạch cầu, điện giải, Cụ thể: - Thăm dị đánh giá thương tổn: - Tình trạng ổ bụng: hay bẩn, bệnh nhân đến sớm hay muộn + – 12h đầu: coi “sạch”, mủ giả mạc chưa có có + >12h: bẩn - Lờy dịch ổ bụng đêm tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ - Tìm lỗ thủng: + Theo thứ tự vị trí thường gặp đến gặp: mặt trước, tá tràng,… + Nếu mặt trước khơng thấy phải kiểm tra mặt sau - đánh giá tính chất ổ loét: + ổ loét non + ổ loét xơ chai + ổ loét lành tính hay ác tính (cứng, nham nhở …) có hạch di … bờ cong nhỏ + ổ lt có làm hẹp mơn vị hay tá tràng hay khơng - đáNh giá tình trạng phận lân cận: + Gan: có di hay khơng, có xơ gan khơng + Có dịch đọng khơng (nếu sót dễ hình thành áp xe hồnh sau này) + Lách tuỵ, túi mật cuống gan… - Cách xử trí: - Khâu lỗ thủng đơn thuần: + Hay áp dụng + định: bệnh nhân già yếu, tình trạng khơng chịu đựng phẫu thuật kéo dài bệnh nhân trẻ, ổ loét non đến muộn Tuyến khơng đủ khả làm phẫu thuật khó + Kỹ thuật: với ổ loét xơ chai: khoét bỏ ổ xơ chai (làm giải phẫu bệnh) khâu đặt mũi dọc theo trục dày tá tràng tránh làm hẹp Khâu xong phải kiểm tra có hẹp mơn vị hay khơng Nếu hẹp môn vị: nối vị tràng + Ưu: dễ thực hiện, thời gian mổ ngắn, tỉ lệ tử vong thấp + Nhược: Chỉ giải biến chứng không điều trị nguyên nhân, nên hay phải mổ lại + biến chứng: *Bục chỗ khâu (3 – ngày sau mổ) *hẹp mơn vị *Xử trí: mổ lại + Nên: điều trị nội tiếp, không 80% đau lại sau năm, phải mổ để cắt dày + Nếu loét bờ cong nhỏ: làm sinh thiết trước khâu Nếu kết giải phẫu bệnh ung thư: mổ lại sớm để cắt dày - Cắt dày cấp cứu: + định: *Thủng ổ loét ung thư *Thủng dày bệnh nhân hẹp môn vị *Thủng dày ổ loét xơ chai, có nhiều lần chảy máu *Những lỗ thủng khó khâu kín Ngồi cịn phải đảm bảo điều kiện sau: *bệnh nhân trẻ, tình trạng tồn thân tốt, khơng có bệnh phối hợp, đến viện sớm (