Thung dạ dày tá tràng bài giảng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH BỘ MÔN NGOẠI THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG BS Nguyễn Quốc Đạt MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong này, sinh viên có khả trình bày 1.Giải phẩu bệnh, Nguyên nhân, triệu chứng thủng DD-TT 2.Chẩn đoán điều trị Thủng DD-TT 3.Nguyên tắc điều trị thủng DD-TT I ĐẠI CƯƠNG -Thủng dày tá tràng cấp cứu ngoại khoa thường gặp - Nếu bệnh chẩn đoán sớm, mổ kịp thời tiên lượng tốt, giảm tỷ lệ tử vong - Dịch tễ học: + Tuổi: Hay gặp 20-40 tuổi + Giới: Nam > Nữ II GIẢI PHẨU BỆNH Lỗ thủng - Số lượng: Thường có lỗ - Vị trí lỗ thủng + Hay gặp TT nhiều DD + Thường gặp loét mặt trước hành tá tràng bờ cong nhỏ dày II GIẢI PHẨU BỆNH Lỗ thủng (tiếp) - Tính chất: + Ổ loét non: bờ mềm mại, đáy nơng, tổ chức xung quanh bình thường + Ổ loét xơ chai: bờ cứng, dày, tổ chức xung quanh phù nề - Kích thước: + Loét TT: ổ loét thường nhỏ < 1cm + Loét DD, bờ cong nhỏ: thường lớn 1-3cm II GIẢI PHẨU BỆNH Ổ bụng - Tình trạng bụng hay bẩn tùy thuộc vào + BN đến sớm hay muộn + Thủng xa hay gần bữa ăn + Lỗ thủng to hay nhỏ + Vị trí lỗ thủng, ổ lt có gây hẹp môn vị không - Khi thủng, hơi, dịch tiêu hóa thức ăn tràn vào ổ bụng III NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân - Loét DD-TT - Ung thư dày Yếu tố thuận lợi - Dùng thuốc giảm đau, kháng viêm, corticoid - Các chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá… - Thời tiết: Mùa lạnh; Khi thay đổi thời tiết - Stress tâm lý IV TRIỆU CHỨNG Triệu chứng toàn thân - Shock - Nhiễm trùng, nhiễm độc (nếu đến muộn) Triệu chứng - Đau đột ngột, dội, vùng thượng vị - Bồn nơn, nơn - Bí trung đại tiện IV TRIỆU CHỨNG Triệu chứng thực thể - Thở nhanh, nơng, bụng khơng di động theo nhịp thở - Co cứng thành bụng - Có cảm ứng phúc mạc - Gõ vùng đục trước gan, đục vùng thấp - Thăm trực tràng: Túi Douglas phồng đau IV TRIỆU CHỨNG Cận lâm sàng - CTM: SLBC tăng, tỷ lệ BCĐNTT tăng - Chụp X.Quang tư thẳng đứng: có hình liềm hồnh - Siêu âm: Hình ảnh có dịch ổ bụng VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc - Điều trị ngoại khoa chủ yếu - Cần mổ sớm tốt, Tốt trước giờ, tỷ lệ tử vong thấp Nếu để sau 48h, tỷ lệ tử vong cao nhiễm trùng nhiễm độc VII ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn theo PP Taylor 2.1 Chỉ định - Điều trị: với điều kiện + Chẩn đoán chắn 100% thủng DD + BN đến sớm Thủng bít Thủng DD rỗng, (xa bữa ăn), ổ bụng sạch, nước - Tình trạng BN nặng, không mổ - Chờ chuẩn bị mổ Phần lớn không dùng PP VII ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn theo PP Taylor 2.2 Kỹ thuật: - Giảm đau: Mocphin, Dolagan… - Kháng sinh tồn thân - Ni dưỡng qua đường TM, nhịn ăn uống -Đặt Sonde DD, hút liên tục ngắt quảng 10 15 phút/ lần - Hút nhu động ruột trở lại (3-4 ngày) - Theo dõi 7-10 ngày VII ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn theo PP Taylor 2.3 Diễn biến: - Hút có kết quả: Bn đỡ đau, đỡ chướng bụng, tượng co cứng thành bụng giảm, bụng, nước DD bớt - Sau vài Triệu chứng ko giảm, đau tăng lên, biểu nhiễm trung → Mổ cấp cứu 2.4 Ưu điểm: Đơn giản, tránh phẫu thuật cho BN 2.5 Nhược điểm: - Nguy hiểm ko đánh giá mức độ tổn thương - Nếu thất bại thời xử lý sớm tổn thương - Không giải nguyên nhân gây loét VII ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.1 Hồi sức trước mổ - Đặt Sonde dày - Nhịn ăn, bù dịch - Dùng kháng sinh - Giảm đau (khi có định mổ) VII ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.2 Các bước Phẫu thuật: - Gây mê NKQ - Đường mổ: Trắng rốn - Đánh giá thăm dò tổn thương: Tình trạng ổ bụng; Tình trạng ổ loét; Các tổn thương phối hợp - Xử trí tổn thương tuỳ trường hợp - Lau rửa ôt bụng - Dẫn lưu ổ bụng cần - Đóng bụng theo lớp giải phẫu VII ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.3 Các phương pháp a) Khâu lỗ thủng (Mổ mở, nội soi) - Lỗ thủng nhỏ: cần khâu mũi chữ X khâu theo trục DD, phủ mạc nối lớn hay ko - Lỗ thủng lỗ môn vị: khâu lỗ thủng + tạo hình mơn vị or nối DD-hỗng tràng - Ổ loét xơ chai: Khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp - Ổ loét BCN: cần làm sinh thiết nhanh mổ, ung thư cần mổ lại sớm: cắt DD VII ĐIỀU TRỊ VII ĐIỀU TRỊ VII ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.3 Các phương pháp a)Khâu lỗ thủng (Mổ mở, nội soi) - Ưu điểm: Đơn giản, dễ làm, cần thời gian, nguy hiểm - Nhược điểm: Chỉ điều trị thủng ko điều trị triệt để loại bỏ ổ loét -> BN đau lại + Mổ lại cắt DD - Ngày hay áp dụng phác đồ: Khâu lỗ thủng + điều trị nội (KS diệt HP + Omeprazol 20mg + thuốc bọc niêm mạc: gastropulgite,) VII ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.3 Các phương pháp a)Khâu lỗ thủng (Mổ mở, nội soi) - Biến chứng sau mổ + Xì chỗ khâu -> VPM + Hẹp môn vị -> Mổ lại + Áp xe tồn dư: Sốt, đau bụng, SÂ chẩn đoán -> Dẫn lưu VII ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.3 Các phương pháp b) Cắt đoạn dày - Chỉ định: Loét xơ chai, lỗ thủng lớn tá tràng, ổ loét thủng lần 2, ổ loét chảy máu có hẹp mơn vị - Điều kiện: + Tình trạng sức khoẻ toàn thân tốt + BN đến sớm trước 12 giờ, chưa có VFM + Trang thiết bị kỹ thuật tốt, PTV có kinh nghiệm, GMHS tốt VII ĐIỀU TRỊ VII ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.3 Các phương pháp b) Cắt đoạn dày - Ưu: vừa giải nguyên nhân,, vừa giải biến chứng -Nhược điểm: Là Đại phẫu, PTV có kinh nghiệm - Biến chứng + Sớm: Chảy máu, xì mỏm tá tràng, xì miệng nối, viêm tụy + Muộn: H/c quai đến (Đau bụng, nôn vọt dịch mật), H/c quai (mệt, choáng sau ăn), Loét miệng nối VII ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.3 Các phương pháp c) Phẩu thuật Newmann - Chỉ định: Lỗ thủng to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ mủn, dễ bục + VFM toàn trạng BN yếu, chưa thể cắt DD - Kỹ thuật: Khi mổ đặt ống thông cao su Petze or Kehr quấn mạc nối xung quanh đính vào thành bụng Thường bất đắc dĩ dùng PP ... mặt trước hành tá tràng bờ cong nhỏ dày II GIẢI PHẨU BỆNH Lỗ thủng (tiếp) - Tính chất: + Ổ loét non: bờ mềm mại, đáy nơng, tổ chức xung quanh bình thường + Ổ loét xơ chai: bờ cứng, dày, tổ chức... DD-TT 2.Chẩn đoán điều trị Thủng DD-TT 3.Nguyên tắc điều trị thủng DD-TT I ĐẠI CƯƠNG -Thủng dày tá tràng cấp cứu ngoại khoa thường gặp - Nếu bệnh chẩn đoán sớm, mổ kịp thời tiên lượng tốt, giảm... đoán -> Dẫn lưu VII ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.3 Các phương pháp b) Cắt đoạn dày - Chỉ định: Loét xơ chai, lỗ thủng lớn tá tràng, ổ loét thủng lần 2, ổ loét chảy máu có hẹp mơn vị - Điều kiện: + Tình