Bài giảng thủng dạ dày tá tràng

THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG ThS Phạm Văn Nhân Mục tiêu học tập - Nêu đại cương nguyên nhân, dịch tể học, thương tổn giải phẫu sinh lý bệnh thủng dày tá tràng (DDTT) Mô tả chi tiết triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thủng DDTT loét Nêu cách tiếp cận chẩn đoán xác định gián biệt thủng DDTT Nêu phương pháp điều trị tiên lượng thủng DDTT Nội dung giảng Đại cương 1.1 Các nguyên nhân gây thủng DDTT 1.2 Dịch tể học 1.3 Đặc điểm thương tổn giải phẫu sinh lý bệnh thủng DDTT Lâm sàng thủng DDTT 2.1 Triệu chứng 2.2 Triệu chứng toàn thân 2.3 Triệu chứng thực thể Cận lâm sàng thủng DDTT Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định 4.2 Chẩn đoán gián biệt thủng DDTT Điều trị thủng DDTT 5.1 Điều trị nội khoa 5.2 Điều trị ngoại khoa Các yếu tố tiên lượng thủng DDTT Theo dõi tái khám bệnh nhân thủng DDTT Đại cương 1.1 Các nguyên nhân gây thủng dày tá tràng Thủng DDTT thường gặp biến chứng loét DDTT, lúc thương tổn nằm dày hay hành tá tràng Dù vị trí thủng đâu chúng có nguyên bệnh lý loét DDTT, có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nguyên tắc điều trị gần giống nên thường gọi chung thủng dày loét Các ổ loét hành tá tràng có tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori cao nhiều so với ổ loét dày Thủng dày nguyên nhân khác gặp ung thư dày Thường thương tổn ung thư dạng loét biến chứng thủng hay loét dày ung thư hóa biến chứng thủng, xảy dày mà khơng có hành tá tràng Các ung thư tá tràng gặp, có thường khuynh hướng biến chứng xuất huyết tiêu hóa, tắc tá tràng (biểu hội chứng hẹp môn vị) hay xâm lấn đường mật gây tắc mật, viêm tụy, gây thủng Các túi thừa tá tràng thường gặp BN lớn tuổi, có tỷ lệ nhỏ có biến chứng xuất huyết hay thủng Nếu bị thủng thường gây nên thủng bít sau phúc mạc Ngược lại túi thừa dày gặp gây biến chứng quan trọng Thủng DDTT nguyên nhân gặp : vết thương thấu bụng, chấn thương bụng kín gây vỡ DDTT, thủng DDTT biến chứng thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hay nội soi dày cắt hớt niêm mạc ung thư dày giai đoạn sớm ( ESD) Nếu thương tổn dày hay đoạn đầu tá tràng xử trí tương đối đơn giản, thương tổn đoạn lại tá tràng, vùng quanh bóng Vater hay bóng Vater xử trí phức tạp có chuyên đề riêng nói vết thương tá tràng Trong khuôn khổ chuyên đề này, chúng tơi muốn đề cập đến thủng DDTT loét (perforated peptic ulcer) tình thường hay gặp thực hành lâm sàng 1.2 Dịch tể học Thủng DDTT loét thường xảy vào mùa lạnh mùa nóng, nam nhiều nữ, hay gặp người lao động chân tay, người có thu nhập thấp, thể trạng gầy, người nghiện rượu, người vô gia cư, người mắc bệnh xương khớp hay tự miễn mãn tính cần phải dùng thuốc kháng viêm kéo dài, người bị stress dai dẳng Loét DDTT không điều trị tốt dẫn đến biến chứng : xuất huyết tiêu hóa, thủng DDTT, hẹp mơn vị hay ung thư hóa dày Các biến chứng đơn lẻ hay phối hợp với Biến chứng chảy máu hay gặp nhất, biến chứng thủng thường có tần suất ½ biến chứng chảy máu tiêu hóa Một BN lt DDTT khơng điều trị nguy thủng suốt quảng đời họ 10%, điều trị tốt từ đầu nguy thủng Tần suất thủng DDTT loét có khuynh hướng ngày giảm đời sống ngày nâng cao, thuốc trị loét DDTT ngày phong phú, đặc biệt việc sử dụng rộng rải thuốc tiệt trừ Helicobacter pylori thuốc ức chế bơm proton 1.3 Đặc điểm thương tổn giải phẫu sinh lý bệnh thủng dày tá tràng Thủng DDTT lt hầu hết mặt trước DDTT, đơi có thủng dày mặt sau vào hậu cung mạc nối, thủng có lỗ, vị trí thủng gặp nhiều mặt trước hành tá tràng Ngược lại thủng dày vết thương thấu bụng thường thủng vị trí, thành trước thành sau dày đường khí Đơi có thương tổn phối hợp tạng khác xung quanh ổ bụng, hay thủng hoành kèm thương tổn phổi màng phổi có vết thương thấu ngực bụng Lỗ thủng DDTT lt có kích thước thay đổi từ vài milimet đến cm, thường gặp 1cm, bờ lỗ thủng mềm mại hay xơ chai, niêm mạc khơng phòi thủng DDTT bị đâm Lớp niêm mạc bị diện rộng đáy ổ loét trước có biến chứng thủng, mép niêm mạc lỗ thủng thường co lại nằm hẳn lòng DDTT Độ trầm trọng đặc tính thương tổn giải phẫu bệnh lỗ thủng loét không tương ứng với dấu hiệu tiền sử bệnh sử BN, có BN khơng biểu rõ ràng triệu chứng loét DDTT hay chí hồn tồn khơng đau lại có biến chứng thủng ổ loét to có bờ xơ chai, người ta thường gọi “ loét câm “ Các ổ loét mặt trước DDTT có khuynh hướng thủng chảy máu thiếu vắng tạng mạch máu che đậy bề mặt Có 10% trường hợp có chảy máu cấp tính từ ổ loét mặt sau kết hợp với thủng DDTT mặt trước, lúc lỗ thủng thường có bờ xơ chai nằm lệch gần bờ cong nhỏ hay bờ tá tràng, nơi sát với ống mật chủ, gây khó khăn cho kỹ thuật khâu lỗ thủng, dạng thương tổn phối hợp làm gia tăng nguy cho BN Ngay sau DDTT bị thủng, dịch tiết DDTT tràn vào khoang phúc mạc gây nên tình trạng viêm phúc mạc hóa chất (acid dày, dịch mật enzym tụy), biểu lâm sàng với đau bụng dội bụng cứng gỗ Nuôi cấy sớm dịch viêm cho thấy vi khuẩn khơng mọc có mọc yếu liên cầu hay trực khuẩn đường ruột Thơng thường viêm phúc mạc vi trùng hình thành sau 12 – 24 Nếu không phẫu thuật cấp cứu kịp thời, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc ngày gia tăng, liệt ruột, rối loạn nước điện giải, suy thận cấp xuất hiện, rối loạn đơng máu, tiền choáng hay choáng nhiễm trùng nhiễm độc Độ trầm trọng bệnh tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến độ dài thời gian từ lúc thủng đến phẫu thuật Một số trường hợp lỗ thủng DDTT bít lại nhờ trình dính vào mặt gan hay mạc nối lớn, thương tổn tự giới hạn lại mà không cần phẫu thuật, lâm sàng biểu nhẹ nhàng không điển hình, nhiên có tỷ lệ hình thành áp-xe hồnh hay gan khơng phẫu thuật Lâm sàng 2.1 Triệu chứng Đau xuất đột ngột, dội dao đâm vùng bụng lan khắp bụng BN có hay khơng đau kéo dài trước bệnh lt DDTT Hiếm có dấu hiệu nơn hay buồn nơn trước đau thủng, mà đặc trưng đau khởi phát vài ba sau bữa ăn cuối Đau lan lên vai phản ảnh tình trạng kích thích hồnh xảy ra, đau lan sau lưng xuất Đau liên tục gia tăng vận động làm BN thở nông, nằm yên không giám xoay trở Sau phúc mạc có phản ứng tiết dịch làm dịu bớt kích thích hóa học giúp BN cảm thấy bớt khó chịu cách tạm thời trước viêm phúc mạc vi trùng xuất Một bác sỹ chứng kiến đau BN từ lúc đầu tạm lắng xuống thường không bị đánh lừa BN cải thiện Đôi BN nhập viện với triệu chứng đau thượng vị hạ sườn phải vừa phải, toàn thân chưa thay đổi rõ, thường thủng DDTT dày trống, lỗ thủng nhỏ hay có khuynh hướng tự bít Cần phân biệt với thủng DDTT người lớn tuổi, người lú lẫn, BN tiểu đường, dù dấu hiệu đau khơng rầm rộ tồn thân xấu nhanh dễ vào sốc không can thiệp ngoại khoa kịp thời Buồn nôn nôn dấu đặc trưng thủng DDTT, xuất có tình trạng kích thích phúc mạc dội hay liệt ruột, nơn thức ăn, có máu kèm theo chảy máu ổ loét, nôn không giảm đau Nếu BN ăn uống vào làm đau tăng lên gây nơn ói Bí trung đại tiện thường xuất sau kèm với dấu chướng bụng tình trạng liệt ruột ngày tăng dần Trong số trường hợp thủng DDTT tự bít được, BN thường khơng bí trung đại tiện 2.2 Tồn thân Bệnh nhân thường căng thẳng lo lắng, có hốt hoảng đau dội, lúc dấu sinh hiệu ổn định Khi đau tạm dịu bớt, bệnh nhân tỉnh táo Bệnh nhân trở nên li bì tiếp xúc bệnh diễn tiến vào sốc Sốt không xuất từ đầu mà thường sau nhiều giờ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc ngày rõ, mạch nhanh dần, huyết áp thấp dần, mơi khơ, lưỡi dơ, khát nước, tiểu sậm màu, BN đến trễ rơi vào tình trạng tiền chống hay chống, kèm theo suy thận cấp vô niệu 2.3 Triệu chứng thực thể Bệnh nhân đến sớm nhìn thấy co cứng thành bụng, đến muộn thấy bụng chướng Bệnh nhân thường thở nhanh nơng bụng di động theo nhịp thở Sờ thấy bụng cứng gỗ dấu hiệu đặc trưng cho thủng DDTT, thường xuất đầu sau thủng Nếu BN đến trễ hay địa già yếu, BN suy kiệt dấu mơ hồ hay khơng có, mà dấu ngoại khoa thường tồn cảm ứng phúc mạc Đề kháng thành bụng cảm ứng phúc mạc khắp bụng dấu thường gặp có tính chất định chẩn đoán, thường trội thượng vị hạ sườn phải Vùng đục trước gan mất, phát số trường hợp tự trước gan nhiều Khi có liệt ruột gõ vang Gõ đục vùng thấp có dịch nhiều ổ bụng gặp Nghe âm ruột lúc đầu chưa thay đổi nhiều, sau âm ruột giảm dần liệt ruột tăng dần Cận lâm sàng Bạch cầu máu tăng nhẹ đến vừa đầu, thường tăng cao sau 12-24 giờ, bạch cầu trung tính chiếm ưu Amylase máu bình thường hay tăng nhẹ hấp thu dịch tá tràng có chứa nhiều amylase từ khoang phúc mạc Xét nghiệm trực tiếp amylase dịch ổ bụng lấy nhờ chọc dò thường cho số mức cao Cần so sánh phân tích mối liên quan amylase máu amylase dịch ổ bụng biện luận chẩn đoán thủng DDTT hay chẩn đoán gián biệt với viêm tụy cấp BN đến muộn có biểu rối loạn ion đồ, ure creatinin máu tăng suy thận Chụp bụng đứng khơng sữa soạn phát liềm hồnh khoảng 80-85% trường hợp thủng DDTT Nếu BN không đứng được, chụp tư nằm nghiêng trái có giá trị phát tự ổ bụng Nếu kết chụp lần đầu không rõ ràng, nên chụp lại sau bơm 400ml vào dày qua sonde mũi- dày Xquang bụng đứng cho thấy dấu bụng mờ có dịch, viêm phúc mạc liệt ruột với mức nước ruột Nếu không phát tự ổ bụng mà lâm sàng nghĩ đến có thủng DDTT, chụp cản quang đường tiêu hóa phát thuốc cản quang ngồi ống tiêu hóa khơng phải thủng bít Quan niệm trước cho thuốc barium làm gia tăng nhiễm trùng khó làm lan vào ổ bụng, ngày barium lựa chọn chứng minh khơng làm tăng yếu tố nguy Nếu chụp X-quang không phát thủng tạng rỗng CTscan có ích khả phát bất thường ngồi ống tiêu hóa dịch ổ bụng có độ nhạy cao CTscan khơng phát tự mà phát bóng khu trú ngồi ống tiêu hóa gần vị trí thủng hay gan, mạc nối lớn CTscan phát bóng nhỏ hay không tự không đủ thành liềm mà với chụp X-quang thơng thường khơng phát CTscan phát hình ảnh viêm phúc mạc, liệt ruột, khối u, bệnh kèm , đặc biệt giúp phân biệt với bệnh lý dễ dẫn đến nhầm lẫn lâm sàng viêm tụy cấp, viêm phúc mạc viêm ruột thừa… Siêu âm bụng phát tự ổ bụng, có giá trị phát dịch ổ bụng bất thường giúp gián biệt với bệnh khác Siêu âm cần thiết cho hướng dẫn chọc dò có định Chẩn đốn 4.1 Chẩn đốn xác định Đa số trường hợp chẩn đoán xác định dễ dàng nhờ có dấu hiệu điển : tiền sử bệnh loét dày, đau bụng đột ngột dội từ thượng vị lan khắp bụng, bụng gồng cứng hay đề kháng lan tỏa, cảm ứng phúc mạc tồn bộ, X-quang có liềm hồnh, siêu âm bụng phát dịch gan hay túi Douglas Tuy nhiên có khoảng 1/3 trường hợp khơng điển hình Đó tình : khơng có tiền sử gợi ý loét DDTT, bệnh nhân đến nhập viện qua giai đoạn đau bụng dội, bệnh nhân lớn tuổi, lú lẫn, suy kiệt, tiểu đường, dấu đề kháng hay cảm ứng phúc mạc khơng điển hình, khơng có liềm hoành X-quang bụng đứng Cần ý BN nhập viện số bệnh khác sau bị thủng DDTT, dấu hiệu đau bụng khơng đánh giá mức Có thể nên chụp X-quang bụng đứng không sữa soạn thường qui BN xuất đau bụng để tránh bỏ sót Trong trường hợp gặp khó khăn chẩn đốn xác định, phải chụp lại X-quang bụng sau bơm qua sonde dày, hay chụp dày tá tràng cản quang Nếu chẩn đốn chưa xác định mở rộng khảo sát chụp CTscan bụng hay chọc dò dịch ổ bụng hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm Rất cần nội soi ổ bụng chẩn đoán nghĩ đến bụng ngoại khoa mà chưa tìm thấy chứng xác thực Một số trường hợp biểu tình trạng bệnh trầm trọng với dấu hiệu bụng nhẹ nhàng lỗ thủng nhỏ hay sớm bịt kín lại Bên cạnh chẩn đốn bệnh thủng dày, cần chẩn đốn bệnh kèm biến chứng có Các biến chứng hầu hết thủng DDTT phát trễ, địa người già, suy kiệt có bệnh kèm quan trọng Các biến chứng gặp : suy tuần hồn, suy hơ hấp, chống nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận cấp, rối loạn đông máu, hạ đường huyết, nhiễm trùng huyết, suy đa quan… 4.2 Chẩn đoán gián biệt Viêm tụy cấp chẩn đốn phân biệt thường gặp nhất, với đặc tính khởi phát đau không đột ngột thủng DDTT có diện nồng độ amylase máu cao Tuy nhiên nhiều trường hợp BN nhập viện đau bụng cấp mà không chứng kiến khởi phát đau từ đầu, hay thể viêm tụy cấp mà men tụy không tăng cao Ngược lại có tình thủng DDTT mà Xquang bụng không phát tự do…Tất làm cho việc chẩn đốn xác định gặp nhiều khó khăn Lúc cần phải làm thêm cận lâm sàng khác chụp CTscan bụng hay chọc dò dịch ổ bụng xét nghiệm Trong viêm tụy cấp nồng độ amylase máu amylase dịch ổ bụng có quan hệ tuyến tính với Ngược lại thủng dày, amylase máu không cao hay tăng nhẹ amylase dịch ổ bụng cao Viêm túi mật cấp có hoại tử túi mật dễ nhầm lẫn với thủng DDTT Tuy nhiên khám lâm sàng thấy đau tập trung bật hạ sườn phải thượng vị, dấu Murphy (+) sớm, X - quang hay CTscan bụng tự ổ bụng hay bất thường ngồi ống tiêu hóa Siêu âm thấy túi mật sưng to, thường có sỏi, vách dày khơng dịch quanh túi mật Nếu xét nghiệm dịch ổ bụng diện bilirubin thay cho amylase thủng DDTT Chụp CTscan giúp phân biệt dễ dàng Tắc ruột có khởi phát từ từ hơn, đau dội thủng DDTT, đau thành kèm theo buồn nôn nôn nhiều, nôn xong giảm đau, khơng có co cứng thành bụng, đề kháng cảm ứng phúc mạc xuất giai đoạn muộn, khơng có tự ổ bụng chưa có vỡ ruột, dịch ổ bụng xuất muộn Chụp CTscan trường hợp khó giúp xác định chẩn đốn Những trường hợp viêm phúc mạc kèm có tự ổ bụng không chấn thương mà thủng DDTT thường gặp : thủng đại tràng, thủng đại tràng viêm túi thừa hay khối u ung thư vỡ ; thủng ruột non lao, bệnh Crohn, thương hàn, viêm ruột không đặc hiệu hay dị vật ; gặp hoại tử ruột thừa Việc chẩn đoán phân biệt gặp nhiều khó khăn, phải dựa vào nhiều yếu tố : tiền sử, bệnh sử, tồn trạng, tính chất khởi phát đau, rối loạn đại tiện, dấu hiệu kèm khác Vị trí khởi phát đau vùng đề kháng trội thường gợi ý vùng có quan thương tổn Siêu âm CTscan bụng góp phần hướng đến chẩn đốn xác định trước phẫu thuật Tuy nhiên có nhiều trường hợp thương tổn xác định xác phẫu thuật Phuật thuật nội soi chẩn đoán giúp xác định xác thương tổn, kết hợp phẫu thuật nội soi điều trị Ngay trường hợp cần mở bụng thương tổn phức tạp, khơng an tồn tiếp tục mổ nội soi, nội soi thám sát giúp hướng dẫn cho việc chọn đường mở bụng tối ưu Một lỗ thủng nhỏ hành tá tràng với lượng dịch chảy xuống rãnh đại tràng phải làm đau đề kháng xuất hố chậu phải, dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa cấp Việc hỏi bệnh khám lâm sàng tỷ mỷ kết hợp với siêu âm chụp X- quang bụng giúp phân biệt Điều trị 5.1 Điều trị nội khoa Bất nghĩ đến chẩn đốn thủng DDTT cơng việc đặt sonde mũi – dày để giảm bớt nguy nhiễm trùng khoang bụng Khẩn trương xét nghiệm tiền phẫu, tầm soát bệnh kèm, lấy đường truyền bù dịch điện giải, dùng kháng sinh qua đường tĩnh mạch Kháng sinh nhắm vào vi khuẩn liên cầu trực khuẩn gram âm đường ruột, thường dùng nhóm ß-lactam, phối hợp thêm nhóm aminoglycosid (nếu khơng có suy thận) hay quinolon Thuốc kháng tiết đường tiêm cho loét dày nên thực sớm trước bắt đầu gây mê phẫu thuật Khi xác định chẩn đoán, mạnh dạn dùng thuốc giảm đau theo đường tiêm chích (như paracethamol) bệnh nhân đau nhiều để giảm stress giúp bệnh nhân dễ thở Cân nhắc cho bệnh nhân thở oxy có nguy ảnh hưởng hơ hấp Nếu tồn trạng BN khơng an tồn đến muộn, cần bắt đầu hồi sức bù dịch trước xác định chẩn đoán, vừa hồi sức vừa khẩn trương làm chẩn đoán, đánh giá biến chứng, di chuyển bệnh nhân chụp X-quang làm cận lâm sàng khác sớm tốt lâm sàng cho phép Điều trị hậu phẫu bao gồm tiếp tục dùng kháng sinh, kháng tiết, giảm đau, bù nước điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời ni ăn đường tiêu hóa phục hồi trở lại, chăm sóc vết thương, hướng dẫn vận động Cần điều trị tích cực bệnh kèm có, bệnh nhân lớn tuổi Có bệnh kèm làm hậu phẫu diễn tiến phức tạp ảnh hưởng trực tiếp đến kết phẫu thuật Điều trị loét DDTT thuốc uống cần tiếp tục tích cực sau phẫu thuật loét lành hồn tồn, cần nội soi kiểm tra đánh giá tình trạng viêm loét, mức độ tiệt trừ H pylori, biến chứng hẹp môn vị hay nguy ung thư dày, ổ loét dọc bờ cong nhỏ Cũng có trường hợp gặp BN chẩn đoán thủng DDTT với diện liềm hồnh hay vài bóng gan cạnh chỗ thủng lâm sàng hoàn toàn ổn định, khơng sốt, BN hết đau hay đau vùng thượng vị hạ sườn phải, trung tiện được, bụng mềm không chướng, ấn đau nhẹ đến vừa phải hạ sườn phải Ở tình đặt vấn đề điều trị nội khoa bảo tồn không phẫu thuật theo dõi với đặt sonde dày hút liên tục, kháng sinh, kháng tiết nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời Tuy nhiên phương pháp điều trị thủng ổ lt DDTT khơng phẫu thuật có tỷ lệ dẫn đến áp-xe hoành hay gan, kết không mong muốn phiền phức mổ khâu lỗ thủng qua nội soi 5.2 Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa thủng DDTT phẫu thuật cấp cứu sớm tốt Đối với trường hợp đến muộn hay chẩn đoán chậm trễ có biến chứng sốc cần hồi sức tích cực trước khẩn trương vài sau vừa hồi sức vừa mổ Phẫu thuật cấp cứu mổ nội soi hay mổ hở với mục đích thường đóng lại lỗ thủng rửa khoang bụng, kèm theo nên đắp mạc nối gia cố lên bề mặt lỗ thủng vừa khâu Mạc nối khâu vào vị trí lỗ thủng tốt khâu vào bờ đường khâu Nên đặt dẫn lưu hạ sườn phải, dẫn lưu túi Douglas đặt hay không tùy thuộc vào đánh giá không luôn bắt buộc Lỗ thủng khâu tan chậm hay không tan Những lỗ thủng nhỏ bờ mềm mại khâu mũi chữ X, đa số trường hợp nên khâu mũi rời chữ O, đường khâu ngang ống tiêu hóa khơng khâu dính vào thành sau để tránh gây hẹp mơn vị khâu Đối với lỗ thủng có kích thước lớn ( > 3cm) mà nằm vị trí hành tá tràng hay gần mơn vị việc khâu lỗ thủng gặp khó khăn Bờ lỗ thủng thường xơ chai, cần cắt lọc bờ lỗ thủng, khâu tỷ mỷ, đắp mạc nối tránh hẹp mơn vị Trong số trường hợp việc khâu lổ thủng khơng an tồn xem xét định cắt hang vị nối vị - tràng theo kiểu Billroth II Nếu thủng ổ loét dày type I (ổ loét góc bờ cong nhỏ, nồng độ acid dày từ thấp đến trung bình) bệnh nhân tồn trạng ổn định cân nhắc định cắt bán phần xa dày nguy ung thư ổ loét cao Nếu điều kiện khơng an tồn cho cắt dày khâu lỗ thủng bắt buộc sinh thiết mép niêm mạc lỗ thủng Nếu sinh thiết cho kết ác tính, cần mổ lại chương trình cắt dày Còn kết sinh thiết lành tính phải theo dõi chặt chẽ nội soi kiểm tra sinh thiết lại Ngày hầu hết thủng DDTT loét xử trí phẫu thuật nội soi Tuy nhiên có số tình cần cân nhắc lựa chọn mổ hở : BN đến muộn có dấu hiệu chống hay tiền choáng, bệnh kèm tim phổi nặng cản trở việc bơm khí CO2, tình trạng bụng chướng nhiều liệt ruột làm khó khăn tốn nhiều thời gian cho việc rửa khoang bụng qua nội soi, bụng có vết mổ cũ phức tạp, thủng DDTT kèm theo có hẹp mơn vị, cần cắt dày cấp cứu thủng ung thư, lỗ thủng có bờ xơ chai nằm mặt sau dày hay vùng khó di động bờ hành tá tràng hay bờ cong nhỏ làm khó khăn thao tác cắt lọc, di động khâu lỗ thủng qua nội soi Nếu BN có kèm theo hẹp mơn vị, ngồi việc khâu lỗ thủng phải tạo hình mơn vị hay nối vị tràng Nếu thương tổn thủng ung thư dày cần cân nhắc lựa chọn giải pháp sau : cắt dày cấp cứu, khâu lỗ thủng có đắp mạc nối, hay dẫn lưu lỗ thủng ngồi có mạc nối xung quanh Cắt lọc sinh thiết bờ lỗ thủng không giúp xác định thương tổn có ung thư hay khơng mà giúp xác định có diện Helicobacter pylori hay không nguyên nhân gây loét Điều làm sở để điều trị triệt H.pylori trình điều trị nội khoa loét DDTT sau phẫu thuật Trước đây, lúc mổ khâu lỗ thủng DDTT loét, phẫu thuật viên cân nhắc thực thêm việc cắt dây X , cắt hang vị hay cắt 2/3 dày để điều trị tiệt bệnh loét Ngày công việc gần khơng thực mà thay vào điều trị tích cực H pylori điều trị nội khoa bệnh loét DDTT sau phẫu thuật khâu lỗ thủng Riêng ổ loét miệng nối vị tràng biến chứng thủng khâu lỗ thủng đơn kết lâu dài khơng tốt, cần cân nhắc việc cắt dây X hay cắt bán phần dày để đề phòng loét thủng tái phát Biến chứng chảy máu loét với biến chứng thủng DDTT hầu hết có đồng thời ổ loét BN Ổ loét mặt trước gây biến chứng thủng, ổ loét mặt sau gây biến chứng chảy máu Cần tích cực điều trị nội khoa chảy máu loét từ trước mổ hậu phẫu Nếu nội soi dày trước đánh giá chảy máu ổ loét có nguy tiến triển nặng hay lúc mổ thủng dày thám sát thấy máu chảy phải khâu cầm máu ổ loét kết hợp Sonde mũi – dày đặt từ trước phẫu thuật, sonde giúp giảm áp dày tá tràng sau mổ nên trì có nhu động ruột Nếu lúc mổ đánh giá thương tổn tá tràng phức tạp có nguy xì rò nên dẫn lưu tá tràng qua đường mở dày da Trong trường hợp cần theo dõi nguy bục xì đường khâu lỗ thủng, dẫn lưu hạ sườn phải nên giữ bệnh nhân ăn uống được, đánh giá số lượng tính chất dịch dẫn lưu để xác định xem có bị bục xì khơng Nếu khơng có bục xì, dẫn lưu rút Nếu có bục xì gây rò tiêu hóa, ống dẫn lưu giúp ích điều trị nội khoa bảo tồn Cần theo dõi biến chứng ngoại khoa sau mổ có Nhiễm trùng vết mổ chủ yếu sau mổ hở Áp-xe tồn lưu thường rửa bụng mổ chưa Bục đường khâu lỗ thủng dày tá tràng kỹ thuật khâu hay địa có nhiều yếu tố nguy cơ, biểu lâm sàng viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa Bung thành bụng xảy bệnh nhân mổ hở, địa suy kiệt phải thở máy kéo dài sau mổ Chảy máu ổ loét DDTT tái diễn… Tiên lượng Thủng DDTT phần lớn có tiên lượng tốt Nếu bệnh nhân chẩn đoán sớm trước - 12 giờ, tuổi khơng q lớn, khơng có bệnh kèm trầm trọng thủng khơng ung thư hầu hết phẫu thuật đơn giản có kết tốt Các yếu tố tiên lượng nặng BN thủng DDTT bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh kèm phối hợp, chậm trễ chẩn đốn xử trí ngoại khoa, giới nữ thủng dày Khoảng 5% bệnh nhân thủng DDTT gặp khó khăn chẩn đốn, chẩn đốn thường bị bỏ sót hay chậm trễ, phần lớn bệnh nhân nhóm có tiên lượng xấu Việc chậm trễ chẩn đoán phẫu thuật, thủng 48 giờ, có bệnh kèm phức tạp, có biến chứng suy tuần hồn, suy hồn hơ hấp, suy thận cấp, đặc biệt trầm trọng có chống trước mổ yếu tố tiên lượng xấu BN thủng DDTT làm gia tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật Thủng DDTT có kèm xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị hay thủng ung thư yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật Đối với thủng ổ loét hành tá tràng, diện H pylori 80% Do đó, có phẫu thuật khâu lỗ thủng loét tá tràng mà khơng có điều trị H pylori sau mổ 80% có lt tái phát 10% có thủng hành tá tràng tái phát Tỷ lệ diện H pylori ổ loét dày thấp ổ loét hành tá tràng, chiếm khoảng 50% trường hợp Điều trị nội khoa ổ loét sau mổ dù có nhiễm H pylori hay khơng bắt buộc cho trường hợp Nếu khơng có điều trị nội khoa tích cực bệnh lt DDTT sau phẫu thuật lt tiếp tục tiến triển sinh biến chứng, có biến chứng thủng DDTT tái phát Theo dõi tái khám Tất bệnh nhân sau mổ thủng DDTT phải tái khám định kỳ Lần tái khám thường sau mổ tuần cần ý biến chứng ngoại khoa, nhiễm trùng hậu phẫu, khả hồi phục bệnh nhân, tình trạng ăn uống, trở lại điều trị bệnh kèm Cần xem lại kết sinh thiết mổ vừa có ác tính khơng, có 10 nhiễm H pylori khơng Tùy kết mà có định điều trị nội khoa bệnh lt DDTT tích cực phù hợp Ít phải có tái khám sau kết thúc điều trị nội khoa bệnh loét Bệnh nhận định nội soi dày kiểm tra xem lành viêm lt chưa, có nhiễm H pylori khơng, có nguy ung thư hay hẹp mơn vị không Những bệnh nhân chưa ổn định nội khoa cần tiếp tục điều trị ngoại trú tái khám Tái khám định nội soi dày lặp lại đối tượng lần nội soi gần thương tổn, lâm sàng chưa ổn định hoàn toàn, ổ loét góc bờ cong nhỏ… Cần hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống hợp lý, bỏ rượu bia thuốc lá, sinh hoạt làm việc phù hợp với bệnh loét DDTT, ngăn ngừa loại bỏ stress, tránh tái nhiễm H.pylori… Đối với trường hợp có nguy yếu tố gia đình, cần khuyến cáo thành viên lại gia đình nên khám bệnh tầm sốt TỪ KHĨA : thủng, dày, tá tràng, thủng DDTT TÀI LIỆU THAM KHẢO: David M Mahvi, Seth B Krantz; (2012); Stomach; Sabiston Textbook of Surgery 2012, pp 1196 - 1201 Gerard M Doherty, Lawrence W Way; ( 2010); Stomach and Duodenum; Current Diagnosis and Treatment Surgery; 13th Edition, pp 498 - 499 Lan S Soriano , Daniel T Dempsey; ( 2013); Benign Gastric Disorders; Maingot’s Abdominal Operations 2013, pp 452 - 453 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Thủng dày tá tràng KHÔNG nguyên nhân sau đây: A Loét dày tá tràng B Viêm dày tá tràng C Ung thư dày, túi thừa tá tràng D Chấn thương, thủ thuật ngoại khoa Trong chẩn đoán tiên lượng thủng dày tá tràng, nhận định sau xác : A BN đến khám trễ tiên lượng xấu chẩn đốn xác định dễ dàng B BN trẻ tiên lượng tốt chẩn đoán xác định khó C BN khơng đứng X –quang bụng tư nằm nghiêng trái có giá trị chẩn đoán D Tất Đặc điểm bệnh học sau thủng tá tràng loét : A Có diện H pylori gần 80% trường hợp B Thường thủng mặt sau nhiều 11 C Có tiên lượng xấu thủng dày D Nếu không điều trị nội khoa sau mổ, có 10% trường hợp thủng tái phát Một BN nghi thủng dày tá tràng đến muộn, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, siêu âm có dịch ổ bụng X- quang bụng khơng có tự Chẩn đốn gián biệt cần nghĩ đến : A Viêm phúc mạc ruột thừa B Viêm tụy cấp C Tắc ruột D Tất Một BN nghi thủng dày tá tràng đến muộn, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc tồn bộ, siêu âm có dịch ổ bụng X- quang bụng khơng có tự Để chẩn đốn xác định cần làm thêm cơng việc sau : A Xét nghiệm amylase máu B Chụp CTscan bụng C Chọc dò dịch ổ bụng hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm D Tất cần làm theo thứ tự từ đơn giản đến phức tạp xác định chẩn đoán Một BN nghi thủng dày tá tràng đến muộn, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, siêu âm giường có dịch ổ bụng, mạch nhanh 110 lần / phút, huyết áp 70/50 mmHg Xử trí : A Tập trung hồi sức tích cực cho chụp X- quang sớm để tìm tự ổ bụng B Chỉ định chụp CTscan bụng khẩn C Chọc dò dịch ổ bụng chỗ hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm khẩn D Xét nghiệm tiền phẫu mổ khẩn, xử trí tùy theo thương tổn Loét dày vị trí sau có nguy ung thư cao : A Tâm vị B Góc bờ cong nhỏ C Thân vị D Hang vị Khi thủng dày tá tràng chẩn đoán, phẫu thuật thực theo nguyên tắc thuộc loại phẫu thuật : A Phẫu thuật tối khẩn B Phẫu thuật cấp cứu sớm tốt C Phẫu thuật cấp cứu trì hỗn sau giai đoạn điều trị nội D Tùy trường hợp Trong phẫu thuật thủng tá tràng loét với lỗ thủng to có bờ xơ chai, nội dung sau : 12 A Cắt lọc bờ xơ chai, khâu lỗ thủng đắp mạc nối B Nên đặt dẫn lưu tá tràng qua đường mở dày da C Có thể cắt hang vị, nối vị tràng theo kiểu Billroth II số trường hợp D Tất 10 Trong phẫu thuật nội soi thủng dày tá tràng, sau thường tốn nhiều thời gian : A Tìm lỗ thủng B Khâu lỗ thủng C Đắp mạc nối D Rửa khoang bụng 13 ... NGHIỆM Thủng dày tá tràng KHÔNG nguyên nhân sau đây: A Loét dày tá tràng B Viêm dày tá tràng C Ung thư dày, túi thừa tá tràng D Chấn thương, thủ thuật ngoại khoa Trong chẩn đoán tiên lượng thủng dày. .. bệnh thủng dày tá tràng Thủng DDTT loét hầu hết mặt trước DDTT, đơi có thủng dày mặt sau vào hậu cung mạc nối, thủng có lỗ, vị trí thủng gặp nhiều mặt trước hành tá tràng Ngược lại thủng dày vết.. .Thủng dày ngun nhân khác gặp ung thư dày Thường thương tổn ung thư dạng loét biến chứng thủng hay loét dày ung thư hóa biến chứng thủng, xảy dày mà khơng có hành tá tràng Các ung thư tá tràng