Nhận xét lâm sàng và các bất thường trên chẩn đoán điện ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại bệnh viện lão khoa trung ương

Đề tai: “ Nhận xét lâm sàng và các bất thường trên chẩn đoán điện ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”. Được tiến hành với các mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và bất thường trên chẩn đoán điện ở người bị hội chứng ống cổ tay. 2. Mô tả mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán điện ở các bệnh nhân nói trên.

là phương pháp cận lâm sàng duy nhất cho phép ta chẩn đoán sớm và lượnghóa những tổn thương của dây thần kinh giữa trong loại bệnh lý này Tôi xintrình bày những nghiên cứu của mình về các thông số của chẩn đoán điện tronghội chứng ống cổ tay, từ đó mô tả mối liên quan giữa chẩn đoán điện với chẩnđoán lâm sàng.

Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứubệnh lý hội chứng ống cổ tay ở nước ta, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Nhận xét lâm sàng và các bất thường trên chẩn đoán điện ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

- Hội chứng ống cổ tay được Sir James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18.Đây là một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% ngườitrưởng thành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này Đa số bệnh nhân hay thanphiền về việc các ngón tay bị đau, tê rần xuất hiện sau một chấn thương vùng

cổ tay hay cơn đau thấp khớp Đặc biệt người ta thấy hội chứng này xuất hiệnvào giữa hay cuối thai kỳ của nhiều sản phụ Nhiều tác nhân tại chỗ và toànthân có liên quan đến sự phát triển hội chứng ống cổ tay Những tác nhân này

có thể gây chèn ép thần kinh giữa từ bên ngoài như chấn thương, hoặc từ bêntrong như viêm bao hoạt dịch thứ phát từ các bệnh hệ thống như thấp khớp

- Hội chứng ống cổ tay là một trong các nguyên nhân gây tê tay, làm chongười bệnh rất khó chịu, có thể gây teo bàn tay Bệnh thường gặp ở độ tuổitrên 35, phụ nữ mắc nhiều hơn nam giới Những người lao động sử dụngnhiều cử động cổ tay và một số bệnh có thể gây nên hội chứng ống cổ tay

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay được giới hạn phía trước bởi dâychằng ngang trước cổ tay là một dải sợi thớ dày và chắc đi từ củ xươngthuyền và xương thang đến xương đậu và xương móc, giới hạn phía sau là cácxương tụ cốt bàn tay (Hình 3.23) Đường hầm cổ tay là một không gian chậthẹp trong đó chứa cỏc gõn gấp cổ tay, ngón tay và bó mạch thần kinh giữa.Khi các tổ chức gân trong đường hầm bị viêm sẽ gây nên hội chứng chèn épthần kinh giữa.

1.3 CƠ CHẾ SINH Bậ́/NH:

Về giải phẫu học, thần kinh giữa đi chung với cỏc gõn cơ gấp của cácngón tay trong ống cổ tay Ống cổ tay được tạo bởi mạc giữ gân gấp và cỏcvỏch xung quanh là bờ của các xương cổ tay Chớnh vỡ nằm trong một cấutrúc không co giãn được nên khi có sự tăng thể tích của cỏc gõn gấp bị viêm(hay các tư thế gấp duỗi cổ tay quá mức và thường xuyên) thì sẽ tạo ra mộtlực chèn ép lờn cỏc mạch máu nuôi nhỏ đi sỏt bờn dây thần kinh, gây ra tìnhtrạng thiểu dưỡng Lúc này sẽ xuất hiện triệu chứng tê bàn tay vỡ cỏc sợi thầnkinh cảm giác bị ảnh hưởng trước Sau đó cỏc nhỏnh vận động sẽ bị tác độngtạo ra sự yếu hay liệt cơ mà nó chi phối Với thần kinh giữa thỡ gõy teo cơ mụcỏi do yếu liệt cơ đối ngón, cơ gấp ngón cái ngắn Người bệnh cầm nắm đồvật trong lòng bàn tay bị yếu, dễ rớt là vì thế Nếu tình trạng chèn ép kéo dài

sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục

Với hội chứng ống cổ tay sau chấn thương, nguyên nhân có thể là sự hẹplòng ống cổ tay do gãy lệch xương, như gãy đầu dưới xương quay, trật khớpnhư trật xương bán nguyệt ra trước Thể tích và chu vi ống cổ tay nhỏ lạikhiến thần kinh giữa bị chèn ép

1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

- Bất thường giải phẫu: cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm

sinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khốiđộng mạch

- Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp.

- Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, Gout hoặc giả gout, viêm bao gân

gấp không đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay),viêm khớp dạng thấp

- Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, tiểu đường, nhược

giáp

- Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, mang thai.

1.5 LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

* Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữachi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay Chứng tê này thường xuất hiện vềđêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ taynhư vẫy nhiệt kế Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai Trongngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đichợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuất hiện lại Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết màkhông cần điều trị Sau đó cơn tê ngày càng kéo dài Có những bệnh nhân bị

tê rần suốt cả ngày Sau một thời gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tênhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làmrớt đồ vật Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thầnkinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay Thường thì triệu chứng điển hình gặp ởmột tay nhưng cũng có thể gặp ở cả hai tay

1.6 CẬN LÂM SÀNG

- Phần lớn hội chứng ống cổ tay đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,nhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể Nhưng để chẩn đoánchính xác, và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào, thì theo y văn, chẩn đoánđiện là phương pháp cận lâm sàng có giá trị Chẩn đoán điện là phương phápkhám nghiệm chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác và vận động ởvùng da và cơ mà nó chi phối Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kíchthích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng thần kinhgiữa chi phối Phương pháp này cũn giỳp ta biết được khả năng phục hồi diễntiến như thế nào sau thời gian phẫu thuật, và tiên lượng trước được tổn thương

có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng

Ở Việt nam, từ những năm cuối của thập niên 90, chúng ta đã áp dụngchẩn đoán hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp chẩn đoán điện và cho kếtquả khá tốt

Ngoài ra, hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu siêu âm với đầu dòphẳng tần số cao 7-13-MHz có khả năng chẩn đoán khá chính xác hội chứngống cổ tay Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinhgiữa và các thành phần trong ống cổ tay Giải phẫu thần kinh giữa và đườngkính của nó được thấy khỏ rừ trờn siêu âm Những bất thường của thần kinhgiữa, như phù nề, biến dạng, to ra của thần kinh giữa ở ngang ống cổ tay đều

có thể đo được.

1.7 CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị của Viện quốc gia Hoa Kỳ về sứckhỏe và an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational Safety and

Health) để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phải có hai hoặc nhiều hơn những tiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng

và một hoặc nhiều hơn một triệu chứng thực thể):

* Triệu chứng cơ năng: gồm những triệu chứng về cảm giác vùng da dothần kinh giữa chi phối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng

* Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm phápPhalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da thần kinhgiữa chi phối, hoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy có sự rối loạn chứcnăng thần kinh giữa vùng ống cổ tay

1.8 CHẨN ĐOÁN ĐIậ́/N TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH NGOẠI VI:

1 Khái niệm về điện thế màng tế bào thần kinh và dẫn truyền xung thần kinh tại sợi trục.

1.1 Điện thế nghỉ

- Định nghĩa: Điện thế nghỉ là điện thế của màng khi tế bào nghỉ ngơi(khụng phỏt xung) Ở trạng thái này, điện thế trong màng tế bào nói chung vàmàng tế bào thần kinh nói riêng thấp hơn ở mặt ngoài, tạo nên điện thế nghỉcủa màng Như vậy khi tế bào không hoạt động, điện thế mặt trong âm hơn sovới mặt ngoài màng (hiện tượng phân cực) Trị số của điện thế nghỉ khoảng -90mV ở màng sợi cơ tim, sợi cơ vân, sợi thần kinh có kích thước lớn; ở cơtrơn hoặc ở các sợi thần kinh có đường kính nhỏ và ở nhiều thân tế bào thầnkinh trong hệ thần kinh trung ương có điện thế màng chỉ từ -40 đến -70mV.Nếu điện thế màng bớt âm hơn thì màng dễ bị kích thích hơn, ngược lại nếulàm cho điện thế màng õm thờm thỡ màng khó bị kích thích hơn

- Các nguyên nhân gây ra điện thế nghỉ: Khi tế bào thần kinh ở trạngthái nghỉ, điện thế ở mặt trong màng tế bào âm hơn ở ngoài, chủ yếu do có sựchênh lệch nồng độ ion âm và ion dương giữa trong và ngoài màng Các yếu

tố tham gia tạo ra chênh lệch điện thế màng bao gồm:

+ Bơm Na+ - K+ : Đây là lý do chính để tạo ra sự chênh lệch nồng độion giữa trong và ngoài màng tế bào Bơm này hoạt động liên tục (trừ khi tếbào chết) Cứ mỗi lần bơm hoạt động, có 3 ion Na+ được bơm ra ngoài và chỉ

có 2 ion K+ được bơm từ ngoài vào trong Sau mỗi lần bơm, ở ngoài màngtăng thêm 1 ion dương gây ra sự thiếu hụt ion dương ở bên trong màng, làm

sự chênh lệch nồng độ ion dương trong và ngoài màng càng tăng lên

+ Trong tế bào, còn nhiều ion mang điện tích âm (phosphate,sunlfat…) và nhiều phân tử protein tích điện õm khụng qua được màng để rangoài nờn chỳng ở lại bên trong góp phần làm cho điện tích phía trong màng

âm hơn so với ngoài màng

+ Sự khuyếch tỏn cỏc ion Na+ và K+ : Ở điều kiện bình thường các ionnày có khả năng thấm qua màng tế bào với số lượng rất ít (gọi là sự “rũ rỉ”

ion qua màng) Khi nghỉ tính thấm của màng với ion K+ cao gấp 100 lần sovới ion Na+ đi từ ngoài vào trong màng Lý do này gây ra sự thiếu hụt iondương ở trong màng so với ở ngoài màng.

ở sợi trục thần kinh lớn hoặc từ -65mV đến -45mV ở thân tế bào thần kinhtức là đạt trị số ngưỡng (tương ứng với điện thế kích thích là +20mV) thỡ cỏcion Na+ ồ ạt đi vào trong tế bào làm điện thế bên trong màng tăng cao hơn nữa(thường cao hơn từ 5 đến 10mV) sẽ xuất hiện điện thế hoạt động Lúc nàytính thấm của màng với Na+ tăng gấp 500 đến 5000 lần, mặt trong màng trởnên dương so với mặt ngoài và nhanh chóng đạt tới điện thế đỉnh Trạng tháinày kéo dài vài phần vạn giây

Tại các sợi thần kinh có đường kính nhỏ hoặc tại các tế bào thần kinhtrung ương, điện thế âm chỉ lên gần trị số 0; ở các sợi thần kinh có đườngkính lớn, các tế bào cơ vân, cơ tim điện thế bên trong màng không những từ -90mV lên đến 0mV mà còn vượt trên trị số dương ít nhiều (được gọi là hiệntượng quá đà: overshoot)

+ Giai đoạn tái cực:

Ngay sau khi mở vài phần vạn giõy, kờnh Na+ bắt đầu đúng, kờnh K+

mở làm ion K+ khuyếch tán từ trong ra ngoài Điều này làm mặt trong màngbớt dương hơn, rồi lại trở nên âm so với mặt ngoài, tái tạo lại trạng thái phâncực màng lúc nghỉ Giai đoạn này kéo dài vài miligiõy

Do sự mở kênh K+ chậm và kéo dài vài miligiõy nờn vào cuối giai đoạntái cực cú lỳc mặt trong màng cũn õm nhiều hơn lúc bình thường (điện thếmàng lúc này khoảng -100mV) Đó là hiện tượng ưu phân cực dài từ 50miligiõy đến vài giây Nếu điện thế màng tăng rất từ từ trong nhiều miligiõy,khi cổng hoạt hoá bắt đầu mở thì cổng khử hoạt cũng bắt đầu đóng, do đókhông có dòng Na+ tạo điện thế hoạt động (sự thích nghi của màng tế bào thầnkinh) Lúc này điện thế màng cần có một ngưỡng kích thích cao hơn, thậm chílên đến trị số dương mới tạo được điện thế hoạt động

1.3 Dẫn truyền xung trên sợi trục

Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tạichỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp: Điện tích dươngcủa ion Na+ trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục làm phát sinh điện thế hoạtđộng ở vùng tiếp giáp Làn sóng lan truyền đó gọi là xung thần kinh

Một khi điện thế hoạt động đwocj tạo ra ở một điểm trên màng tế bàothần kinh, quá trình khử cực sẽ lan toả toàn bộ màng theo quy luật “tất cảhoặc khụng” Điện thế hoạt động xuất hiện tại một điểm của sợi trục sẽ lantoả theo hai phía Dòng điện trong tế bào chạy từ vùng hoạt động (nơi tíchđiện dương) đến vùng không hoạt động bên cạnh (nơi tích điện âm) Phía bênngoài tế bào, xuất hiện một dòng điện chạy ngược chiều từ vùng không hoạtđộng đến vùng hoạt động Hiện tượng này làm những vùng không hoạt động

ở hai phía của vùng hoạt động bị khử cực làm xuất hiện dòng điện chạy theohai hướng Tuy nhiên về mặt sinh lý, thực tế xung chỉ dẫn truyền theo chiềuthuận

Đối với những sợi không có myelin điện thế hoạt động được lan truyềntheo từng điểm một trên suốt chiều dài sợi trục nên tốc độ dẫn truyền chậm.Đối với các sợi thần kinh có myelin, các xung được dẫn truyền “nhảy” theocác eo Ranvier (do myờlin là một chất cách điện, mặt khác tính thấm đối vớiion của màng tại eo Ranvier cao hơn tính thấm của các sợi khụng myờlin tớigần 500 lần), vì vậy tốc độ dẫn truyền tăng lên rất nhiều lần so với những sợikhông có myờlin.

Dây thần kinh ngoại vi có bản chất là một bú cỏc sợi trục Dẫn truyềncủa xung thần kinh chỉ xáy ra theo chiều dọc của sợi có xung chứ không lantoả theo các sợi lân cận, do vậy thông tin thần kinh đwocj truyền chính xáctới nơi cần phải đến

Ngoài các yếu tố sợi trục cú myờlin hay không cú myờlin, cũn cónhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền thần kinh như hoạt hoánhanh điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh, ở các sợi cóđường kính lớn sẽ làm giảm sức cản bào tương của sợi trục, làm tăng sự dẫnđiện dọc theo sợi trục và giảm thời gian kích thích vùng bên cạnh (tốc độ dẫntruyền có thể đạt tới 130m/giõy) Cỏc yếu tố như nhiệt độ da, tuổi và chiềucao cũng làm ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền

2 Chẩn đoán điện:

2.1 Cơ sở sinh lý của phương pháp chẩn đoán điện [3][4][5][7][12]

Từ sừng trước tuỷ sống có nhiều tế bào thần kinh vận động (tế bàoalpha) đi ra chi phối cho các cơ gây co cơ Toàn bộ một tế bào thần kinh vậnđộng alpha ở tuỷ sống và các sợi cơ do chính tế bào này chi phối tạo nên mộtđơn vị vận động

Ở người bình thường, đơn vị vận động hoạt động theo quy luật tất cảhoặc không, tức là khi đã hoạt động thì tất cả các sợi cơ cùng co một lúc Kíchthước của đơn vị vận động phụ thuộc vào chức năng và số lượng sợi cơ do

một tế bào thần kinh chi phối Ở cỏc nhúm cơ hoạt động thô sơ thì một tế bàothần kinh có thể chi phối hang trăm sợi cơ, tốc độ dẫn truyền càng lớn, lực co

cơ càng mạnh và nhanh nhưng nhanh chóng mỏi; ngược lại các cơ hoạt độngtinh tế một tế bào thần kinh chỉ chi phối vaif sợi cơ, lâu mỏi hơn Hoạt độngphóng lực của các đơn vị vận động lớn cần co cơ mạnh hơn, cũn cỏc đơn vịvận động nhỏ (do tế bào thần kinh nhỏ chi phối) chỉ cần co cơ tối thiểu

Các thông số của điện thế đơn vị vận động được mô tả là biên độ (chiềucao của sóng từ vài microvolt đến vài milivolt), thời gian (khoảng cách giữalúc khởi đầu và kết thúc song khoảng 3 – 10 miligiõy), số pha (tối đa là bapha nhưng không quá 5%) Các điện thế đơn vị vận động thường ổn định biên

độ, tần số, thời khoảng và hình dạng song Dựa trên sự thay đổi về biên độ,thời khoảng, tần số và hình dạng nói trên của ỏcc song này mà người ta có thểchẩn đoán các tổn thương khác nhau

2.2 Các yếu tố đóng vai trò quyết định chức năng của đơn vị vận động:

- Số lượng sợi cơ do một tế bào thần kinh vận động chi phối (chỉ số chiphối thần kinh)

- Số lượng sợi cơ đi qua một diện cắt (mật độ sợi cơ)

- Tốc độ dẫn truyền thần kinh của tế bào thần kinh

- Sự toàn vẹn của dẫn truyền thần kinh – cơ

2.3 Nguyên lý của máy chẩn đoán điện và điện cực

* Nguyên lý:

Máy chẩn đoán điện thường dùng trong lâm sàng gồm các điện cực, bộphận khuyếch đại, dao động kế (màn hình), loa và bộ phận ghi Khi co cơ, cáchoạt động điện xuất hiện có thể ghi được nhờ điện cực bề mặt và điện cựckim

Các tín hiệu điện sinh lý sẽ được khuyếch đại hàng triệu lần và chuyểnthành hỡnh cỏc dạng súng điện thế xuất hiện trên màn hình dao động kế,đồng thời chuyển thành các tín hiệu âm thanh nghe qua loa giúp cho phân tíchkết quả bằng cả hình ảnh và âm thanh Gần đây, nhờ sự phát triển của côngnghệ kỹ thuật số, các máy ghi âm điện cơ cũng hiện đại hơn giúp cho việcphân tích kết quả cũng nhanh chóng và có độ chính xác cao hơn.

* Điện cực:

- Điện cực ghi bề mặt: Thường bằng kim loại (bạc hay bạch kim) kíchthước khoảng 1cm2, khi ghi chúng được ỏp trờn da và cố định bằng băngdính Để giảm bớt điện trở ngoài da, người ta thường dung cồn hay ờte lausạch chỗ đặt điện cực và bôi vào đó chất keo dẫn điện Điện cực bề mặt đượcdùng để đo tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc thăm dò chức năng thần kinh cơ

- Điệc cực kim: Được làm bằng thép, kích thước bằng kim châm cứu và

có độ dài khác nhau Điện cực kim được cắm sâu vào trong cơ nên được ghicác hoạt động điện ở phạm vi nhỏ hơn và sâu hơn, có thể giúp thăm dò đượchoạt động của các đơn vị vận động riêng lẻ

- Điện cực kích thích thường hay dựng trờn lõm sàng là điện cực bềmặt gồm hai cực dương và âm Sử dụng dòng điện một chiều với các xungvuông để kích thích các dây thần kinh ngoại vi Vùng da kích thích được lausạch bằng cồn hay ờte để giảm điện trở da tăng khả năng dẫn điện Trong một

số trường hợp cần kích thích sâu trong da người ta có thể dùng điện cực kim

2.4 Chỉ định, chống chỉ định và các bước chẩn đoán điện

* Chỉ định:

- Nghiên cứu chức năng các đơn vị vận động, phân biệt giữa teo cơ dotổn thương nguồn gốc cơ với nguồn gốc thần kinh

- Góp phần chẩn đoán định khu tổn thương các rễ thần kinh ngoại vi

- Tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại vi

* Chống chỉ định:

- Các bệnh rối loạn đụng mỏu có khuynh hướng chảy máu hoặc đangdùng thuốc chống đông

- Bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn máu

- Bệnh nhân bị các bệnh lây truyền theo đường máu (viêm gan, HIV…)Trên lâm sàng, các hoạt động chẩn đoán điện thường được ghi thôngqua điện cực kim đồng tâm được cắm vào cơ, bản chất là ghi điện thế ngoài tếbào Cỏc phúng lực của đơn vị vận động ở gần điện cực (thường trong vòngbán kính khoảng 1milimet sẽ thể hiện trên màn hình của máy ghi điện cơ dướidạng một súng (thường từ hai đến ba pha do xung đến gần, tiếp xúc và rời đi)đồng thời phát ra âm thanh được khuyếch đại qua hệ thống loa của máy gọi làđiện thế đơn vị vận động, bản chất là tổng của hiệu điện thế hoạt động của cácsợi cơ riêng rẽ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Địa điểm: Tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Thời gian: Từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 7 năm 2011

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đối tượng:

Bợ•nh nhân được chẩn đoán là Hội chứng ống cổ tay vào khám và làmChẩn đoán điện tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân được chẩn đoán là Hội chứng ống cổ tay

- Được làm Chẩn đoán điện

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

Với độ tin cậy 95% (Tương ứng với mức xác suất thống kê p = 0,05) có

Z2

1-α/2 =1,96; chọn Ê = 0,2

Thay số vào ta có n = 1,962 x 0,95 x 0,05/(0,2x0,95)2 = 5,05

Làm tròn cỡ mẫu: 6 bệnh nhân

Vậy chọn 30 bệnh nhân được khám lâm sàng chẩn đoán Hội chứng ống

cổ tay và điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Lão khoa Trung Ương

- Tất cả các trường hợp đều được làm chẩn đoán điện tại phòng chẩnđoán điện - Bệnh viện Lão khoa Trung Ương bằng máy Chẩn đoán điệnNicolet, theo phương pháp của Delisa và CS (1994)

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Lâm sàng:

+ Tính chất khởi phát bệnh: đột ngột, cấp tính, từ từ

+ Các kiểu khởi phát: Đau, dị cảm hay tê cứng ở bàn tay và cỏc ngúnthuộc chi phối của dây thần kinh giữa (ngón II, III và ẵ của ngón IV)

+ Các triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở

ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay.Chứng tê này thường xuất hiện về đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy vàgiảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ tay như vẫy nhiệt kế Đau và tê tay có thểlan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngóntay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đi chợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuấthiện lại Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết mà không cần điều trị Sau đó cơn têngày càng kéo dài Có những bệnh nhân bị tê rần suốt cả ngày Sau một thờigian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắmyếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật

+ Các triệu chứng thực thể: dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalendương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữachi phối Những triệu chứng như teo cơ mụ cỏi, cử động đối ngón yếu, cầmnắm yếu là những dấu hiệu muộn đó cú tổn thương thần kinh

2.3.3.2 Chẩn đoán điện:

Làm chẩn đoán điện khảo sát sự thay đổi của các thông số về thời giantiềm tàng, tụ́c đụ ̣ dõ̃n truyờ•n vận động và cảm giác của thần kinh giữa trongchẩn đoán Hội chứng ống cổ tay

Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệchchuẩn

- Bảng chỉ số chẩn đoán điện thần kinh giữa vận động:

2.3.4 Kỹ thuậ́t thu thậ́p số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất thông qua:

- Khám và hỏi bệnh trực tiếp bệnh nhân

- Làm chõ̉n đoán điện

2.3.5 Công cụ thu thậ́p số liệu

Thiết kế bệnh án để thu thập các số liệu

2.3.5.1 Đặc điểm lâm sàng :

* Đặc điểm chung :

- Tuổi, giới

- Tiền sử bản thân( nguyên nhân và yếu tố nguy cơ)

+ Cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh

+ Bệnh Gout, viêm khớp dạng thấp, viêm bao gân gấp không đặc hiệu

+ Bệnh đái tháo đường, nhược giáp.

+ Suy tim, phù, béo phì

+ Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: có hay không

+ Tê cứng ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: sớm hay muộn,thường xuất hiện khi nào, có tăng hay giảm không, mức độ

+ Cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật: có haykhông, sớm hay muộn

+ Dấu hiệu Tinel: dương tính hay âm tính

+ Nghiệm pháp Phalen: dương tính hay âm tính

+ Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối: giảm hoặcmất

2.3.5.2 Đặc điểm Chẩn đoán điện:

Làm chẩn đoán điện: tại phòng chẩn đoán điện Bệnh viện Lão KhoaTrung ương bằng máy Nicolet, theo phương pháp của Delisa và CS (1994)

* Nhận xét thời điểm và kết quả chẩn đoán điện:

- Thời điểm: làm khi bệnh nhân đến khám

- Kết quả cần chú ý:

+ Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa

+ Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa

+ Tụ́c đụ ̣ dõ̃n truyờ•n ngọn chi