Tài liệu Đề cương ngoại tiết niệu: U xơ tiền liệt tuyến docx

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT (Bennign Prostatic Hyperplasia-BPH) 1. Giải phẫu tiền liệt tuyến 2. Biện luận chẩn đoán 3. Các pp cận lâm sàng chẩn doán BPH: Siêu âm, UIV 4. Chẩn đoán phân biệt? 5. Biến chứng của u xơ tuyến tiền liệt 6. Điều trị nội khoa 7. Điều trị ngoại khoa: các pp pháp? 8. Phẫu thuật nội soi BPH: chỉ định, đ iều kiện, chống chỉ định, các kỹ thuật? 9. Phẫu thuật mở BPH: chỉ định, các kỹ thuật? 10. Các tai biến và biến chứng sau mổ u xơ tiền liệt tuyến 11. Một số điểm về cơ chế bệnh sinh cảu UPĐLTTTL? Câu 1. Giải phẫu tuyến tiền liệt * Giải phẫu đại thể: Tuyến tiền liệ t ở dưới bàng quang và bọc xung quanh niệu đạo sau. Nó nằm trên hoành chậu hông, giữa 2 cơ nâng hậu môn, ở dưới bàng quang, sau xương mu và trước trực tràng. Hình nón nền ở ngang mức đường vạch ngang qua giữa khớp mu đỉnh ở phía sau bờ dưới khớp mu 15mm. Tuyến tiền liệt gồm có 2 thuỳ trước và sau và 1 thuỳ giữa vòng quanh các ống phóng tinh từ dưới lên trên Liên quan: Gồm 4 mặt, một nền và một đỉnh, nằm trong một ổ Ổ tiền liệt ở dưới phúc mạc, trên tần giữa của đáy chậu trước. ổ được tạo nên: - Ở phía trước bởi mảnh trươớctiền liệt. Mảnh này là một trẽ tách từ dây chằng ngang chậu hông tới dây chằng mu bàng quang - Ở sau bởi cân tiền liệt phúc mạc - Ở 2 bên bởi mảnh cùng mu. Mảnh này ở phía sau rất rộng nhưng ở phía trước lại hẹ p nên chỉ che một phần tuyến NG. QUANG TOÀN_DHY34 17 §C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn - Ở trên ổ thông với bàng quang ở phía sau còn 2 bên có một cân phân cánh giữa tuyến và bàng quang Giữa thành ổ và tuyến có tổ chức tế bào và các đám tĩnh mạch NG. QUANG TOÀN_DHY34 18 §C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn Liên quan của tiền liệt tuyến: 1. Mặt trước: có các thớ của cơ thắt vân niệu đạo dàn mỏng và toả ra ở 2/3 dưới của mặt tuyến. Giữa xương mu và mảnh trước tiền liệt có đám rối tĩnh mạch Sanrotoni 2. Mặt sau: liên quan qua cân tiền liệt phúc mạc với trực tràng. Vì giữa tuyến và trực tràng có một vách phúc mạc là cân tiền liệt phúc mạc nên ở đây có mộ t khoang bóc dễ. 3. Mặt bên: liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng 4. Đỉnh: nhìn xuống dưới và ra trước ở trên tần giữa của đáy chậu, cánh hậu môn 3-4 cm ở ngang trên và ở phía trước chỗ gấp khuỷu của trực tràng 5. Nền: một rãnh ngang phân chia nền ra làm 2 phần: - Phần trước liên quan với bàng quang. Liên quan chặt chẽ đến mức các thớ dọc của bàng quang đều toả xu ống tiền liệt - Phần sau liên quan với túi tinh * Cấu tạo mô học: Tuyến tiền liệt được bao bọc bởi một lớp vỏ xơ chun, có nhiều sợi cơ trơn. Lớp vỏ này phát sinh ra các vách đi vào bên trong tuyến chia tuyến thành các thuỳ nhưng đến tuổi trưởng thành thì ranh giới các thuỳ này không còn nữa. Tuyến tiền liệt thuộc loại tuyến ống túi chùm chia nhánh. Trong tuyến tiền liệt có 2 đ ám tuyến dưới niêm mạc: - Một đám ở thành sau cổ bàng quang, giữa niêm mạc và cơ thắt trơn đám này hay bị phình to lúc tuổi già tạo nên thuỳ giữa - Một đám ở sau niệu dạo tiền liệt và tạo nên ở đó một ụ gọi là ụ núi. NG. QUANG TOÀN_DHY34 19 §C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn Các tuyến của tuyến tiền liệt Tế bào chế tiết thuộc loại trụ đơn, ngoài ra còn có các tế bào nền * Mạch máu: - Động mạch: + Động mạch bàng quang tiền liệt một nhánh của đm sinh dục bàng quang NG. QUANG TOÀN_DHY34 20 §C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn + Động mạch bàng quang dưới tách ở đm thẹn trong + Động mạch trực tràng giữa - Tĩnh mạch: tĩnh mạch tiền liệt cùng với tĩnh mạch mu của dương vật, tĩnh mạch sau mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối Sanrotoni ở trước ổ tiền liệt. Từ đám này tách ra các tĩnh mạch thẹn trong và các tĩnh mạch bên tiền liệt chạy về tĩ nh mạch chậu trong Câu 2. Biện luận chẩn đoán: Ghi chẩn đoán: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn , biến chứng , đã phẫu thuật cắt u(hoặc đã phẫu thuật nội soi) cắt u ngày thứ Hoặc: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn đã phẫu thuật nội soi bóc u ngày thứ 1. Biện luận chẩn đoán U phì đại lành tính tuyến tiền liệt: - Bệnh nhân nam cao tuổ( >50 tuổi) - HC rối loạn tiểu tiện: đái khó có thể bí đái, tia tiểu yếu, đái tăng lần về đêm hoặc cả ban ngày - Thăm trực tràng: Khi thăm trực tràng phải ghi như sau: Bệnh nhân ở tư thế sản khoa, t ại điểm mấy giờ cách mép hậu môn mấy cm có 1 khối kích thước bao nhiêu, ranh giới rõ, bề mặt nhẵn, mật độ chắc, ấn tức, niêm mạc trực tràng trượt trên khối to đó, rút tay ra không có máu theo tay - Siêu âm: kích thước TLT, trọng lượng - Chụp UIV: + Ở thì thuốc xuống bàng quang(phút 15) thấy hình móc câu do u to làm TLT lên cao đẩy 2 lỗ niệu quản lên cao + Cho bệnh nhân đái chụp thấy hình lá lúa do cổ bàng quang hẹp kéo dài ra. Đồng thời thấy hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên niệu quản + Khi đái xong thấy nước tiểu tồn dư - Chụp XQ bàng quang có bơm hơi: khối mờ vùng cổ bàng quang - Soi BQ(ít làm) NG. QUANG TOÀN_DHY34 21 §C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn * Giải thích: - Giai đoạn đầu đái tăng lần về về đêm: Về đêm hệ thần kinh phó giao cảm hoạt động mạnh dẫn tới giãn mạch ngoại vi, co mạch trung tâm làm tăng lượng máu tới u làm tăng thể tích u. Và đồng thời điều đó làm cho thành bàng quang trở lên dày hơn, thể tích bàng quang như nhỏ lại. Hơn nữa bệnh nhân nằm nên ứ máu phía dưới trong đó có vùng tiểu khung. Vì thế u càng ứ máu và do đó kích thước TLT to lên kích thích vào cơ thắt cổ BQ gây mót tiểu, về sau khi u đã to luôn kích thích làm bệnh nhân đi tiểu nhiều lần cả ngày và đêm - Phân biệt đái khó do BHP và do hẹp niệu đạo: Trong BHP: khởi động bãi đãi lâu, khi đái cúi gập người chống tay vào tường để đái, tia tiểu yếu Còn trong hẹp niệu đạo khởi động bãi đái không lâu, bn thường ưỡn ra để đái, tia tiểu nhỏ nhưng không yếu 2. Chẩn đoán giai đoạn: để định hướng cho điều trị: Dựa vào 2 triệu chứng chính: lượng nước tiểu tồn dư và biến chứng suy thận - Gđ 1: Chưa có nước tiểu tồn dư hoặc < 50ml(kiểm tra bằng thông đái hoặc siêu âm sau khi bệnh nhân vừa đi tiểu xong), chức năng thận bình thường - Gđ 2: Lượng nước tiểu tồn dư > 50ml, bệnh nhân đi tiểu xong thấy không thoải mái, chức năng thận chưa bị ảnh hưởng Nếu không tính được nước tiểu tồn dư có thể khai thác bệnh nhân là sau khi đi tiểu xong có thấy thoải mái không nếu không là giai đoạn 2 - Gđ3: mất bù hoàn toàn, tiểu không theo ý muốn(tự tràn ra), bệnh nhân có suy thận Các pp để ước lượng lượng nước tiểu tồn dư: - Cho bệnh nhân đi tiểu sau đó đặt sonde tiểu và đo lượng nước tiểu chảy ra là nước tiể u tồn dư - Cho đi tiểu hết sau đó siêu âm - Chụp UIV ở thì bệnh nhân đái xong NG. QUANG TOÀN_DHY34 22 §C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn Thang điểm IPSS(International Prostate Symptom Score): Dựa trên 7 tc mỗi tc có từ 0-5 điểm, tổng 35 điểm(đánh giá những triệu chứng chủ quan) - ≤ 7 điểm: Rối loạn mức độ nhẹ - 8-19 điểm: rối loạn mức độ trung bình - ≥20 điểm: rối loạn mức độ nặng 3. Biến chứng: câu 3 Câu 3. Các pp chẩn đoán BPH: 1. Siêu âm ti ền liệt tuyến Hình ảnh siêu âm tiền liệt tuyến 2. XQ tiết niệu thường: thấy sỏi TLT, vôi hoá tiền liệt tuyến NG. QUANG TOÀN_DHY34 23 §C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn 3. Chụp UIV - Hình ảnh khuyết ở đáy BQ do u to choán chỗ - Ở thì thuốc xuống bàng quang(phút 15) thấy hình móc câu do u to làm TLT lên cao đẩy 2 lỗ niệu quản lên cao - Cho bệnh nhân đái chụp thấy hình lá lúa do cổ bàng quang hẹp kéo dài ra. Đồng thời thấy hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên niệu quản - Khi đái xong thấy nước tiểu tồn dư Hình ảnh khuyết đáy bàng quang do BPH choán chỗ NG. QUANG TOÀN_DHY34 24 §C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn Khuyết thuốc đáy bàng quang Hình khuyết thuốc tròn độc lập không liên tiếp với đáy bàng quang NG. QUANG TOÀN_DHY34 25 §C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn Khuyết thuốc ở đáy bàng quang Câu 4. Chẩn đoán phân biệt: 1. Bệnh lý tại u: * Ung thư TLT: - Thăn trực tràng:Thường có nhân rắn hoặc toàn bộ TLT to và rắn, không có ranh giới rõ rệt. - Định lượng PSA huyết thanh(Prostate Specific Antigen): kháng thể đặc hiệu tuyến tiền liệt: thấy tăng cao - UIV: + Giãn niệu quản và bể thận một bên hay 2 bên thường không đối xứng còn trong U tiền liệt tuyến n ếu giãn thường giãn cả 2 bên và đối xứng + Hình ảnh của tuyến tiền liệt không đều, gồ ghề(trên phim đáy bàng quang khuyết thuốc gồ ghề) + Hình ảnh niệu đạo cứng không đều, chít hẹp hay lệnh sang một bên - SA: có vùng giảm âm, ranh giới bao TLT bị phá huỷ - Sinh thiết dưới hướng dẫn của SA cho chẩn đoán chính xác - CT , MRI: NG. QUANG TOÀN_DHY34 26 [...]... được K tiền liệt tuyến NG QUANG TOÀN_DHY34 27 §C Ngo¹i tiÕt ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn K tiền liệt tuyến K tiền liệt tuyến NG QUANG TOÀN_DHY34 28 §C Ngo¹i tiÕt ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn K tiền liệt tuyến trên MRI-phim T2: khối giảm tín hi u nằm trong vùng ngoại vi tăng tín hi u K tiền liệt tuyến xâm lấn phá vỡ vỏ xơ - Viêm TLT : có HCNT NG QUANG TOÀN_DHY34 29 §C Ngo¹i tiÕt ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn -... chuyên dụng có bóng thông và nong để nong ni u đạo tuyến tiền liệt Còn đặt stent chuyên dụng đặt vào ni u đạo tuyến tiền liệt để đi u trị những bệnh nhân không còn chỉ định mổ bóc hay cắt u NG QUANG TOÀN_DHY34 37 §C Ngo¹i tiÕt ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn Đặt stent vào ni u đạo tuyến tiền liệt - PP vật lý: + Sử dụng các đ u điện cực tạo nhiệt + Sử dụng laser + Si u âm tập trung nhiệt phá huỷ tổ chức tuyến. .. lý tuổi già như bệnh lý tim mạch, hen phế quản, tai biến mạch m u não đã ổn định NG QUANG TOÀN_DHY34 42 §C Ngo¹i tiÕt ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn Ph u thuật mở cắt tiền liệt tuyến 2 Các đường vào tuyến tiền liệt - Qua ni u đạo: pp nội soi + các pp không sang chấn - Qua trực tràng + tầng sinh môn: hay dùng trong sinh thiết tiền liệt tuyến Mổ mở qua các đường: - Đường sau xương mu - Đừơng qua bàng quang... NG QUANG TOÀN_DHY34 38 §C Ngo¹i tiÕt ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn Sử dụng một catheter đặc biệt là viba qua ni u đạo, viba này sinh nhiệt nóng phá huỷ tiền liệt tuyến Kết quả dùng viba 3 Các pp sang chấn ít: ph u thuật cắt u tiền liệt tuyến qua nội soi 4 PP sang chấn: mổ mở C u 8 Ph u thuật nội soi BPH: 1 Chỉ định: Thường áp dụng đối với u có trọng lượng dưới 50g nhưng trong thực tế có thể ph u thuật... khối u cần phân biệt với: - U trực tràng NG QUANG TOÀN_DHY34 31 §C Ngo¹i tiÕt ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn - K bàng quang thâm nhiễm vào cơ bàng quang: Đái m u, soi BQ có hình ảnh u, chụp thận thuốc có hinhf ảnh khuyết trong BQ - Sỏi to bàng quang - U ti u khung C u 5 Biến chứng của u phì đại lành tính tuyến TL - Bí đái hoàn toàn, bí đái cấp: Bn đau quặn bụng dưới, c u BQ căng to, có cảm giác buồn đi ti u. .. khó liền + Cách 2: Sau mổ 5-7 ngày rút DL trên mu sau đó 2-3 ngày sau rút DL qua ni u đạo PP này có nhi u u điểm hơn pp trên nhưng về l u dài cần đề phòng viêm ni u đạo, viêm tinh hoàn * Phương pháp Millan: Rạch da đường trắng giữa dưới rốn, bộc lộ mặt trước BQ- tuyến tiền liệt Kh u 2 mối chỉ căng ở mặt trước tuyến tiền liệt gồm cả tĩnh mạch chạy thẳng qua Mở mặt trước tuyến tiền liệt theo đường ngang... mạch ngoại vi và co mạch trung tâm làm tụt HA Tác dụng phụ này hết sau 24h sau mổ Do vậy sau mổ 24 h cần theo dõi sát HA bệnh nhân n u có tụt HA xử trí bằng thuốc co mạch: Ephedrin * Chảy m u: - Vị trí chảy m u: + Ở quanh lô tiền liệt tuyến( vùng sau khi đã cắt bỏ tiền liệt tuyến) : nhất là mép trên TLT và mép dưới ni u đạo + Thành bàng quang NG QUANG TOÀN_DHY34 45 §C Ngo¹i tiÕt ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn... ít hay nhi u, m u gì; vết mổ có nề không có bầm tím không? + Chảy m u khoang Retzius: Chảy m u ở đây m u sẽ qua sonde dẫn l u khoang Retzius ra ngoài cùng với nước ti u rò ra, dịch tiết (n u có) Khi tắc sonde này m u sẽ xuống vùng ti u khung sẽ thấy 2 nếp bẹn, b u tím đen lại + Chảy m u thành bàng quang: m u có thể vào bàng quang, có thể chảy ra ngoài Nhưng thành bàng quang chảy m u chủ y u là từ niêm... m u thành BQ thường m u chảy vào bàng quang là chính Khi đó m u qua dẫn l u BQ trên xương mu và qua sonde đặt qua ni u đạo ra ngoài Chẩn đoán phân biệt giữa chảy m u từ lô tiền liệt và thành BQ: Léo ép sonde Foley tốt mà m u vẫn chảy qua sonde DL trên mu thì là m u chảy từ thành BQ Còn n u léo tốt mà m u không chảy nữa là m u chảy từ lô tiền liệt - Nhiễm khuẩn : +Vết mổ thành bụng, + Khoang Retzius... cầm m u tốt (Kể tên các pp cầm m u? ) Các pp cầm m u: Dơ cao chi, gấp chi; ấn động mạch; băng chèn; băng ép; băng nút; kẹp thắt buộc mạch m u; ga rô * Phương pháp Harris-Hryntschak: - Bóc tiền liệt tuyến - Nhét mét tạm thời để cầm m u trong tuyến - Kh u cầm m u các điểm 5, 7h ở cổ BQ - Đặt sonde Foley qua ni u đạo bơm bóng và kéo ép lên cổ BQ để cầm m u ổ tuyến và cổ BQ - Dẫn luu BQ trên mu, dẫn l u khoang . bệnh sinh c u UPĐLTTTL? C u 1. Giải ph u tuyến tiền liệt * Giải ph u đại thể: Tuyến tiền liệ t ở dưới bàng quang và bọc xung quanh ni u đạo sau. Nó nằm. ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn K tiền liệt tuyến K tiền liệt tuyến NG. QUANG TOÀN_DHY34 28 §C Ngo¹i tiÕt ni u U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn K tiền