Bai giảng sử dụng thuốc cho BN loét dạ dày tá tràng 2019 đh dược Hà Nội

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG PGS.TS Nguyễn Thành Hải Bộ môn Dược lâm sàng MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày cách lựa chọn phác đồ điều trị dùng thuốc điều trị loét dày tá tràng H.pylori NSAID Trình bày cách quản lý/xử trí biến chứng cho BN xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng TÀI LIỆU THAM KHẢO Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease William D.C., (2017) "ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection" Am J Gastroenterol Practice Guidelines (2018): H pylori Infection: ACG Updates Treatment Recommendations Lanza, F L., et al (2009) "Guidelines for prevention of NSAIDrelated ulcer complications." Am J Gastroenterol Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Uptodate.com (2019) Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 1.Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG  Phác đồ điều trị phụ thuộc vào: - Nguyên nhân gây loét DD-TT (H.pylori NSAIDs) - Tình trạng loét (mới có tái phát) - Xuất biến chứng loét  Mục tiêu điều trị chung: - Giảm đau loét - Làm lành vết loét - Ngăn chặn tái loét - Hạn chế biến chứng loét Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG  Trường hợp H.pylori dương tính: ◦ Diệt H.pylori ◦ Lành loét ◦ Lành bệnh/hạn chế biến chứng  Trường hợp NSAIDs: ◦ Tình trạng loét hữu: Lành loét nhanh ◦ Bệnh nhân có nguy loét cao: Nên sử dụng phác đồ dự phòng loét/ cân nhắc sử dụng ( - ) COX2 th: Chapter 20 Peptic Ulcer Disease Pharmacotherapy 1010 th: Peptic Ulcer Disease Pharmacotherapy ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 cập nhật 2018 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI Các xét nghiệm tìm H.pylori?  Test xâm lấn dựa nội soi:  Test nhanh urease (RUT)  Mô bệnh học  Nuôi cấy vi khuẩn  Sinh học phân tử PCR6  Test không xâm lấn:  Test thở urea (UBT)  Kháng thể kháng H.pylori  Tìm H.pylori phân Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 cập nhật 2018 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI Các xét nghiệm tìm H.pylori? ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI Các xét nghiệm tìm H.pylori?  Test xâm lấn dựa nội soi:  Test nhanh urease (RUT) Ưu điểm: rẻ tiền , độ nhạy cao, có kết nhanh (thường vòng 1-24 giờ) Nhược diểm: sau điều trị test có độ xác thấp Được khuyến cáo gần không sử dụng PPI (trong vòng 1-2 tuần qua) bismuth (trong vòng tuần qua) Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs Phác đồ sử dụng BN loét NSAIDs?  Dừng NSAIDs: PPI kháng H2 sucralfat  Không thể dừng NSAIDs: Cân nhắc giảm liều/chuyển sang paracetamol (-) COX2 + PPI  Trường hợp xác định H.pylori (+): Sử dụng phác đồ diệt H.pylori  Thời gian điều trị lành loét: - PPI: tuần - Kháng H2, sucralfat: 6-8 tuần - Chế độ liều + thời gian điều trị: Có thể tăng tùy theo đáp ứng lâm sàng, đặc biệt loét dày - Antacid: không khuyến cáo sử dụng đơn độc Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs Phác đồ sử dụng BN loét NSAIDs?  Chế độ liều PPI Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs Phác đồ sử dụng BN loét NSAIDs?  Chế độ liều thuốc kháng H2 sucralfat Hoạt chất Chế độ liều Khoảng Độc liều tính Đối tượng đặc biệt /PNCT Cimetidin 300mg, 4x/ngày; 400 mg, 800-1600 2x/ngày; 800 mg/đi mg/ngày B Hiệu chỉnh liều/suy thận suy gan nặng ngủ Famotidin Ranitidin Sucralfat 20 mg, 2x/ngày 20-40 40mg/đi ngủ mg/ngày 150 mg, 2x/ngầy 150-300 300mg/đi ngủ mg/ngày 2-4g/ngày, chia 2-4 lần B Hiệu chỉnh liều/suy thận B Hiệu chỉnh liều/suy thận - - Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs Phác đồ cho dự phòng loét NSAIDs? Nguy gặp phải TDKMM đường tiêu hóa NSAIDs Nguy cao Tiền sử có bện lý loét có biến chứng (đặc biệt/gần đây) Nhiều (>2) yếu tố nguy Nguy trung bình (1-2) yếu tố nguy 1.Tuổi >65 NSAIDs liều cao Tiền sử có tình trạng lt khơng biến chứng Các thuốc dùng kèm: aspirin (liều thấp), corticoid thuốc chống đông Nguy thấp Không có yếu tố nguy Lanza, F L., et al (2009) "Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications." Am J Gastroenterol ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs Phác đồ cho dự phòng loét NSAIDs? Một số khuyến cáo cho dự phòng loét NSAIDs Nguy tim mạch Nguy TDKMM đường tiêu hóa Cao Trung bình Thấp Thấp Thay thế: (-) COX2 + PPI/misoprostol NSAID+PPI/misopros tol NSAID đơn độc (NSAID gây loét liều thấp có hiệu quả) Cao Tránh sử dụng NSAID (-) COX-2 Sử dụng liệu pháp thay khác Naproxen + PPI/misoprostol Naproxen + PPI/misoprostol Lanza, F L., et al (2009) "Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications." Am J Gastroenterol ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs Phác đồ cho dự phòng lt NSAIDs?  PPI: hiệu misoprostol (200 µg, 4x/ngày), dung nạp tốt  Kháng H2: Liều thơng thường có hiệu quả/ ngăn chặn loét tá tràng; nhiên cần tăng liều gấp đôi/ ngăn chặn loét dày  Thay (-) COX2: Cân nhắc tác động tim mạch  Misoprostol: Liều 200 µg, 4x/ngày Thuốc FDA phê duyệt/ ngăn chặn loét NSAIDs Tuy nhiên khả dung nạp kém/Tác dụng phụ đường tiêu hóa Liều thấp (200µg, 2x/ngày…) Dung nạp tốt Tuy nhiên chưa FDA phê duyệt Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease QUẢN LÝ/XỬ TRÍ CHO BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DDTT 1.Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” 2.Uptodate.com (2019) Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers QUẢN LÝ/XỬ TRÍ CHO BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DDTT Quản lý-Xử trí:  Phân loại - Hồi sức tích cực  Thuốc  Nội soi Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” QUẢN LÝ/XỬ TRÍ CHO BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DDTT Quản lý-Xử trí: Phân loại - Hồi sức tích cực  Phân loại bệnh nhân: Biểu lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử  Nhập khoa ICU: có tình trạng huyết động khơng ổn định, shock giảm thể tích, hạ huyết áp tư thế,, chảy máu (nôn máu tươi…)  Những BN có tình trạng nhẹ hơn: theo dõi giường bệnh, giám sát ECG Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” QUẢN LÝ/XỬ TRÍ CHO BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DDTT Quản lý-Xử trí: Phân loại - Hồi sức tích cực  Ổn định huyết động:  Thở oxy, đặt sẵn đường truyền tĩnh mạch (ngoại vi trung tâm )  Bù lại thể tích dịch tuần hồn:  Dung dịch tinh thể (NaCl 0.9%, glucose 5%, …)  dung dịch keo (voluven, albumine, …)  Truyền máu: Cần xem xét thận trọng  10g/dl: bênh nhân có bệnh lý mạch vành, >60 tuổi  8-9g/dl: bệnh lý tim, tuổi, sau phẫu thuật, bệnh lý tim mạch, hội chứng nhiễm trùng nặng …  7g/dl: trường hợp khác Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009 QUẢN LÝ/XỬ TRÍ CHO BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN DO LT DDTT Quản lý-Xử trí: Thuốc  PPI: cho tất bệnh nhân, trước sau nội soi ‐ Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam: Ưu tiên sử dụng PPI đường  TM Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên  tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống với liều  40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Uptodate: Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers QUẢN LÝ/XỬ TRÍ CHO BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN DO LOÉT DDTT Quản lý-Xử trí: Thuốc  PPI: cho tất bệnh nhân, trước sau nội soi ‐ Tuy nhiên:  Các phân tích meta khơng cho thấy hiệu vượt trội chế độ liều truyền tĩnh mạch liên tục so với truyền ngắt quãng (40 mg, 2lần/ngày)[2]  Dù PPI đường tiêm coi phác đồ chuẩn: Các nghiên cứu cho thấy chế độ liều cao PPIs (omeprazol 40 mg, 2lần/ngày), đường uống thu hiệu tương tự PPIs đường tiêm [2] => chuyển sang đường uống  Các thuốc kháng H2: Dường có hiệu bệnh nhân xuất huyết/loét dày, khơng có hiệu quả/ lt tá tràng Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Uptodate: Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers QUẢN LÝ/XỬ TRÍ CHO BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DDTT Quản lý-Xử trí: Thuốc  Thuốc với mục đích tháo rỗng dày (prokinetic):  Cải thiện khả nhìn/ nội soi  Nếu khơng nhìn rõ tồn khi nội soi lần đầu:  50% nguy tái xuất huyết  Đòi hỏi nội soi lần  Nguy truyền máu, phẫu thuật, thời gian nằm viện, tử vong  Erythromycin iv 250 mg trong 5‐30 phút trước khi nội soi Uptodate: Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers QUẢN LÝ/XỬ TRÍ CHO BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN DO LOÉT DDTT Quản lý-Xử trí: qua nội soi  Nội soi sớm 24 đầu: chẩn đoán, đánh giá nguy tái xuất huyết cho phép cầm máu qua nội soi  Ở bệnh nhân có biểu nặng/lâm sàng (loạn nhịp, hạ huyết áp tư thế, …): sớm/12 giờ cải thiện tốt kết quả/lâm sàng Tiến hành cầm máu qua nội soi: Forrest I, IIA, IIB Adrenaline Uptodate: Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers THANK YOU VERY MUCH ... lựa chọn phác đồ điều trị dùng thuốc điều trị loét dày tá tràng H.pylori NSAID Trình bày cách quản lý/xử trí biến chứng cho BN xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng TÀI LIỆU THAM KHẢO Pharmacotherapy... Uptodate.com (2019) Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers 1 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 1.Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG  Phác đồ... nhật 2018 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI Các xét nghiệm tìm H.pylori? ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI Các xét nghiệm tìm H.pylori?  Test xâm lấn dựa nội soi:  Test nhanh