THỦNG ổ LOÉT dạ dày tá TRÀNG

Tỷ lệ thủng loét tá tràng cao hơn thủng dạ dày, tuy nhiên trong những năm gần đây do sự phát triển của công nghiệp hoá - dược phẩm, các loại thuốc chống loét như: chẹn bơm proton làm giả

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY - TÁ

TRÀNG BÁC SĨ NHÀ QUÊ·10 THÁNG 3 2016

1 ĐẠI CƯƠNG:

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ( DD - TT ) xếp thứ 2- 4 trong các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa sau viêm ruột thừa cấp, tắc ruột, viêm tụy cấp Thủng ổ loét là biến chứng nặng nề và trầm trọng của bệnh loét Nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời biến chứng này sẽ đe doạ tính mạng bệnh nhân

Theo y văn với thống kê của nhiều tác giả bệnh nhân thủng ổ loét DD - TT mổ muộn tỷ lệ tử vong từ 2,5 - 10% Ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong đến 30% Bàn luận về thủng ổ loét DD - TT các tác giả trong cũng như ngoài nước đều có chung nhận xét:

1.1 Về lứa tuổi:

- Thủng ổ loét DD - TT có thể thường gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào từ trẻ sơ sinh đến người già 80 - 90 tuổi Gặp nhiều nhất ở lứa tuổi lao động từ 30 - 50 tuổi Đáng lưu

ý thủng ổ loét DD - TT ở trẻ nhỏ:

- Perkin ( 1929 ) gặp thủng dạ dày ở bệnh nhi 2 ngày tuổi

- Finney ( 1900 ) thông báo thủng dạ dày ở cháu bé 2 tháng tuổi

- Graivier và Steinberg ( 1966 ) thông báo 143 trẻ mới sinh bị thủng dạ dày trong

đó 39 cháu có kết quả tốt sau mổ

Theo S.H.Strônốp thống kê trong 50 năm ở nhiều nước trên thế giới có 50 trẻ nhỏ thủng dạ dày và tỷ lệ thủng dạ dày gặp ở lứa tuổi 20 - 40 chiếm tới 67% Ở Việt

Nam tại bệnh viện Việt Đức trong 20 năm có 2481 bệnh nhân thủng dạ dày tuổi trung bình là 38 Ở Việt Nam người cao tuổi nhất thủng dạ dày ở tuổi 98 ( Lê Ngọc Quỳnh - 1995 )

1.2 Về mùa:

Thủng ổ loét DD - TT có thể gặp bất cứ thời gian nào trong năm nhưng theo thống

kê của nhiều tác giả ở nước ta hay gặp về mùa đông xuân, là thời kỳ giao thời, chuyển mùa thu sang đông, từ thu sang hè và cũng là thời gian bột phát của

bệnh loét DD - TT

1.3 Về giới:

- Đa số thủng ổ loét DD - TT gặp ở nam giới ( trên 90% ) tỷ lệ này theo y văn thế giới và ở Việt Nam tại các bệnh viện Việt Đức, quân y viện 103, quân Y viện 108, bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng, bệnh viện Saint-Paul đều có tỷ lệ tương tự

Trước đây ở nước ta thủng ổ loét DD - TT thường gặp sau bữa ăn thịnh soạn vì ở Việt Nam sự ăn uống rất quan trọng trong đời sống văn hoá ẩm thực và cuộc sống sinh hoạt hàng ngày Mặc dù hiện nay tình hình kinh tế xã hội sung túc hơn xưa, cuộc sống được cải thiện tuy nhiên tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày vẫn gặp nhiều trong các dịp tết, lễ hội hàng năm

Thủng ổ loét DD - TT trong nhiều năm gần đây không có chiều hướng giảm mà tăng lên Ở Liên Xô cũ hàng năm có 29000 trường hợp mổ liên quan đến thủng ổ loét DD - TT Ở nước ta trong những năm của thập kỷ 50 - 60 thế kỷ trước theo Hoàng Qúi - 1961 tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng có 10 trường hợp thủng dạ dày trong 9 tháng Tại bệnh viện Việt Đức 3 cas/1 tháng ( Tôn Thất Tùng - 1961 ) Theo Đỗ Đức Vân ( 1995 ) thống kê 20 năm gần đây tỷ lệ thủng dạ dày khoảng 10 cas/1 tháng Tại bệnh viện 103 giai đoạn 1984 - 1993 có 189 trường hợp thủng ổ

loét DD - TT, 10 năm tiếp theo 1994 - 2003 có 368 trường hợp.

2 GIẢI PHẪU BỆNH:

2.1 Lỗ thủng:

Thường gặp chủ yếu chỉ có 1 lỗ thủng, rất hiếm khi có 2 hay nhiều lỗ thủng Lỗ thủng hay gặp trên nền ổ loét xơ chai, có thể ở ổ loét non hoặc thủng khối u dạ dày

2.2 Vị trí thủng:

Chủ yếu lỗ thủng ở mặt trước hành tá tràng hoặc bờ cong nhỏ dạ dày nên dịch chảy

ra ổ bụng tự do, dễ dàng Lỗ thủng ở mặt sau gặp ít hơn nhưng nếu thủng ở mặt sau hành tá tràng lỗ thủng thường được tụy và các tạng lân cận bít lại

Tỷ lệ thủng loét tá tràng cao hơn thủng dạ dày, tuy nhiên trong những năm gần đây

do sự phát triển của công nghiệp hoá - dược phẩm, các loại thuốc chống loét như: chẹn bơm proton làm giảm tiết dịch vị hoặc thuốc kháng thụ thể H2 Cũng như vai trò của xoắn khuẩn ( Campylobacter Pylori ) phát hiện được ở 100% các trường hợp loét dạ dày và 94% loét tá tràng ( Quintero G.A-1989 ) Do đó hiệu quả điều trị viêm loét dạ dày tá tràng ngày càng tốt hơn nên tỷ lệ thủng tá tràng có

chiều hướng giảm, nhưng thủng do ung thư giai đoạn gần đây cao hơn

2.3 Kích thước lỗ thủng:

Lỗ thủng ở tá tràng thường nhỏ hơn kích thước lỗ thủng ở dạ dày Thủng khối u, lỗ thủng thường có kích thước lớn có trường hợp đường kính tới 3 cm Bờ lỗ thủng phụ thuộc vào vị trí của ổ loét thủng, tình trạng tổn thương giải phẫu bệnh lý của ổ loét Bờ lỗ thủng ổ loét xơ chai, lâu năm thường chai, cứng, phù nề Vì vậy khi khâu gặp khó khăn, đặc biệt ở vị trí sát gần môn vị, sau khi khâu dễ bị hẹp môn vị

Đặc biệt trong thủng khối u dạ dày, lỗ thủng thường lớn, thành mỏng, mủn nát Lỗ thủng nằm ở giữa khối u do mạch máu bị tắc gây nên hoại tử rồi thủng Còn lỗ thủng ở tá tràng do đáy ổ loét bị bào mòn dẫn đến thủng, thường có bờ nhẵn, lỗ thủng có hình tròn hoặc Ovan Tuy nhiên ở dạ dày rất khó phân biệt thủng do loét hay trên nền loét ung thư hoá bởi vì khi thủng tổ chức bị viêm phù nề

2.4 Tình trạng ổ bụng:

Tình trạng ổ bụng bẩn hay sạch phụ thộc vào tình trạng bệnh nhân khi thủng xa hay gần bữa ăn, đến viện sớm hay muộn Ngoài ra còn phụ thuộc kích thước lỗ thủng lớn hay nhỏ, vị trí lỗ thủng và tình trạng lỗ thủng có được bít lại hay không? Hoặc thủng trên bệnh nhân có hẹp môn vị hoặc xuất huyết tiêu hoá Nếu thủng ở bệnh nhân có hẹp môn vị, dịch trong ổ bụng có màu đen bẩn, thủng sau chụp X quang có uống thuốc cản quang, ổ bụng có dịch lẫn Bazyte, trong trường hợp này tình trạng rất nặng Khi thủng trong ổ bụng có hơi và dịch dạ dày thường lẫn thức

ăn như hạt cơm, cọng hành, hoặc mẳnh vụn thức ăn, dịch có màu lờ đục hoặc vàng nhạt do dịch mật lẫn vào Khi đến muộn dịch ổ bụng nhiễm khuẩn, dịch ổ bụng bẩn, các quai ruột xung quanh lỗ thủng có rất nhiều giả mạc

3 LÂM SÀNG:

Trên lâm sàng những trường hợp thủng ổ loét DD - TT điển hình cho thấy:

3.1 Triêu chứng cơ năng:

Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng thượng vị, do dịch dạ dày là dịch toan chảy ra ổ bụng gây hiện tượng bỏng phúc mạc ( Shock phúc mạc ) cùng với triệu chứng đau khoảng 30% các trường hợp có shock: Mặt tái nhợt, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh nông, huyết áp tụt Đau đến nỗi bệnh nhân không giám hít thở mạnh, phải gập người lại cho đỡ đau Đau do thủng ổ loét DD - TT có đặc điểm

đau liên tục, không có lúc nào cảm thấy dễ chịu.

3.2 Triệu chứng thực thể:

Nhìn thấy bụng co cứng, lúc đầu nổi rõ các múi cơ thẳng vùng thượng vị, co cứng

cơ liên tục ngoài ý muốn, sờ nắn có cảm giac cứng như sờ vào gỗ

Gõ: Mất vùng đục trước gan do hơi từ dạ dày thoát ra chiếm chỗ ở vùng trước gan Đục vùng thấp do dịch dạ dày chảy theo rãnh đại tràng phải xuống vùng hố chậu phải và tiểu khung Vì vậy có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc ở hố chậu phải nên dễ nhầm lẫn với với viêm phúc mạc ruột thừa Thăm trực tràng âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau

3.3 Triệu chứng toàn thân:

Thủng ổ loét DD - TT điển hình lúc đầu bệnh nhân thường có các triệu chứng của shock, sau ít phúc đến 1 giờ tình trạng shock giảm dần Do dịch a xít dạ dày tràn ra

ổ bụng, kích thích các nhánh tận cùng thần kinh phế vị trên một diện rộng nên mạch lúc đầu chậm, thân nhiệt giảm, sau một thời gian ngắn, vài giờ sau, mạch trở lại bình thường Nếu khám ở thời điểm muộn hơn nhất là khi có viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn thì mạch mới tăng và thân nhiệt cũng tăng

( IU D.Janhelise và IM Grecốp )

Những triệu chứng trên của thủng dạ dày khác với các trường hợp viêm phúc mạc

do các nguyên nhân khác Tuy nhiên diễn biến lâm sàng có thể chuyển sang một hình thái khác đó là: trong 6 giờ đầu bệnh nhân đau thượng vị dữ dội, thường có shock kèm theo, đau nhanh chóng lan ra khắp ổ bụng và chuyển sang giai đoạn tốt giả tạo ( khoảng 6 giờ tiếp theo ) nhất là trường hợp lỗ thủng nhỏ, thủng xa bữa ăn, hoặc lỗ thủng được bít lại, dịch dạ dày thoát ra qua lỗ thủng ít và có thể chảy

xuống hố chậu phải theo rãnh đại tràng phải gây đau ở hố chậu phải, nên dễ nhầm

với viêm ruột thừa cấp (hội chứng Volcovic - Kocher)

3.4 Liềm hơi:

Đây là triệu chứng quan trọng quyết định để chẩn đoán thủng tạng rỗng mà hay gặp do thủng dạ dày tá tràng Tuy vậy tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có liềm hơi chỉ gặp 65% - 80%, ở bệnh viện Việt Đức tỷ lệ thủng dạ dày không có liềm hơi là 11,6%, ở bệnh viện 103 tỷ lệ này là 26%, ở bệnh viện 108 là 24%, ở nước ngoài tỷ

lệ này theo Smirnop khoảng 26%

Thủng dạ dày không có liềm hơi được coi là thủng bít, chiếm tỷ lệ 8 - 15%, là thể thủng dạ dày hay gặp trong lâm sàng tuy nhiên chẩn đoán không dễ dàng bởi vì trong các trường hợp này, đau chủ yếu chỉ khu trú ở vùng thượng vị, có co cứng hoặc phản ứng ở vùng thượng vị hay hạ sườn phải, ít lan toả đến các vùng khác, X quang ổ bụng không có liềm hơi Theo nhận xét của đa số tác giả: thủng bít thường

do lỗ thủng với kích thước nhỏ ( ĐK < 5mm ) thường thủng ở bờ tự do của tá tràng hoặc bờ cong nhỏ, mặt trước của dạ dày gần các tạng di động như mạc nối, túi mật, mạc treo ruột, mặt dưới gan… dễ đến bít lỗ thủng lại Mặt khác thủng thường xảy

ra lúc đói, xa bữa ăn nên sức chứa của dạ dày không lớn Nếu bệnh nhân thủng bít, lại không có tiền sử loét dạ dày tá tràng thì chẩn đoán xác định gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm với áp xe dưới cơ hoành, viêm túi mật cấp hoặc viêm tụy cấp

Trước đây trong các trường hợp nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có thể chọc

dò ổ bụng, ngày nay với sự phát triển của nội soi ổ bụng Một số tác giả đã đề xuất nếu chụp ổ bụng không có liềm hơi, nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có thể tiến hành nội soi ổ bụng để xác chẩn và xử trí lỗ thủng

Để tăng tỷ lệ có liềm hơi, có thể bơm 800 - 1200 ml không khí qua sonde dạ dày, sau đó soi dưới màn hình tăng sáng hoặc chụp lại ổ bụng Thủ thuật này tuy đơn giản nhưng có giá trị chẩn đoán cao, khá an toàn vì nếu áp lực trong dạ dày cao thì

tâm vị tự động mở, bệnh nhân ợ hơi là giảm áp ngay Tuy nhiên thủ thuật trên không phải mọi người đều tán đồng vì cho rằng do bơm hơi sẽ đẩy dịch dạ dày chảy vào ổ bụng nhiều hơn, gây nguy hiểm cho người bệnh Nhưng theo kinh nghiệm áp dụng vào lâm sàng trên 20 năm đã qua chúng tôi khẳng định nên làm thủ thuật này, vì nếu có liềm hơi thì mổ ngay, nếu không có liềm hơi thì chúng ta yên tâm điều trị theo hướng chẩn đoán khác

3.5 Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng:

Thủng ổ loét DD - TT ở bệnh nhân có tiền sử loét rõ ràng được xác định trước đó bằng nội soi hoặc X quang thăm khám lâm sàng và được điều trị có hệ thống có tỷ

lệ từ 58 - 65% các trường hợp thủng Tuy nhiên một số ít khi thủng không có tiền

sử loét hặc có tiền sử loét không rõ ràng ( 5 -12% )

Vì vậy trước một bệnh nhân có các triệu chứng của viêm phúc mạc điển hình ( đau đột ngột, dữ dội như dao đâm, bụng co cứng như gỗ ) nếu có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng thì rất có ý nghĩa để chẩn đoán xác định là thủng ổ loét DD -TT và có

tỷ lệ chính xác trên 90% Một số rất ít không có tiền sử loét bao giờ, thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét được gọi là thủng (( ổ loét câm ))

Ngoài ra trên lâm sàng còn gặp các trường hợp thủng sau khi uống Baryte chụp cản quang dạ dày ( 2 - 3% ) Những trường hợp này diễn biến rất nặng Có thể gặp với

tỷ lệ rất hiếm những bệnh nhân thủng lại sau khâu lỗ thủng cũ ( dưới 1% ) hoặc thủng ở bệnh nhân đã được mổ nối vị tràng ( 0,1 - 0,5% )

3.6 Có thể gặp các thể lâm sàng với các triệu chứng cấp tính dễ nhầm lẫn sau đây:

- Thể giống với viêm ruột thừa cấp: Với các dấu hiệu đau hố chậu phải nổi trội hơn

- Thể tắc ruột, lồng ruột: hay gặp ở người già yếu với các triệu chứng của liệt ruột cùng với triệu chứng nôn, chướng bụng trong lồng ruột, tắc ruột Tuy nhiên sau khi nôn trong lồng ruột, tắc ruột bệnh nhân thường cảm thấy dễ chịu

- Thể viêm túi mật cấp: đau vùng hạ sườn phải và co cứng vùng này

- Thể lồng ngực: bệnh nhân khó thở nặng hay gặp thủng ổ loét sát tâm vị, hoặc ở người già có bệnh lý tim mạch nên dễ nhầm với nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực

- Thủng ổ loét DD - TT phối hợp với xuất huyết tiêu hoá, bệnh nhân có những dấu hiệu của chảy máu dạ dày trước đó ( nôn ra máu, ỉa phân đen đang điều trị ) đột nhiên thủng hoặc chảy máu kèm theo triệu chứng do thủng ổ loét D D - TT Đây là thể thủng rất nặng và đặt ra yêu cầu điều trị riêng

- Thủng trên bệnh nhân hẹp môn vị: do ứ đọng dịch dạ dày nên khi thủng ổ bụng thường rất bẩn, nhiễm khuẩn nặng hơn, cơ địa suy mòn, tiên lượng sau mổ thường nặng hơn thủng đơn thuần

* Siêu âm: siêu âm ổ bụng là phương pháp rất thông dụng hiện nay có thể thấy

hình liềm hơi dưới vòm hoành, hình ảnh khí hoặc dịch tự do trong ổ bụng ở vùng thấp hoặc ở vùng thượng vị

7.6 Diễn biến:

Thủng ổ loét DD - TT nếu không được xử trí và điều trị kịp thời sẽ diễn biến theo chiều hướng:

+ Viêm phúc mạc toàn thể: hầu hết các trường thủng ổ loét DD - TT tiến triển đến viêm phúc mạc toàn thể trong vòng 12 - 24 giờ, dấu hiệu nhiễm trùng tăng dần, toàn thân suy sụp do nhiễm độc và rối loạn điện giải, u rê huyết tăng, suy thận, hôn mê

+ Viêm phúc mạc khu trú: hiếm gặp hơn thường sau khi thủng 4 - 5 ngày, các dẫu hiệu của thủng ổ loét DD - TT giảm dần khu trú vào một vùng, sốt cao dao động, chán ăn, cảm giác rất khó chịu nhất là khi hít thở mạnh Khám thấy đau ở vùng dưới hoành, ấn sâu đau có triệu chứng khu trú Ngoài ra bệnh nhân có thể nấc, nôn

do kích thích cơ hoành, thần kinh hoành Chụp X quang ổ bụng có mức nước - hơi, siêu âm có hình ảnh của áp xe tồn dư Nguyên nhân do dịch dạ dày chảy ra được mạc nối lớn, túi mật, đại tràng khu trú, bao laị thành ổ áp xe dưới cơ hoành Áp xe dưới cơ hoành thường hình thành sau thủng dạ dày 1 - 2 tuần hoặc có thể sớm hơn

4 ĐIỀU TRỊ:

Không có chỉ định điều trị bảo tồn đối với thủng ổ loét DD - TT Phương pháp hút liên tục ( phương pháp Taylor ) trước đây, hiện nay được coi là biện pháp hồi sức tích cực để chuẩn bị mổ:

- Đặt sonde mũi - dạ dày hút ngắt quãng liên tục, kết hợp truyền dịch, kháng sinh, giảm tiết, giảm đau, chống shock Phương pháp này được Lang đề xuất từ năm

1930 sau đó Taylor ( năm 1944 ) thực hiện kết quả tốt ở 24/48 bệnh nhân thủng dạ dày

Ngày nay coi phương pháp này là phương pháp hồi sức tích cực chuẩn bị mổ với những trường hợp thủng dạ dày ở tình thế không mổ ngay được: bệnh nhân quá yếu, ở vùng sâu, vùng xa, hải đảo không đủ điều kiện để mổ

Phẫu thuật:

Nguyên tắc điều trị là mổ càng sớm càng tốt Bệnh nhân được mổ trước 12 giờ tỷ

lệ tử vong từ 0 - 0,5%, mổ sau 12 giờ tử vong 15%, theo thống kê của nhiều tác giả nếu mổ muộn sau 24 giờ ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong tới 30%

Mục đích phẫu thuật:

- Loại trừ cô lập lỗ thủng, không cho dịch tiêu hoá chảy ra ổ bụng.

- Khi có điều kiện có thể kết hợp điều trị biến chứng và triệt căn

Để thực hiện được 2 mục đích trên ta có thể áp dụng phương pháp phẫu

thuật sau:

4.1 Khâu lỗ thủng đơn thuần:

Khâu lỗ thủng dạ dày được Mikulicz thực hiện lần đầu tiên năm 1884

Chỉ định:

- Bệnh nhân không có tiền sử loét, mới bị loét hoặc có tiền sử loét không rõ ràng

- Cao tuổi ( trên 70 tuổi ) có bệnh lý này kèm theo

- Vào viện muộn

- Có triệu chứng viêm phúc mạc

Ưu điểm:

Là phẫu thuật nhẹ nhàng, kỹ thuật đơn giản có thể có thể thực hiện ở mọi tuyến

Nhựơc điểm:

Ổ loét còn tồn tại, tỷ lệ loét tái phát sau khâu lỗ thủng đơn thuần từ 20 - 65% trong

số này có 20 - 39% phải mổ lại Ngoài loét tái phát, sau khâu lỗ thủng có thể có hẹp môn vị

Từ khi có thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm Proton và sau đó là sự phát hiện Helicobacter Pylori thì phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp thuốc chữa loét sau mổ được sử dụng rộng rãi để hạn chế loét tái phát sau khâu lỗ

thủng tá tràng