LOÉT dạ dày tá TRÀNG

Tên giảng : LT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Đối tượng: Y3 Chun tu Giảng viên : ThS BS Đào Xn Lãm Mục tiêu: Trình bày ngun nhân chế sinh lý bệnh lt DDTT Mơ tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng lt DDTT Biết biến chứng lt DDTT Biết cách chẩn đốn xác định bệnh nhân lt DDTT Phương tiện giảng dạy: Projector Laptop Nội dung giảng: A ĐẠi CƯƠNG Lt dày tá tràng bệnh thường gặp bệnh lý nội khoa với tỉ lệ từ 10 -14% Ở nước ta, bệnh gặp 1-2% dân số; Âu Mỹ nơi có phương tiện chẩn đốn hệ thống theo dõi tốt, tỉ lệ có nơi lên đến 10% dân số Thật số xác biết khó phương tiện chẩn đốn xác nội soi dày tá tràng khơng phải nơi có, mặt khác, bệnh chữa nhiều nguồn khác nhau, biết xác số đến bệnh viện mà thơi có đến 20% bệnh nhân lt khơng có triệu chứng Từ 10 năm qua, với xuất thuốc có hiệu điều trị nhắm vào bệnh căn, số bệnh nhân nằm bệnh viện ngày giãm ổ nước Au Mỹ Bệnh gặp gặp nam nhiều gấp đến 10 lần nữ, tỉ lệ có xu hướng giảm dần Lứa tuổi thường gặp từ 30 đến 50; lt tá tràng thường gặp nhiều nhất, đến lần nhiều lt dày B SINH LÝ BỆNH - CƠ CHẾ SINH BỆNH BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 Dù bàn cãi nhiều, lt tác dụng ăn mòn Acide Chlorhydrique (HCl) Pepsine dịch vị lên thành dày tá tràng bình thường vốn bảo vệ chống lại tác dụng Từ đầu kỷ Schwartz nói 'Khơng có acide khơng có lt '(No acid,no ulcer), thực tế bệnh nhân khơng có chlorhydric acid HCl dịch vị hay HCl dịch vị giảm đến mức độ bệnh thiếu máu Biermer hay Addison khơng có lt Mặt khác, nhiều trường hợp lt hành tá tràng hay dày khơng có tăng tiết acide bình thường Nay người ta cho lt xảy cân bên sức cơng HCl pepsine, bên sức chống đỡ đề kháng thành dày tá tràng lớp nhầy mucine bicarbonate bề mặt niêm mạc tạo : a Tấn cơng Acide Pepsine: - Tăng tiết HCl thấy 30% lt tá tràng - Ở bệnh nhân gia đình, có số tế bào thành (parietal cell) tiết axit HCl nhiều bình thường - Trong hội chứng Zollinger Ellison, u gastrinome, tăng tiết gastrine làm tăng kích thích tiết HCl gây nhiều ổ lóet dày tá tràng khó điều trị - Ở bệnh nhân có stress * Tâm lý: - khó khăn tài - người có nhiều trách nhiệm phải chu tồn…… * Stress sau chấn thương sọ não, sau mổ lớn bụng, ngực, não, hay bệnh nhân cấp cứu hồi sức Các stress cấp thường gây lt cấp bệnh lt thống b Sức đề kháng giảm * Do lớp dịch nhầy mucine hàng rào bảo vệ bicarbonate niêm mạc bị yếu tác dụng liên tục mật (hồi lưu tá tràng dày, mổ nối dày tá tràng, aspirine, corticoid chất kháng viêm khơng phải corticoid, rượu thuốc lá, café, thuốc: reserpine, * Do tác dụng vi khuẩn: Helicobacter pylori, mà người ta phát với tỷ lệ ngày cao bệnh viêm lt dày tá tràng (85-100%) BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 Điều trị tiệt Helicobacter pylori làm giảm nhiều tầng suất tái phát lt dày tá tràng Tầng suất nhiễm Helicobacter dân chúng cao nước nghèo, phát triển, cao giai tầng nghèo khó điều kiện vệ sinh cá nhân mơi trường chưa cải thiện Tầng suất Việt nam 53 % Nay hiệu đổi "No Helicobacter pylori - No ulcer " * Sức đề kháng thành dày tá tràng giảm tuổi già có xơ chai mạch máu, ni dưỡng tế bào tiết bicarbonate bị giảm Khái niệm sức đề kháng giảm giúp giải thích có lt người HCl dịch vị khơng tăng, chí giảm clorhydric acide HCl tác dụng khuếch tán ngược vào thành dày, giải thích phần kiện lt xảy tái phát nơi định, tác dụng bảo vệ Prostaglandine Có 15% trường hợp lt có tính cách di truyền, xảy gia đình hay anh em sinh đơi, tỉ lệ cao bình thường người có nhóm máu O BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 C NGUN NHÂN GÂY LT: Hp chiếm tỉ lệ cao 50% trường hợp lt DDTT ng ười sử dụng NSAIDs lâu dài bị lt DDTT 20 -25% trường hợp Gastrinoma chiếm < 1% trường hợp lt Ngồi ngun nhân sau gây nên lt ( Bảng ) Các ngun nhân gây lt khơng Hp NSAIDs (Causes of Ulcers Not Caused by Helicobacter Pylori and NSAIDs) Nhiễm trùng Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Helicobacter heilmanni Thuốc/Độc tố Bisphosphonates, Chemotherapy, Clopidogrel, Crack cocaine, KCl Glucocorticoids (when combined with NSAIDs), Mycophenolate mofetil Khác BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 Basophilia in myeloproliferative disease, Infiltrating disease, Ischemia Duodenal obstruction (e.g., annular pancreas), Radiation therapy Sarcoidosis, Crohn's disease Idiopathic hypersecretory state Note: Hp, Helicobacter pylori; NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug D LÂM SÀNG 1-Cơn đau lt điển hình dễ nhận với đặc tính: -Đau thượng vị khơng lan hay lan lưng (tá tràng) hay lan lên vùng xương bả vai (dạ dày) -Cơn đau xảy đặn sau ăn chậm vừa (1-3 sau ăn lt dày) chậm từ 3-5 sau ăn lt tá tràng tạo nên nhịp bốn kỳ hay kỳ: - Cơn đau lập lại đặn hàng ngày vào định sau bữa ăn, "như in" đợt đau kéo dài 2-3 tuần khơng điều trị; có điều trị, đau giảm hay hết uống thuốc hết hẳn sau tuần đến 10 ngày Điểm giúp phân biệt với đau "giả lt" (dứơi ngày), biến thể đau quặn gan - Cơn đau tái phát theo chu kỳ sau hay nhiều năm,thường vào m lạnh - Đau giảm ăn, uống sữa hay dùng thuốc Antacide, tăng với thức ăn chua, nhiều acide (Dứa, chanh ) - Tính chất đau: Như xoắn vặn, có tính chất nóng, rát viêm dày - Kèm với ợ hay ợ chua Ĩi có biến chứng Táo bón - Bệnh nhân sút ký giảm ăn đau có người lên ký ăn hay uống sữa nhiều để làm dịu đau Thể khơng điển hình: - Đau kiểu nóng rát, sau ăn có tính chu kỳ - Đau kiểu xoắn vặn, sau ăn chu kỳ năm thất thường - Đau kiểu xoắn vặn, khơng liên hệ nhiều đến bữa ăn có tính chu kỳ - Thể khơng đau phát có biến chứng thủng hay xuất huyết chiếm 20-25% trường hợp - Chỉ có 30 % bệnh nhân lt tá tràng có đau điển hình BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 Dấu hiệu thực thể lt dày nghèo nàn, nhiên khám tồn diện cần thiết để tìm tổn thương bệnh khác gây đau thượng vị (khơng điển hình) Thơng thường bệnh nhân có thiếu máu nhẹ, ngủ, hay có địa lo lắng Đơi bệnh nhân xác điểm đau thượng vị (pointing sign ) E.- CẬN LÂM SÀNG - a.Chụp quang vị (Transit gastroduodenal): cho bệnh nhân uống baryte, theo dõi hình ảnh dày tá tràng trực tiếp hay qua màng tăng sáng chụp lưu lại hình ảnh bệnh lý Phương pháp tốt để chẩn đốn lt bờ cong nhỏ lt hành tá tràng, nhạy với lt nơng hay viêm, thay phần nội soi b Nội soi dày tá tràng phương tiện tốt để chẩn đốn theo dõi lt dày tá tràng Sự chủ quan người soi giảm nhờ hình ảnh truyền hình ngồi, nhiều người xem lưu lại hình ảnh bệnh lý Ổ lt có hình tròn, thuẩn, hình dạng khe hay dạng "salami" đơi nằm viêm Qua nội soi sinh thiết hay nhuộm màu niêm mạc để có chẩn đốn xác Sinh thiết phương tiện để chẩn đốn lt thối hóa (ung thư) tình trạng nhiễm Helicobacter pylori nhuộm Giemsa, Starr hay làm test urease nhanh ( CLO test ), phát urê Helicobacter pylori phóng thích mẫu mơ sinh thiết c Các phương tiện khác để phát nhiễm Helicobacter pylori: Huyết chẩn đốn hay Helisal test, cấy mảnh sinh thiết dày F.BIẾN CHỨNG - Xuất huyết tiêu hóa: phát dạng nơn máu hay cầu máu hay phân đen Xuất huyết từ mao mạch viêm quanh ổ lt từ BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 động mạch đáy ổ lt bị ăn mòn, khó cầm, tái phát đưa đến tình trạng thiếu máu cấp, nặng phải cầm máu nội soi hay giải phẩu - Thủng dày tá tràng gặp.Thủng vào phúc mạc trước gây viêm phúc mạc tồn thể hay vào phúc mạc sau, bị bít lại phần phản ứng quan kế cận gây áp xe hồnh hay dò Bệnh nhân có đau xun từ trước sau đồng thời với tình trạng sốc, bụng co cứng, đau giảm áp túi Douglas đau X-quang cho thấy hình ảnh liềm hồnh đặc thù, cơng thức bạch cầu cao Giải phẫu khẩn cấp - Hẹp mơn vị Sẹo co thắt ổ lt xơ chai thu hẹp lòng dày tá tràng lại Lúc đầu, X-quang thấy trước, sau dấu chứng lâm sàng rõ dần với nơn chậm sau ăn, nơn thức ăn bữa ăn trước Giải phẫu sau điều chỉnh tình trạng rối loạn nước điện giải ói gây –Viêm tụy cấp l biến chứng “thâm nhập” lóet thành sau dày Các biến chứng điều trị gặp Ta gặp tăng calci máu, suy thận sỏi thận dùng q nhiều muối calci Sau mổ có hội chứng "'Dumping'", lt miệng nối KEY SYMPTOMS AND SIGNS OF PEPTIC ULCER Lóet khơng có biến chứng Khơng triệu chứng ( đến 40%) Đau thượng vị Đau lan: Sau lưng Ngực Phần lại bụng (nhiều bụng trên, bụng dưới) Tính chất Đau đêm “Đau đói” BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 Giảm đau ăn Đau kéo dài Buồn nơn Ĩi Ơ nóng (giống hay kèm với GERD) Lt có biến chứng Thủng dày Đau bụng dội Shock Bụng cứng gỗ ấn chẩn Hơi tự ổ bụng Xuất huyết tiêu hóa Oi máu và/hoặc tiêu phân đen Thay đổi huyết động, thiếu máu Tiền sử có lt trước (80%) Hẹp mơn vị Chán ăn, chậm tiêu, ợ Nơn thức ăn bữa ăn trước Sụt ký G - CHẨN ĐỐN Chẩn đốn lâm sàng dựa vào đau lt điển hình:sau ăn, tái phát theo chu kỳ, đợt đau tuần, đau xoắn vặn, giảm thuốc kiềm Có đau thiếu yếu tố kể tương đương X-quang nội soi giúp xác định chẩn đốn, chẩn đốn thể khơng điển hình khơng đau có biến chứng xuất huyết Ta cần phân biệt: -Viêm dày: đau cấp đốt sớm sau bữa ăn - Khó tiêu khơng lóet Non Ulcer Dyspepsia NUD triệu chứng đơi lóet khơng điển hình nội soi khơng thấy tổn thương - Cơn đau giả lt sỏi túi mật xảy sau bữa ăn nhiều chất béo ; đợt đau kéo dài khơng q ngày - Cơn đau thắt hạ đường huyết BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 -Áp xe gan, viêm tụy cấp đau dội phát, vị trí hướng lan có khác DIAGNOSTIC PATHS AND TOOLS IN ULCER DISEASE BƯỚC CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Gastroduodenoscopy Barium contrast (inferior alternative) BƯỚC CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN HELICOBACTER PYLORI TESTING Histologic examination of gastric mucosa Rapid urea test ( CLO test ) Carbon-13–urea breath test Serum antibodies ULCER ASSOCIATED WITH NSAIDs USE Tiền sử có dùng thuốc Giảm kết dính tiểu cầu Định danh thuốc / máu (complex, expensive) ACID HYPERSECRETORY SYNDROMES Serum gastrin elevation Gastrin provocative tests (intravenous secretin, meal) Gastric analysis H-ĐIỀU TRỊ.Nhiều tiến dược học 20 năm trở lại Các thứ thuốc cơng nhận có hiệu lập lại điều trị lt dày tá tràng gồm: 1-Antacide trung hồ acide HCl, phối hợp hydroxyde nhơm magnésium thuốc để giảm đau, điều trị tình hình kinh tế chúng ta.Thuốc cho 3-4-6 lần /ngày, sau bửa ăn 2-Anti H2 ức chế thụ cảmHistamin H2 dày: Cimétidine 800mg/n, Ranitidine, Nizatidine 300mg/n Famotidine 40 mg/n Có thể cho liều vao buổi tối BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 3-Ức chế bơm proton niêm mạc dày :Oméprazole 20mg/n , Lanzoprazole 30 mg/n 4-Tăng cường sức đề kháng niêm mạc dày: Prostaglandine Misoprostil 200 microgram x3 lần trước bửa ăn giờ; Enprostil 5-Sucralfate Sucrafar Ulcar- Kéal 1g x trước bữa ăn ngủ 6-Chống tiết choline Pirenzépine 7- Bismuth colloidal (keo) De-nol Trymo hay Peptobismol 8-Các phối hợp thuốc nhằm chữa tiệt Helicobacter pylori phối hợp Bismuth colloidal, tetracycline(hay Amoxycylline ) Métronidazole Gastrostat hay Oméprazole (Losec 20 mg) với Clarithromycine 250 mg Tinidazole 500mg ngày.(Bazzoli) nước nghèo cần nghiên cứu thêm giá điều trị tương đối đắt nguy tái nhiễm cao điều kiện sinh hoạt chưa cải thiện tỉ lệ kháng thuốc với metronidazole cao nước dang phát triển Khơng lạm dụng thuốc , rượu bia, thuốc giảm đau lọai kháng viêm khơng corticoide, giảm stress giảm nhiễm Helicobactet pylori cách cải thiện vệ sinh cá nhân mơi trường tiêm phòng tương lai hy vọng phòng bệnh Ti liệu tham khảo: Texbook of Gastroenterology, 5th edition, Yamada, 2009 Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008 Gastrointestinal Emergency, nd edition, 2009 Harrison’s principle of medicin, 17 th edition, 2008 The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33 rd edition BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội -Y 3- 2010-2011 10