thủng dầy Thủng dầy danh từ quen dùng để tình trạng bệnh lý thủng ổ loét dầy tá tràng hay ung th dầy Đây biến chứng cấp cứu thờng gặp, đòi hỏi chẩn đoán xử trí sớm Chẩn đoán 1.1 Triệu chứng lâm sàng: Thủng dày thờng có biểu lâm sàng điển hình với dấu hiệu: - năng: bệnh nhân đến viện khám đau bụng Đau có đặc điểm xuất đột ngột, đau dội, ngời bệnh có cảm giác nh bị đâm dao vào bụng thờng nhớ xác thời điểm xảy đau Thờng đau bắt đầu vùng rốn sau nhanh chóng lan khắp bụng Đau liên tục lúc bớt - kèm theo đau thờng có bí trung đại tiện Hầu hết trờng hợp nôn - Dấu hiệu toàn thân: Ngay bắt đầu đau có thĨ cã biĨu hiƯn shock nhng sau ®ã sÏ qua nhanh bệnh nhân trở lại tình trạng huyết động bình thờng Trong đầu sốt, tình trạng nhiễm trùng biểu bệnh nhân đến mn - Kh¸m thùc thĨ: Kh¸m bơng thÊy mét dÊu hiệu lâm sàng điển hình dấu hiệu co cứng thµnh bơng Co cøng thĨ hiƯn rÊt râ, biĨu hiƯn thấy múi thẳng to rõ thành bụng bệnh nhân khoẻ mạnh, thành bụng không béo Kinh điển mô tả bụng cứng nh gỗ - Thờng khám sờ vào thành bụng bệnh nhân đau, biểu tình trạng tăng cảm giác da Nắn bụng có cảm ứng phúc mạc khắp bụng - Khi khám gõ thành bụng phát dấu hiệu vùng đục trớc gan gõ đục vùng thấp - Thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi Douglas phồng đau Hỏi tiền sử bệnh nhân có tiền sử bệnh loét dày tá tràng nhng không thủng dấu hiệu bệnh ngời trớc hoàn toàn biểu 1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng: - Chụp bụng không chuẩn bị t đứng phát liềm dới hoành Nếu có liềm chẩn đoán chắn, nhiên liềm có thủng khoảng 1/3 trờng hợp - Các thăm khám cận lâm sàng khác có tác dụng để làm chẩn đoán phân biệt 2 Chẩn đoán phân biệt: Mặc dù thờng dấu hiệu điển hình, nhiên có số trờng hợp chẩn đoán nhầm cần phân biệt: 2.1 Viêm tuỵ cấp: Biểu đau bụng tăng dần, dội hơn, thờng bệnh nhan có nôn kèm theo đau bụng Khi khám thấy bụng chớng, co cứng phản ứng chủ yếu vùng rốn Khi nắn vào điểm sờn lng bên trái bệnh nhân đau Trên film chụp bụng không thấy liềm nhng có hình quai ruột dày, thử amylase máu nớc tiểu cao Siêu âm thấy tuỵ to ra, giảm đậm độ echo, quanh tuỵ có dịch 2.2 Viêm ruột thừa: thờng nhầm với thể thủng bít dịch từ lỗ thủng ít, chảy dọc theo rÃnh thành đại tràng phải xuống tập trung khu trú hố chậu phải Khi thủng dày đến muộn, có tình trạng sốt, nhiễm trùng nhầm với viêm phúc mạc viêm ruột thừa 2.3 áp xe gan vỡ: Thờng bệnh nhân có tiền sử đau DSP, sốt cao kéo dài trớc Biểu đau đột ngột dội, thờng gặp dấu hiƯu sèc râ vµ dÊu hiƯu thµnh bơng co cøng Trên film chụp Xquang thấy bóng gan to có tràn dịch màng phổi kèm theo, liềm Siêu âm phát ổ áp xe gan 2.4 Cơn đau quặn gan: Bệnh nhân đau dội bẹnh cảnh nhiễm trùng đờng mật: có biểu đau dới sờn phải, sốt nóng rét run vàng daSiêu âm gan mËt sÏ ph¸t hiƯn cã sái hay x¸c giun ®êng mËt 2.5 Mét sè bƯnh néi khoa cịng làm nhầm với thủng dày nh viêm phổi thuỳ đáy hay nhồi máu tim Tiến triển: Trong đầu sau thủng biểu lâm sàng bệnh tình trạng viêm phúc mạc hoá học dịch vị kích thích phúc mạc gây Sau vi khuẩn phát triển gây tình trạng viêm phúc mạc nhiễm trùng Thể lâm sàng: 4.1 Thủng dày bít: trờng hợp thủng xảy cách xa bữa ăn, dày có dịch, sau thủng, lỗ thủng đợc tạng lân cận (thuỳ gan trái, mạc nối) bịt lại Biểu lâm sàng ban đầu với đau dội đột ngột vùng rốn nhng sau vài bệnh nhân bớt đau Khi khám thấy bụng không co cứng rõ ràng, nhng khám kỹ thấy có dấu hiệu phản ứng kín đáo rốn Một số trờng hợp đau phản ứng hố chậu phải dịch chảy đọng lai làm chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa 4.2 Thể thủng mặt sau dày: lỗ thủng mặt sau, làm cho dịch chảy vào hậu cung mạc nối Biểu triệu cứng đau dội rốn nhng khám dấu hiệu co cứng thành bụng không rõ mà thấy vùng căng nề rốn Đây thể để muộn thành áp xe HCMN dễ bỏ sót thơng tổn mổ 4.3 Ngoài có tình trạng biểu không phát sớm để chẩn đoán muộn tình trạng biến chứng nh áp xe dới hoành hay viêm phúc mạc muộn Điều trị: 5.1 Nguyên tắc đà chẩn đoán thủng dầy định mổ - Khi ổ loét hành tá tràng hay loét lành tính dày mà ổ loét non, không xơ chai, biến chứng hẹp môn vị hay chảy máu: Xu hớng chung khâu lỗ thủng đơn thuần, lau rử ổ bụng sau kết hợp với điều trị nội khoa nh với bệnh loét dày tá tràng - Khi ổ loét xơ chai: Có thể khâu ổ loét phối hợp với cắt dây thần kinh X - Khi ổ loét gây hẹp môn vị khoét ổ loét tạo hình mở rộng môn vị khâu nối vị tràng phối hợp với cắt dây thần kinh X - Chỉ đặt vấn đề cắt đoạn dày cấp cứu điều kiện đẩm bảo đủ điều kiện: Loét xơ chai hay có biến chứng khác (hẹp môn vị, chảy máu) kèm theo; thể trạng bệnh nhân điều kiện gây mê håi søc cho phÐp; phÉu thuËt viÖn cã kinh nghiÖm với kỹ thuật cắt bán phần dày - Đối với thủng ung th dày: Khi tình trạng toàn thân chỗ cho phép cắt đoạn dày kèm theo phẫu thuật nạo vét hạch Trong trờng hợp toàn trạng bệnh nhan tồi, lỗ thủng lớn cắt bỏ thực phẫu thuật dẫn lu lỗ thủng kiểu Newmann 5.2 Điều trị nội khoa không mổ: Là phơng pháp Taylor đề xớng Chỉ nên áp dụng trờng hợp cụ thể đặc biệt Chỉ định đà xác định chắn chẩn đoán thủng dày, bệnh nhân đến sớm đầu, thủng cách xa bữa ăn Cách làm: đặt ống thông vào dày sâu tới vùng hang vị, Hút dịch dày sau hút liên tục dới áp lực nhẹ Bệnh nhân đợc nuôi dỡng đờng tĩnh mạch, nhịn ăn uống hoàn toàn qua miệng Bệnh nhân phải đợc theo dõi chặt chẽ diễn biến bệnh lâm sàng để định xử trí kịp thời ... gây tình trạng viêm phúc mạc nhiễm trùng Thể lâm sàng: 4.1 Thủng dày bít: trờng hợp thủng xảy cách xa bữa ăn, dày có dịch, sau thủng, lỗ thủng đợc tạng lân cận (thuỳ gan trái, mạc nối) bịt lại Biểu... cắt bán phần dày - Đối với thủng ung th dày: Khi tình trạng toàn thân chỗ cho phép cắt đoạn dày cã thĨ kÌm theo phÉu tht n¹o vÐt h¹ch Trong trờng hợp toàn trạng bệnh nhan tồi, lỗ thủng lớn cắt... có hình quai ruột dày, thử amylase máu nớc tiểu cao Siêu âm thấy tuỵ to ra, giảm đậm độ echo, quanh tuỵ có dịch 2.2 Viêm ruột thừa: thờng nhầm với thể thủng bít dịch từ lỗ thủng ít, chảy dọc