Bài giảng loét dạ dày, tá tràng

LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ThS BS Nguyễn Tạ Quyết Khoa Y, ĐHYD TPHCM ĐẠI CƢƠNG • Loét dày - tá tràng (DD-TT) bệnh biết từ thời cổ đại • Bệnh xảy quốc gia, lứa tuổi Tỉ lệ bệnh nước – 3% dân số (Mỹ # 1,8%) , suốt đời người khả mắc bệnh loét 10% • Điều trị bệnh loét DD - TT có thay đổi lớn ba thập niên trở lại với việc phát triển thuốc chống loét hệ từ thập niên 1970 việc phát xác định vai trò gây bệnh loét vi khuẩn Helicobacter Pylori từ thập niên 1980 LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG SINH BỆNH HỌC Nhiễm Helicobacter pylori: • 1982: Warren and Marshall tìm vi khuẩn H pylori • Vi khuẩn H pylori: xoắn khuẩn, có 4-6 đuôi, sống lớp chất nhầy niêm mạc, tiết men chuyển hóa Urê → NH3 • chế gây loét:  Sản xuất độc tố gây tổn thương niêm mac  Kích thích đáp ứng miễn dịch niêm mạc  Tăng nồng độ Gastrin → tăng tiết Acid LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG SINH BỆNH HỌC Nhiễm Helicobacter pylori: • 90% TH loét tá tràng 70% TH loét dày có liên quan nhiễm H pylori • H pylori có vai trò viêm hang vị • Nhiều TH K dày có nhiễm H pylori, nhiên chứng mối liên hệ nhân-quả nhiễm H pylori K dày • Điều trị tiệt trừ H pylori làm giảm tỷ lệ tái phát loét DD-TT LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG SINH BỆNH HỌC Thuốc kháng viêm Nonsteroid: • • • • Là nguyên nhân đứng thứ bệnh loét DD-TT Thường gây loét dày (khác với tổn thương tá tràng H pylori) Gây viêm loét dày cấp mãn tính Tăng nguy biến chứng chảy máu tiêu hóa thủng DD-TT Rƣợu thuốc Căng thẳng thần kinh, tâm lý, chấn thƣơng tình cảm, tinh thần làm cho bệnh tiến triển nặng lên Thức ăn nhiều vị cay chua LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG PHÂN LOẠI LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG a, Đau: Đau có chu kỳ Vị trí đau khu trú vùng thượng vị Loét DD vị trí đau lệch bên trái đường trắng lan lên ngực sau mũi ức Loét HTT vị trí đau lệnh bên phải đường trắng lan sau lưng * Mức độ đau: thường âm ỉ, có đau trội lên * Tính chất đau: đau theo định ngày - Loét DD đau xuất sau ăn 1-2 (gọi đau no) - Loét TT đau thường xuất sau ăn 4-6 gọi "đau đói" đợt kéo dài vài tuần - Cũng có trường hợp loét không đau gọi "loét câm" Thể phát thủng chảy máu b Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chậm tiêu, ăn kém, buồn nôn nôn, ợ hơi, ợ chua Táo, lỏng thất thường (loét HTT thường hay táo bón) c Suy nhược thần kinh: hay cáu gắt, nhức đầu, ngủ, trí nhớ giảm LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG CẬN LÂM SÀNG X-quang Dạ dày – tá tràng cản quang: • HTT bị biến dạng tùy thâm niên tổn thương giai đoạn có đợt tiến triển • Trong tổn thương "non trẻ", HTT phình to ổ loét trung tâm, xung quanh có bóng mờ (chỉ đè nén chụp đối quang kép thấy) • Trong tổn thương "cũ" phù nề co thắt, xơ hóa làm biến dạng HTT, nếp quy tụ vào ổ loét (niche) co kéo môn vị làm biến dạng HTT thành hình "nhép" cánh hình nhép không Giữa đợt đau, ổ loét biến dạng tồn xơ co kéo Những biến dạng chứng tỏ tồn bệnh loét • Nhược điểm phương pháp này: không thấy ổ loét nhỏ, ổ loét cao (tâm vị) nhiều hình ảnh giả thường nhầm lẫn LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG CẬN LÂM SÀNG Nội soi Dạ dày – tá tràng: • Loét dễ nhận thấy, đáy xám phủ Fibrin, nếp phù nề, phì đại che lấp ổ loét Hình dạng ổ loét qua soi thường gặp loét tròn (60%), ổ loét bờ không đều, ổ loét dạng súc xích, loét dài, hẹp • Kích thước ổ loét HTT nhỏ đến to Có chiếm gần hết HTT, 2-3 ổ loét • Để phân biệt sẹo loét với sẹo dài, hẹp Salani người ta nhỏ Xanhmethylene vào, thấm nhuộm Fibrin phủ lên cho thấy có tổ chức • Nội soi có sinh thiết thường làm loét DD để làm xét nghiệm tế bào tìm H Pylori • Nội soi xác X quang nhìn hình ảnh trực tiếp LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm dịch vị Xét nghiệm huyết tìm kháng thể H pylori Test Urea qua thở LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị nội khoa - Toàn diện : nghỉ ngơi, ăn uống phù hợp, thuốc men - Hệ thống : dùng thuốc liều lượng, thời gian - Chú trọng : tính chất cá biệt, không máy móc, rập khuôn cá thể - Nếu điều trị nội tích cực, đầy đủ, thuốc không kết phẫu thuật ( nên phẫu thuật cắt dây thần kinh phế vị trước, cắt dày sau) ĐIỀU TRỊ Các thuốc chống loét a Các thuốc ức chế tiết HCL Thuốc chống thụ cảm thể H2 : ức chế quan thụ cảm với Histamin tế bào thành Thuốc thuộc nhóm đến có tới hệ : Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Roxatidoin, Tamotidin thuốc tác dụng mạnh hơn, độc hại hơn, kéo dài hơn, tái phát Thuốc ức chế bơm Proton : ức chế hoạt động Enzym ATPase, K+ không vào tế bào H+ không tế bào để tạo nên HCl Do HCl không hình thành Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazol , Pantoprazol ,Raberprazol b Thuốc trung hoà Axit Trung hoà HCl, đưa PH dịch vị lên làm cho HGl bị loại bỏ không hoạt động Các thuốc thuộc nhóm muối Nhôm magie :carbonat, phosphat, Trisilicat Các biệt dược có nhiều : Maalox, Gelox, Phosphalugel, Gastrogel, Gastropolgite c Thuốc diệt Helicobacter pylori: Ngoài thuốc ức chế bơm Proton, muối Bismuth, có nhiều kháng sinh có tác dụng diệt HP : Tetracyclin, Amocilin,Claritromycin Metronidazole  ... giảm tỷ lệ tái phát loét DD-TT LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG SINH BỆNH HỌC Thuốc kháng viêm Nonsteroid: • • • • Là nguyên nhân đứng thứ bệnh loét DD-TT Thường gây loét dày (khác với tổn thương tá tràng H... phương pháp này: không thấy ổ loét nhỏ, ổ loét cao (tâm vị) nhiều hình ảnh giả thường nhầm lẫn LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG CẬN LÂM SÀNG Nội soi Dạ dày – tá tràng: • Loét dễ nhận thấy, đáy xám phủ... lấp ổ loét Hình dạng ổ loét qua soi thường gặp loét tròn (60%), ổ loét bờ không đều, ổ loét dạng súc xích, loét dài, hẹp • Kích thước ổ loét HTT nhỏ đến to Có chiếm gần hết HTT, 2-3 ổ loét •