Tài liệu Đề cương ngoại bụng- Điều trị ngoại khoa loét dạ dày- tá tràng doc

Đề cương ngoại bụng- Điều trị ngoại khoa loét dạ dày- tá tràng Nội dung ôn tập: 1. Biện luận chẩn đoán trên? 2. Chẩn đoán phân biệt thủng dạ dày tá tràng ? 3. Nêu diễn biến của thủng ổ loét dạ dày- tá tràng nếu không được điều trị? 4. Nêu các thể thủng ổ loét dạ dày tá tràng? 5. Những nguyên nhân gây thủng dạ dày-tá tràng? 6. Phương pháp điều trị bảo tồn thủng ổ loét dạ dày-tá tràng? 7. Phương pháp điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày- tá tràng? 8. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và chăm sóc sau mổ thủng ổ loét? 9. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày- tá tràng? 10. Nối vị tràng: Chỉ định, ưu nhược điểm? 11. Các biến chứng sau nối vị tràng? 12. Cắt dạ dày:các đường cắt và các kỹ thuật nối mỏm cụt dạ dày với hỗng tràng? 13. Tai biến và các biến chứng sau mổ cắt đoạn dạ dày? 14. Phương pháp cắt dây X điều trị loét dạ day-tá tràng: Chỉ định, các pp và ưu nhược điểm từng pp. 15. Biến chứng sau cắt dây X? Câu 1. Biện luận chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng do loét Biện luận chẩn đoán thủng dạ dày tá tàng: - Đau đột ngột dữ dội vùng thượng vị như dao đâm - Co cứng cơ thành bụng - Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng căng đau - XQ: có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành - Siêu âm: có dịch trong ổ bụng - Chọc dò: áp dụng khi đã dùng thuốc giảm đau thăm khám không còn triệu chứng gì nữa, XQ không có liềm hơi. Chọc dò thấy dịch của dạ dày Các triệu chứng chính để chẩn đoán: - Đau đột ngột vùng thượng vị như dao đâm - Bụng cứng như gỗ - XQ ổ bụng không chuẩn bị có liềm hơi - Có tiền sử loét dạ dày tá tràng Triệu chứng quan trọng nhất là bụng cứng như gỗ Chú ý có thể bơm khí vào dạ dày và chụp: Hút dịch dạ dày sau đó bơm 800-1200ml không khí vào dạ dày(tới khi bệnh nhân thấy đau tức) Câu 2. Chẩn đoán phân biệt thủng dạ dày-tá tràng: 1. Viêm tuỵ cấp: - Điểm sườn- thắt lưng bên phải đau - Amylase máu và nước tiểu tăng cao - XQ ổ bụng không chuẩn bị: không có liềm hơi - Siêu âm: tuỵ to, có dịch quanh tuỵ 2. Viêm phúc mạc ruột thừa: đau nhiều ở HCP sau lan khắp ổ bụng 3. Viêm phúc mạc do áp xe gan vỡ: đau HSP, sốt, gan to đau, siêu âm có ổ apxe. XQ góc sườn hoành phải tù, không có liềm hơi. Dịch chọc dò ổ bụng mủ màu socola không thối 4. Thủng ruột do thương hàn: tiền sử có triệu chứng của thương hàn như sốt hình cao nguyên. Đau đột ngột như dao đâm vùng quanh rốn. Cấy máu có vi khuẩn thương hàn, phản ứng Widal(+) 5. Thủng ruột do viêm túi bịt Meckel: đau đột ngột dữ dội vùng quanh rốn, ỉa phân đen 6. Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với: - Cơn đau quặn gan - Cơn đau quặn thận - Giun chui ống mật - Viêm dạ dày cấp - Phụ nữ: chửa ngoài tử cung vỡ, viêm mủ vòi trứng Câu 3. Nêu diễn biến của thủng ổ loét dạ dày- tá tràng nếu không được điều trị:- Viêm phúc mạc toàn thể thường sau 12-24h: + HCNT, nhiễm độc + Đau bụng + Bụng trướng mất nhu động ruột + Phản ứng phúc mạc: DH Blumbeg(+) - Viêm phúc mạc khu trú: + Các tạng khu trú thành ổ apxe + áp xe dưới cơ hoành Câu 4. Nêu các thể thủng ổ loét dạ dày tá tràng: - Thể điển hình - Thủng bít - Thủng ổ loét mặt sau - Một số thể khác: + Thể cấp tính: bệnh nhân có thể chết trong 6-12h sau khu thủng + Thể bán cấp: triệu chứng không điển hình, diễn biến chậm + Thể giống đau ngực + Thể giống viêm RT + Thể thủng kèm theo XHTH Câu 5. Những nguyên nhân gây thủng dạ dày-tá tràng: - Do loét dạ dày- tá tràng - Do K dạ dày - Do chấn thương bụng kín - Do dùng thuốc steroid, nonsteroid - Thủng do bỏng lớn(thủng Curling) - Tai biến do rửa dạ dày Câu 6.Điều trị bảo tồn : 1. Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng: - Điều trị bảo tồn - Phẫu thuật - Dẫn lưu Newmann 2. Điều trị bảo tồn: Bằng PP Taylor. Hiện nay không áp dụng mà chỉ là dùng cho bệnh nhân để chờ đợi chuyển về tuyến sau và hồi sức trước mổ * Mục đích: - Hút sạch dịch dạ dày để lỗ thủng tự bít lại bằng mạc nối và các tạng đến che phủ để chờ đợi chuyển về tuyến sau và hồi sức bệnh nhân để chuẩn bị mổ - Kháng sinh liều cao chống nhiễm khuẩn - Truyền dịch nuôi dưỡng bệnh nhân * Điều kiện: - Chắc chắn có thủng - Thủng đến sớm - ổ bụng phải sạch - Thủng xa bữa ăn - Có điều kiện theo dõi chặt * ưu nhược điểm: - Đơn giản, không phải mổ tránh tổn thương lớn cho bệnh nhân - Nếu thất bại bỏ lỡ cơ hội mỗ sớm - Chỉ áp dụng cho những nơi xa xôi không có điều kiện mổ * Kỹ thuật: - Đặt sonde qua đường miệng để nuôi dưỡng - Đặt sonde qua đường mũi để hút dịch dạ dày liên tục 15 phút/lần sau đó 30phút/ lần. Sau 1-2h bệnh nhân đỡ đau, bụng đỡ chướng, khi đó tiếp tục hút đến khi nào ruột có nhu động Câu 7. Phương pháp điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày- tá tràng: 1. Nguyên tắc: - Giải quyết nguyên nhân(khâu lỗ thủng) - Lau rửa ổ bụng - Dẫn lưu vùng thấp - Kháng sinh - Hồi sức sau mổ 2. Các phương pháp: - Khâu lỗ thủng + Khẩu lỗ thủng đơn thuần + Khâu lỗ thủng + Cắt dây X - Cắt đoạn dạ dày - Dẫn lưu Newmann 2.1 Khâu lỗ thủng đơn thuần: * Chỉ định: - Cho mọi lỗ thủng không có chảy máu không có hẹp môn vị - ổ loét non, lỗ thủng nhỏ - Trình độ PTV và phương tiện chưa cao - Tuyệt đối: thủng do loét cấp tính do Stress, do loét bỏng, loét Curling, loét do dùng thuốc - Tương đối: Bệnh nhân tuổi cao, bệnh nhân quá yếu không chịu được phẫu thuật lớn, ổ bụng bẩn không thể áp dụng phẫu thuật khác được * ưu điểm: - Đơn giản, dễ làm, nhanh, trang thiết bị không cần cầu kỳ - Vẫn giữ được sinh lý bình thường cho dạ dày - áp dụng cho 1 số tuyến cơ sở * Nhược điểm: - Không giải quyết được ổ loét là nguyên nhân gây thủng - Dễ bị thủng lại chảy máu, loét lại * Các PP: - Khâu lỗ thủng đơn thuần - Khâu lỗ thủng + cắt dây PT Taylor-Hill: khâu lỗ thủng + cắt dây X trái siêu chọn lọc, cắt thân dây X phải ) 2.2 Cắt đoạn dạ dày: * CĐ: - Thủng do K - Thủng ổ loét có hẹp môn vị - Thủng ổ loét xơ chai có xuất huyết tiêu hoá nhiều lần * ĐK: - Thời gian: đến sớm 6-12h - ổ bụng sạch - Thể trạng bệnh nhân cho phép, không có bệnh phối hợp, tuổi không quá cao - PTV có kinh nghiệm, cơ sở có trang bị * ưu điểm: - Vừa triệt căn vừa giải quyết được biến chứng * Nhược: + Phẫu thuật lớn + Đòi hỏi PTV có kinh ngiệm, cơ sở phải có trang bị kỹ thuật + Dễ gây K mỏm cụt dạ dày + Không hợp sinh lý do cắt mất 1 đoạn dạ dày và tá tràng ra khỏi ống tiêu hoá 2.3 Dẫn lưu Newmann: * CĐ: - Bn nặng, quá yếu không thể kéo dài PT - ổ bụng quá bẩn do viêm phúc mạc muộn, khâu dễ bục xì dò - Lỗ thủng quá lớn, xơ chai, mủn không khâu được mà cũng không có CĐ cắt dạ dày cấp cứu Câu 8. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và chăm sóc sau mổ: 1. Chuẩn bị: - Hút dịch dạ dày - Kháng sinh, truyền dịch 2. Chăm sóc sau mổ: - Theo dõi bệnh nhân ngay sau mổ về: tác dụng phụ của thuốc mê, các chỉ số sống, nối ống hút dạ dày vào túi tránh trào ngược dịch vào đường hô hấp - Ngày thứ nhất: + ý thức, nhịp thở, hô hấp, M, HA + Theo dõi ống dẫn lưu: số lượng dịch, màu sắc dịch, sự lưu thông + Nếu dẫn lưu Newmann: vì số lượng dịch nhiều do đó cần tính để bù dịch cho đủ - Từ ngày thứ 2 trở đi: + Chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ + TD dẫn lưu + Thời gian trung tiện, nếu trung tiện được thì cho ăn + Rút dẫn lưu khi hết tác dụng thường ngày thứ 4, DL Newmann sau 10-20 ngày - Dặn bệnh nhân sau ra viện: + Nếu mổ cắt dạ dày: cho ăn thức ăn dễ tiêu giàu năng lượng + 2 thág đầu ăn 6 bữa/ngày ăn mỗi bữa ít, 1 năm sau ăn uống bình thương + Tránh lao động nặng + Tẩy giun định kỳ(6 tháng/lần), tránh các chất kích thích Câu 9. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày- tá tràng: 1. CĐ tuyệt đối: Loét dạ dày-tá tràng có biến chứng nặng mà không điều trị nội khoa được: thủng, chảy máu cấp tính nặng, hẹp môn vị và K hoá 2. CĐ tương đối: + Loét dạ dày- tá tràng đã điều trị 2 năm bằng thuốc nội khoa có hệ thống (đúng thuốc, đúng liều, đủ thời gian) + Chảy máu dạ dày nhiều lần hay tái phát Các yếu tố xem xét cho CĐ phẫu thuật: - Đau: + Cơn đau liên tục, mất chu kỳ, uống thuốc không đỡ + Cường độ đau nhiều hơn, làm bệnh nhân không lao động được, ảnh hưởng đến ăn uống và sinh hoạt - Tính chất ổ loét bằng nội soi: ổ loét lớn và xơ chai thường phải mổ. Hình ảnh ổ loét xơ chai của hành tá tràng biểu hiện là hành tá tràng biến dạng thành 2 hoặc 3 cánh(hình bài nhép) hoặc một túi phình lớn - Vị trí ổ loét: ổ loét hành tá tràng không K hoá, ổ loét dạ dày nhất là góc bờ cong bé khả năng K cao - Các biến chứng của ổ loét: Chảy máu nặng, hẹp môn vị, K hoá - Thời gian bị bệnh - Tình trạng chung bệnh nhân: tuổi, các bệnh kèm theo, nghề nghiệp và hoàn cảnh gia đình( vì sau mổ không được lao động nặng) Câu 10. Nối vị tràng: nối dạ dày với quai đầu của hỗng tràng 1. Tác dụng của nối vị tràng trong bệnh loét dạ dà- tá tràng: - Làm mất ứ đọng: Mất ứ đọng thì niêm mạc dạ dày ít tiếp xúc với dịch vị hơn và gastrin cũng bài tiết ít hơn - Độ toan dịch vị giảm: dịch tá tràng gồm dịch mật và tuỵ có tính kiềm sẽ theo quai đến qua miệng nối vào dạ dày và trung hoà một phần độ acid của dịch vị - ổ loét được nghỉ ngơi: trong loét tá tràng ổ loét không bị dịch vị và thức ăn đi qua tránh được chấn thương và tạo điều kiện thuận lợi cho ổ loét liền sẹo 2. ưu điểm: - Là một phẫu thuật nhẹ nhàng và ít phải lôi kéo bóc tách và cắt bỏ nên ít mất máu. Bệnh nhân thường không phải gây mê nên hậu phẫu nhẹ nhàng hơn - Kỹ thuật mổ đơn giản, thời gian mổ nhanh. Các tai biến và biến chứng sau mổ cũng như tỷ lệ tử vong rất thấp - Rất thích hợp cho phẫu thuật viên trẻ và những bệnh nhân già yếu 3. Nhược điểm: - Không làm giảm acid dạ dày triệt để nên tỷ lệ loét miệng nối rất cao - Trường hợp không có hẹp môn vị thức ăn vẫn một phần theo chiều nhu động tự nhiên qua môn vị và tá tràng tiếp xúc với ổ loét - Tác dụng làm giảm độ toan dịch vị của dạ dày chỉ là tạm thời vì hiện tượng trào ngược ngày càng ít đi và chất kiềm của tá tràng cũng ít đi. Hơn nữa độ toan dịch vị của dạ dày sau này có thể cao hơn trước do dịch tá tràng trào ngược làm độ pH hang vị tăng cao thì vai trò ức chế của hang vị mất đi sẽ tiết nhiều gastrin kích thích vùng thân vị tiết acid 4. CĐ nối vị tràng: Loét dạ dày-tá tràng: - Hẹp môn vị đến muộn, thể trạng bệnh nhân yếu - ổ loét to và xơ chai - Nối vị tràng kết hợp với các PT cắt dây X Các bệnh khác: - Hẹp môn vị do nguyên nhân ngoài loét: do K hang vị - Hẹp tá tràng - Vết thương tá tràng Câu 11. Các biến chứng của nối vị –tràng: - Chảy máu miệng nối + NN: do cầm máu không kỹ, nối 2 lớp hay bị chảy máu do không kiểm tra được trong khi mổ + Biểu hiện: nôn ra máu, mạch nhanh, HA có thể hạ + XT: truyền máu, rửa dạ dày bằng nước ấm hoặc nước lạnh nếu không kết quả thì phải mổ lại để cầm máu - Tắc miệng nối: + NN: có thể do phù nề miệng nối, hẹp miệng nối do khâu hay do xoắn + Biểu hiện: nôn nhiều, thể trạng suy sụp, bụng trên trướng căng do dạ dày giãn, ngược lại bụng dưới lại lép. Chẩn đoán dựa vào XQ + Điều trị: bồi phụ đủ nước và điện giải, nếu NN do phù nề miệng nối thì rửa dạ dày bằng nước ấm. Nếu do NN khác thì phải mổ lại - Bục chỉ miệng nối: + Biểu hiện: có triệu chứng của viêm phúc mạc + XT: mổ lại khâu lại chỗ bục, nếu cần mở thông dạ dày để giảm áp - Lưu thông luẩn quẩn: + NN: do miệng nối làm ngược chiều thức ăn không tới quai đi mà vào quai tới và tá tràng rồi trở lại dạ dày + Biểu hiện: nôn nhiều, đau bụng mất nước và điện giải, bụng dưới lép XQ: quai tới giãn to: + XT: mổ lại làm miệng nối giữa quai đến và quai đi - Tắc ruột: + NN: cố định dạ dày vào mạc treo đại tràng ngang không kín, ruột non chui qua lỗ đó gây tắc, NN ít gặp khác là quai đến hoặc quai đi lồng vào dạ dày + XT: Mổ lại giải quyết nguyên nhân - Loét miệng nối: đau tăng so với trước mổ, đau không có chu kỳ XQ hoặc soi dạ dày cho chẩn đoán + XT: mổ lại cắt dạ dày hoặc dây X Câu12. Các pp phẫu thuật: - Cắt dạ dày bán phần cực dưới: cắt 2/3 dạ dày ở phần dưới cùng với môn vị - Cắt cực trên dạ dày: ổ loét ở sát tâm vị hoặc phình vị lớn - Cắt dây X: + Cắt dây X toàn bộ + Cắt dây X+ nối vị tràng + Cắt dây X+ tạo hình môn vị + Cắt dây X chọn lọc + Cắt dây X siêu chọn lọc 1. Cắt 2/3 cực dưới dạ dày: Là PT áp dụng nhiều nhất. Gồm cắt toàn bộ hang vị, môn vị + một phần thân bị nhằm giảm bớt tổ chức tuyến bài tiết dịch vị, đồng thời loại trừ vùng hang vị bài tiết Gastrin. Sau đó lập lại lưu thông dạ dày- ruột non theo kiểu Billroth I hoặc Billroth II 1.1 Giới hạn cắt: - Đường cắt phía trên: Đường nối 2 điểm: + Điểm bờ cong nhỏ chỗ đm vành vị vào gần bờ cong nhỏ nhất + Điểm ở bờ cong lớn: chỗ nối tiếp giữa đm vị-mạc nối phải và vị-mạc nối trái chỗ này ít đm ngắn vào dạ dày + Đường cắt: chếch từ trên xuống dưới và từ phải sang trái, thuận chiều lưu thông thức ăn xuống quai đi - Đường cắt dưới: dưới môn vị 1-1,5cm 1.2 Các phương pháp nối vị tràng: * Nối dạ dày với tá tràng(Billroth I): PP Pean: nối phần dạ dày còn lại với mỏm tá tràng bằng 2 kỹ thuật: Kiểu Pean và Von Habeer - Kiểu Pean: đóng mỏm dạ dày còn lại hẹp bớt trước khi nối với mỏm tá tràng - Kiểu Von Habeer: Để nguyên mỏm dạ dày còn lại nối với mỏm tá tràng [...]... nối, loét miệng nối + Trường hợp tá tràng bị viêm cứng xơ chai không làm được * Nối dạ dày với hỗng tràng( Billroth II): Đóng kín mỏm tá tràng sau đố nối phần dạ dày còn lại với quai hỗng tràng đầu tiên Có thể nối qua mạc treo đại tràng ngang hoặc trước đại tràng ngang Có 2 phương pháp nối - Polya: Để nguyên mỏm dạ dày rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên - Hofmeister- Finsterer: Đóng bớt một phần mỏm dạ. .. vẫn chứa trong dạ dày, đi vào tá tràng theo đường tiêu hoá bình thường Quá trình tiêu hoá thức ăn và hấp thu dinh dưỡng gần như cũ Hoạt động kích thích các loại men tiêu hoá không thay đổi nhiều Biến chứng sau mổ ít hơn + Nhanh không phải đóng tá tràng + Sạch hơn không phải mở hỗng tá tràng - Điều kiện: Mỏm tá tràng phải còn dài và mềm mại - Nhược điểm: + Khó làm: mỏm dạ dày rộng, mỏm tá tràng hẹp thành... Finsterer: Đóng bớt một phần mỏm dạ dày về phía bờ cong bé nối phần còn lại với hỗng tràng - Ưu điểm: + áp dụng được cả trong trường hợp ổ loét ở dạ dày hoặc ở tá tràng + Kỹ thuật dễ thực hiện hơn + Nhờ đóng bớt miệng cắt dạ dày ở phía bờ cong nhỏ làm thành một vách ngăn không cho thức ăn xuống quai tới - Nhược điểm: + Lưu thông dạ dày- ruột không giống sinh lý bình thường + HC Dumping nhiều hơn Billroth I:... trước đại tràng ngang: - Nối sau đại tràng ngang: quai ruột tới ngắn ít có hiện tượng ứ đọng nhưng lại dễ có hiện tượng chèn ép miệng nối do đại tràng ngang chèn ép - Nối trước đại tràng ngang quai tới phải dài dễ gây ứ đọng miệng nối Chọn nối trước hay sau đại tràng ngang? Căn cứ đặc điểm của mạc treo Mạc treo ngắn, dày, nhiều mỡ hoặc mạch máu quá nhiều thì không thể nối qua mạc treo đại tràng ngang... ngắn, dày, nhiều mỡ hoặc mạch máu quá nhiều thì không thể nối qua mạc treo đại tràng ngang Khi nối trước đại tràng ngang nên làm thêm phẫu thuật Braun: nối giữa quai đến và quai đi nhằm tránh ứ đọng, hạn chế không cho dịch mật vào dạ dày đề phòng biến chứng viêm dạ dày là nguyên nhân gây K mỏm dạ dày sau mổ . 9. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày- tá tràng: 1. CĐ tuyệt đối: Loét dạ dày -tá tràng có biến chứng nặng mà không điều trị nội khoa được: thủng,. Đề cương ngoại bụng- Điều trị ngoại khoa loét dạ dày- tá tràng Nội dung ôn tập: 1. Biện luận chẩn đoán trên? 2. Chẩn đoán phân biệt thủng dạ dày tá tràng