Bai giang COPD 2019 đh dược Hà Nội

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Bộ mơn Dược lâm sàng – Trường ĐH Dược Hà Nội, 2019 November 16, 2016 November 15th, 2017 MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày biện pháp đánh giá bệnh nhân COPD Trình bày vấn đề quản lý COPD ổn định: mục tiêu điều trị, biện pháp không dùng thuốc biện pháp điều trị thuốc Trình bày biện pháp xử trí lựa chọn thuốc xử trí đợt cấp COPD Áp dụng kiến thức điều trị để giải tình lâm sàng TÀI LIỆU HỌC TẬP + THAM KHẢO Slide giảng Sử dụng thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) BYT (2018) Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD (2019), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD & GINA (2017), Diagnosis and initial treatment of asthma, COPD and asthma-COPD overlap (ACO) Joseph T.DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9th Chapter 16 Chronic obstructive pulmonary disease G lobal Initiative for Chronic O bstructive • Năm 1997, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, USA, L ung WHO đưa báo cáo •Mục tiêu: D isease • Cung cấp đánh giá khơng thiên vị chứng có việc đánh giá, chẩn đốn điều trị COPD •Nhấn mạnh mục tiêu điều trị ngắn hạn dài hạn: giảm triệu chứng ảnh hưởng triệu chứng; giảm nguy biến cố có hại BN tương lai •Hướng dẫn việc đánh giá triệu chứng tình trạng sức khỏe bệnh nhân © Global Initiative for Asthma NỘI DUNG • Đặc điểm bệnh COPD (ơn lại) • Chẩn đốn đánh giá bệnh COPD • Quản lý COPD n nh X trớ t cp COPD â Global Initiative for Asthma ĐẶC ĐIỂM BỆNH COPD GÁNH NẶNG BỆNH COPD (tự học) • Là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ giới • Được dự báo nguyên nhân gây tử vong hàng thứ vào năm 2020 • Năm 2012, triệu người tử vong COPD, tương đương 6% tổng số người tử vong TG 90% BN tử vong COPD nước thu nhập TB thấp • Gánh nặng COPD tiếp tục gia tăng thập kỷ tới gia tăng tiếp xúc yếu tố nguy tình trạng già dân số GOLD 2017 ; WHO © Global Initiative for Asthma TỶ LỆ MẮC COPD Ở VIỆT NAM (Tuổi≥40) Nhóm Tổng số Giới Vùng Miền Số điều tra (N) Tỷ lệ mắc (%) 12.147 4,1 Nam 5.280 7,01 Nữ 6.862 1,87 Thành thị 3.608 3,21 Miền núi 3.034 3,55 Nông thôn 5.505 4,65 Bắc 5.912 5,71 Trung 1.669 4,54 Nam 4.566 1,82 Đinh Ngọc Sỹ cs (2007), Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việt Nam Ngày 20 tháng 10 năm 2010, Thủ tướng Chính phủ ký định số 2331/QĐTTg xem bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hen phế quản© Global Initiative for nội dung chương trình mục tiêu quốc gia Y tế Asthma ĐỊNH NGHĨA BỆNH COPD (tự học) • Bệnh lý thường gặp, phòng điều trị • Đặc trưng triệu chứng đường hô hấp dai dẳng giới hạn luồng khí • Do bất thường đường thở và/hoặc phế nang – thường phơi nhiễm với phân tử khí độc hại, khói thuốc lá, thuốc lào yếu tố nguy chính, nhiễm khơng khí khói chất đốt yếu tố nguy quan trọng gây BPTNMT • Các bệnh đồng mắc đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh BYT 2018 CHẨN ĐỐN (tự học) TRIỆU CHỨNG Khó thở dai dẳng Ho tái tái lại Tăng tiết đờm CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Yếu tố cá thể Thuốc Tiếp xúc nghề nghiệp Ô nhiễm mơi trường ĐO CHỨC NĂNG HƠ HẤP: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán FEV1/FVC 120 Chậm, loạn nhịp SpO2 % 87 – 85 < 85 PaO2 mmHg 40 – 50 < 40 PaCO2 mmHg 55 – 65 > 65 pH máu GOLD 2017 7.25 - 7.30 < 7.25 - Thay đổi màu sắc - Tăng số lượng - Kèm theo sốt - Kèm theo tím phù có 50 ĐỢT CẤP COPD Các số Nặng Nguy kịch Lời nói Từng từ Khơng nói Tri giác Ngủ gà, lẫn lộn Hơn mê Co kéo hô hấp Rất nhiều Thở nghịch thường Liên tục Liên tục Có đặc điểm Có thể 4, thường bệnh nhân khơng ho khạc Mạch/phút > 120 Chậm, loạn nhịp SpO2 % 87 – 85 < 85 PaO2 mmHg 40 – 50 < 40 PaCO2 mmHg 55 – 65 > 65 pH máu GOLD 2017 7.25 - 7.30 < 7.25 Tần số thở/phút Khó thở Tính chất đờm: Có từ ≥ tiêu chuẩn mức độ 25 – 35 Thở chậm, ngừng thở đánh giá mức độ - Thay đổi màu sắc - Tăng số lượng - Kèm theo sốt - Kèm theo tím phù có 51 ĐỢT CẤP COPD • Phân loại mức độ nặng theo Anthonisen: • Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng đờm chuyển thành đờm mủ • Mức độ trung bình: có số triệu chứng mức độ nặng • Mức độ nhẹ: có số triệu chứng mức độ nặng có triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt khơng ngun nhân khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu 52 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY HƠ HẤP Khơng suy hô hấp Suy hô hấp cấp – không Suy hô hấp cấp – de dọa tính mạng đe dọa tính mạng - Nhịp thở 20-30 - Nhịp thở > 30 lần/phút - Nhịp thở > 30 lần/phút lần/phút - Có sử dụng hơ hấp - Có sử dụng hô hấp - Không sử dụng hô phụ phụ hấp phụ - Không thay đổi trạng -Thay đổi nhanh trạng - Không thay đổi trạng thái tinh thần thái tinh thần thái tinh thần - Giảm oxy máu có cải - Giảm oxy máu có cải -Giảm oxy máu có cải thiện bổ sung oxy qua thiện bổ sung oxy thiện bổ sung oxy mask FiO2 35-40% qua mask FiO2>40% qua mask FiO2 28- - CO2 máu tăng; PaCO2 - CO2 máu tăng; PaCO2 35% tăng 50-60 mmHg tăng>60 mmHg có biểu toan máu (pH≤7,25) BYT 2018 53 ĐỢT CẤP COPD • Các yếu tố làm tăng mức độ nặng đợt cấp COPD: – Rối loạn ý thức – Đợt cấp thất bại với điều trị ban đầu – Có ≥ đợt cấp BPTNMT năm trước – Đã chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng nặng – Đã phải đặt ống nội khí quản đợt cấp – Đã có định thở oxy dài hạn, thở máy khơng xâm nhập nhà – Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo đường, suy thận, suy gan) – Chỉ số khối thể (BMI) ≤ 20 kg/m2 – Khơng có trợ giúp gia đình xã hội 54 ĐỢT CẤP COPD • Các yếu tố nguy nhiễm Pseudomonas aeruginosa: – Có chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban đầu < 50% – Đã phân lập Pseudomonas aeruginosa đờm từ lần khám, điều trị trước – Có giãn phế quản kèm theo – Dùng kháng sinh thường xuyên – Nhập viện thường xuyên – Có dùng thường xuyên corticoid toàn thân 55 ĐỢT CẤP COPD- Xử trí ban đầu Chẩn đốn xác định đợt cấp Bắt đầu và/hoặc tăng liều thuốc giãn phế quản* Cân nhắc dùng kháng sinh** Đánh giá lại sau - Có cải thiện triệu chứng Khơng cải thiện triệu chứng Tiếp tục điều trị Giảm liều thuốc Thêm corticosteroid uống Tăng liều, phối hợp thuốc Xem xét điều trị trì Đánh giá lại – * Thuốc cường beta adrenergic: salbutamol 100mcg/liều xịt x 2-4 liều xịt/lần; salbutamol 5mg, khí dung nang/lần, Terbutalin 5mg, khí dung nang/lần; Ipratropium 2,5ml, khí dung nang/lần; khí dung dạng kết hợp Fenoterol/Ipratropium x 2ml/lần khí dung, salbutamol/ipratropium 2,5ml, khí dung nang/lần ** Kháng sinh dùng theo bảng 4.1, 4.2 Lưu ý điều trị bệnh đồng mắc Triệu chứng không cải thiện nặng thêm Nhập viện 56 XỬ TRÍ ĐỢT CẤP  SABA hít ± SAMA lựa chọn ban đầu C  Corticoid toàn thân 5-7 ngày: cải thiện FEV1, oxy máu, hồi phục nhanh, giảm thời gian nằm viện A  Kháng sinh (khi cần) 5-7 ngày: giảm nguy tái phát sớm, thất bại điều trị B  Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (NIV) cho BN có suy hơ hấp cấp A GOLD 2017 57 XỬ TRÍ ĐỢT CẤP: Chỉ định nhập viện  Các triệu chứng nặng đột ngột khó thở lúc nghỉ, nhịp thở tăng cao, giảm độ bão hòa oxy, rối loạn ý thức  Suy hô hấp cấp  Xuất triệu chứng thực thể mới: tím mơi – đầu chi, phù ngoại vi, rối loạn nhịp tim)  Thất bại với điều trị ban đầu  Có bệnh mắc kèm nặng (suy tim, loạn nhịp xuất hiện)  Không đủ điều kiện chăm sóc nhà BYT 2018 58 XỬ TRÍ ĐỢT CẤP NẶNG KHƠNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG  Đánh giá mức độ nặng triệu chứng, khí máu, X quang  Liệu pháp oxy: SpO2 mục tiêu 88-92%  Thuốc giãn PQ: - Tăng liều và/hoặc tần suất dùng thuốc giãn PQ tác dụng ngắn - Phối hợp SABA + SAMA - Cân nhắc giãn PQ kéo dài BN ổn định - Sử dụng buồng đệm máy khí dung  Corticosteroid uống  Cân nhắc kháng sinh (uống) có dấu hiệu NK  Cân nhắc thơng khí nhân tạo không xâm nhập (NIV)  Liên tục: - Giám sát cân thể dịch dinh dưỡng - Cân nhắc heparin heparin PTL thấp tiêm da - Xác định điều trị bệnh mắc kèm (suy tim, loạn nhịp, tắc mạch phổi) - Giám sát chặt tình trạng BN GOLD 2018, BYT 2018 59 XỬ TRÍ ĐỢT CẤP Tiêu chuẩn viện  Nhu cầu dùng SABA hít khơng q lần/24giờ  BN lại phòng  BN ăn ngủ mà khơng bị ngắt quảng khó thở  Tình trạng lâm sàng ổn định 12-24  Khí máu ĐM ổn định 12-24  Biết cách sử dụng dụng cụ hít  Sắp xếp kế hoạch khám định kỳ  BN, gia đình thầy thuốc tin tưởng BN kiểm sốt hiệu nhà 60 THUỐC ĐIỀU TRỊ Thuốc giãn phế quản:  SABA ± SAMA thuốc giãn PQ ưu tiên đợt cấp  Không khuyến cáo methylxanthin TM (theophylin, aminophylin) tác dụng KMM nghiêm trọng Corticoid toàn thân: Ưu tiên dùng đường uống  Liều KC 40 mg prednison/ngày x ngày ICS (budesonid) thay số trường hợp Kháng sinh:  Nên dùng BN có triệu chứng (khó thở tăng, khạc đờm tăng, đờm mủ tăng); triệu chứng (có đờm mủ tăng); BN cần thơng khí nhân tạo  Thời gian: 5-7 ngày 61 Đánh giá trước viện theo dõi • Xem xét đầy đủ dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm • Kiểm tra phác đồ điều trị trì hiểu biết bệnh nhân • Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ đưa thuốc • Hướng dẫn sử dụng thuốc đợt cấp (steroid thuốc kháng sinh) • Đánh giá nhu cầu điều trị trì oxy dài hạn • Có kế hoạch quản lý theo dõi bệnh đồng mắc • Đảm bảo theo dõi: tái khám sớm < tuần muộn < 12 tuần • Nhận biết dấu hiệu lâm sàng bất thường 62 Tái khám Theo dói/đánh giá tháng tháng Khả tái hoà nhập xã hội x x Đọc hiểu rõ phác đồ điều trị x x Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụng x x Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn x x Khả thực hoạt động thể chất x x x x cụ/thuốc sinh hoạt hàng ngày Đánh giá điểm CAT mMRC Do FEV1 Xác định tình trạng bệnh đồng mắc x x x 63 Câu hỏi? 64 ... Asthma NỘI DUNG • Đặc điểm bệnh COPD (ơn lại) • Chẩn đốn đánh giá bệnh COPD • Quản lý COPD ổn định • Xử trí đợt cấp COPD © Global Initiative for Asthma ĐẶC ĐIỂM BỆNH COPD GÁNH NẶNG BỆNH COPD (tự... gây tử vong hàng thứ giới • Được dự báo nguyên nhân gây tử vong hàng thứ vào năm 2020 • Năm 2012, triệu người tử vong COPD, tương đương 6% tổng số người tử vong TG 90% BN tử vong COPD nước thu... bệnh nhân COPD Trình bày vấn đề quản lý COPD ổn định: mục tiêu điều trị, biện pháp không dùng thuốc biện pháp điều trị thuốc Trình bày biện pháp xử trí lựa chọn thuốc xử trí đợt cấp COPD Áp dụng