NHẬN XÉT BAN ĐẦU CỦA CHỤP DẠ DÀY TRONG CHẨN ĐOÁN THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TÓM TẮT Chụp dạ dày với chất cản quang tan trong nước để chẩn đoán biến chứng thủng và thủng bít ổ loét d
Trang 1NHẬN XÉT BAN ĐẦU CỦA CHỤP DẠ DÀY TRONG CHẨN ĐOÁN THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TÓM TẮT
Chụp dạ dày với chất cản quang tan trong nước để chẩn đoán biến chứng thủng và thủng bít ổ loét dạ dày tá tràng
Mục tiêu: Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương tiện chẩn đoán
chụp dạ dày với thuốc cản quang tan trong nước để chẩn đoán thủng ổ loét
dạ dày tá tràng
Phương pháp: Gồm bệnh nhân thủng dạ dày được chụp dạ dày với
chất cản quang tan trong nước trước phẫu thuật Thiết kế theo kiểu mô tả tiền cứu
Kết quả: báo cáo ban đầu kết quả chụp của 26 bệnh nhân, với độ
nhạy 100% và độ đặc hiệu 62.5%
Kết luận: Cần tiếp tục nghiên cứu và hoàn thiện kỹ thuật chụp dạ dày
trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng và thay đổi kỹ thuật cách đánh giá trong
mổ tình trạng thủng bít của ổ loét
ABSTRACT
Trang 2Gastroduodenogram with water- soluble contrast media can diagnose the perforated and sealed- perforated gastroduodenal ulcer
Objectives: To initially evaluate the effect of the method of
gastroduodenogram with water- soluble contrast media to diagnose the perforated gastroduodenal ulcer
Method: Descriptive, prospective study Consist of perforated
gastroduodenal ulcer patients done gastroduodenogram with water- soluble contrast media
Results: the early result from 26 patients with the sensitivity 100%
and the speciality 62.5%
Conclusion: It’s essential to continue studying and to improve the
technique to do gastroduodenogram with water- soluble contrast media in the perforated gastroduodenal ulcer And it’s necessary to change the method to evaluate the sealing of perforated ulcer in the operation
Chụp dạ dày với baryt là một phương tiện chẩn đoán bệnh loét dạ dày
tá tràng và ung thư dạ dày(1) Chụp dạ dày với thuốc cản quang tan trong nước vẫn còn được dùng để chẩn đoán thủng bít ổ loét dạ dày tá tràng
Mục tiêu
Trang 3Của việc chẩn đoán này để điều trị phù hợp biến chứng thủng của bệnh loét dạ dày tá tràng tích cực hơn ngoài phương pháp phẫu thuật mặc dù điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật là quan điểm xuyên suốt đối với tất cả các nhà ngoại khoa
Chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm về việc chụp dạ dày với thuốc cản quang tan trong nước và việc đánh giá tình trạng bít của lỗ thủng trên phim chụp
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định mức độ tin cậy của phương tiện này
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân nhập bệnh viện NDGĐ được chẩn đoán thủng dạ dày dựa vào lâm sàng và hay hơi tự do trong khoang phúc mạc X-quang ngực hay bụng được chụp thêm phim bụng sau bơm chất cản quang tan trong nước vào dạ dày (bệnh nhân uống hay bơm qua tube Levin) Trên những phim này sẽ ghi nhận có chất cản quang trong khoang phúc mạc hay không
Lỗ thủng được gọi là bít tự nhiên khi có 2 dấu hiệu: thuốc làm đầy tá tràng và không có thuốc cản quang chảy vào khoang phúc mạc(2).
Chất cản quang chảy vào khoang phúc mạc khi nhìn thấy chất cản quang nằm ngoài ống tiêu hóa
Trang 4Trong mổ sẽ dùng xanh methylen để xác định lỗ thủng có đang thông với khoang phúc mạc hay đã được bít lại
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân trên 80 tuổi, có bệnh lý nội khoa đi kèm, có triệu chứng choáng nhiễm trùng
Tiến hành
Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán thủng dạ dày Được cho chụp
dạ dày tá tràng với 50ml chất cản quang (Telebrix hay Ultravist) pha với 50ml nước muối sinh lý
Nếu có hơi tự do trong khoang phúc mạc trước thì bệnh nhân được chích thuốc giảm đau trước khi đi chụp hình
Bệnh nhân được chụp với 2 tư thế nằm ngửa và thẳng đứng Ghi nhận
sự hiện diện của chất cản quang trên phim
Trong khi mổ Trước khi mở phúc mạc, phụ mổ bơm qua tube Levin 300ml nước muối sinh lý pha chất màu xanh methylen Khi vào phúc mạc, PTV thám sát ngay chất màu xanh có ở trong khoang bụng hay không
Kết quả
Trang 5Từ năm 2005-2006 chúng tôi thực hiện được 25 bệnh nhân nhưng chỉ
có 23 bệnh nhân có điều kiện phù hợp
Nam là 17, nữ là 06
Số lượng (bệnh nhân)
Tỷ lệ (%)
Tổng
số
Tuổi trung bình: 44.19 tuổi, nhỏ nhất là 18, lớn nhất là 70
Thời gian đau trước nhập viện:
lượng (bệnh
Tỷ lệ (%)
Trang 6nhân)
Trước
6 giờ
6giờ-24 giờ
Hơn
24 giờ
Tổng cộng
Thời gian nhập viện ngắn nhất là 25 phút, chậm nhất là 3 ngày Kết quả X-quang bụng hay ngực:
Số lượng (bệnh nhân)
Tỷ lệ (%)
Có hơi tự do 20 86,96
Trang 7trong khoang bụng
Không hơi
tự do trong khoang
bụng
03 13,04
Tổng cộng 23 100,0
Kết quả chụp bụng sau dùng chất cản quang tan trong nuớc:
Số lượng (bệnh nhân)
Tỷ lệ (%)
Có chất cản quang vào khoang
bụng
Không có chất cản quang
vào khoang bụng
Trang 8Sang thương tìm thấy trong mổ là lỗ thủng ở hành tá tràng hay tiền môn vị, kích thước trung bình 6.21 mm, lớn nhất là 20mm, nhỏ nhất là 3mm Chỉ có 1 trường hợp ghi nhận có hẹp môn vị, chiếm tỷ lệ 4.34%
Nhận định lỗ thủng trong mổ về sự thông thương với khoang phúc mạc, được che bởi cơ quan khác
Số lượng (bệnh nhân)
Tỷ lệ (%)
Lỗ thủng có thông thương
19 82,61
Lỗ thủng không thông thương
04 17,39
Tương quan giữa chụp phim sau dùng thuốc cản quang và tình trạng
lỗ thủng trong mổ
Trang 9Lỗ
thủng không
có thông thương
Lỗ thủng có thông thương
Tổng cộng
Không
có thuốc ra
Có thuốc ra
Tổng cộng
Mức độ chẩn đoán thủng bít của phương tiện: độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 63,19%
Có 05 trường hợp kiểm tra sự thông thương của lỗ thủng trong mổ, trong đó có 03 trường hợp xuất hiện màu xanh qua lỗ thủng, chiếm tỷ lệ 80% Đối chiếu với hình ảnh X-quang có dùng chất cản quang thì kết quả như sau:
Trang 10Không
có thuốc cản quang
Có thuốc cản quang
Tổng cộng
Không
có màu xanh
Có màu xanh
Tổng cộng
Trong trường hợp này độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 75%
Bàn luận
Điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng đã bước sang một kỷ nguyên mới
từ khi phát hiện về vai trò sinh bệnh của H pylori Tuy nhiên, thế giới đã
cảnh báo những biến chứng thủng ổ loét dạ dày không giảm như chúng ta đã
kỳ vọng Thực tế lâm sàng ở Việt Nam cho thấy thủng ổ loét dạ dày vẫn còn gặp khá nhiều
Trang 11Năm 1935, Wangensteen cho biết có 7 trường hợp ổ loét được bít lại sau thủng và báo cáo quá trình tự lành bít của lỗ thủng(2) Vào năm 1946, Taylor đã báo cáo 85,7% các trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng tự lành sẹo(2) Ơ Việt Nam chưa có nghiên cứu nêu xuất độ thủng bít cao như vậy
Ngoài ra, Songne B và cs vào năm 1990-2000 đã ghi nhận 54% bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng được điều trị thành công mà không cần phẫu thuật(4) Giacchi R và cs năm 1990 còn điều trị bảo tồn cho 87,5% bệnh nhân thủng loét dạ dày.(3)
Theo một tài liệu báo cáo ở nước ngoài, người ta đã thực hiện chụp dạ dày tá tràng cho >90% bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng mà huyết động ổn định Kết quả có 43% cho thấy lỗ thủng bít tự nhiên và những bệnh nhân này được điều trị nội khoa Trong số này có 2 trường hợp thủng lại (2)
Chúng tôi muốn đánh giá lại khả năng chẩn đoán của chụp dạ dày trong biến chứng thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Kết quả ban đầu của chúnh tôi chưa mang tính thuyết phục vì tỷ lệ dương thật 100% mà âm thật (63,19%) còn thấp Điều này có thể lý giải bởi nhiều yếu tố sau
Đối tượng chọn bệnh của chúng tôi là những trường hợp thủng dạ dày được chẩn đoán bằng lâm sàng hay có hơi tự do trong khoang phúc mạc
Trang 12Thực tế trong 26 bệnh nhân của chúng tôi, đa số (86,96%) có hơi tự do dưới
cơ hoành Về phương diện lý thuyết, đây là những trường hợp có thông thương từ dạ dày vào khoang phúc mạc, nên xuất độ của những trường hợp
âm tính thật sẽ thấp
Chúng tôi chưa có kinh nghiệm chụp dạ dày trong biến chứng thủng dạdày tá tràng Thực vậy, có nhiều trường hợp phải loại ra vì kỹ thuật không đạt yêu cầu, chất cản quang không ngấm được đến vùng hang vị, tá tràng Trong thời gian tới chúng tôi sẽ hoàn thiện kỹ thuật khảo sát
Cách đánh giá trong mổ chưa thật hoàn chỉnh Lúc đầu chúng tôi quan sát vùng dưới gan, dùng dụng cụ vén gan lên để đáng giá ổ loét thủng có được bít lại hay không Cách đánh giá này còn nặng vào chủ quan của phẫu thuật viên Chúng tôi cho rằng sự đánh giá bằng sự hiện diện của chất xanh methylen trong khoang phúc mạc sau khi bơm qua tube Levin là phương pháp đáng tin cậy và chính xác hơn Bằng chứng là độ nhạy và độ đặc biệt thay đổi hẳn khi
có dùng chất màu methylen: độ nhạy là 100%, còn độ đặc hiệu là 75%
Kết luận
Kết quả ban đầu chưa tốt của việc chụp dạ dày trong biến chứng thủng
ổ loét dạ dày tá tràng chưa tốt Chúng tôi cần hoàn chỉnh về kỹ thuật chụp dạ
Trang 13dày sau khi cho bệnh nhân dùng chất cản quang và thay đổi cách đánh giá tình trạng ổ loét được bít sau thủng