Bài giảng viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

Định nghĩa  Viêm dạ dày: là những tổn thương viêm vi thể của niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của dạ dày đối với các yếu tố tấn công  Loét dạ dày và tá tràng: là tình trạng bệnh lý

BỆNH VIÊM, LOÉT DẠ DÀY

TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM

TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Khoa Tiêu hóa BV Nhi TƯ

Định nghĩa

 Viêm dạ dày: là những tổn thương viêm vi thể của niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của dạ dày đối với các yếu tố tấn công

 Loét dạ dày và tá tràng: là tình trạng bệnh lý mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin

 Viêm và loét dạ dày tá tràng: hiện nay với sự hiểu biết

về cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán cho thấy 2 khái niệm này có sự liên quan chặt chẽ với nhau đặc biệt

liên quan tới nhiễm H pylori

GIẢI PHẪU SINH LÝ DẠ DÀY

 Dạ dày gồm 3 vùng chính: tâm phình vị, thân vị và hang – môn vị

 Niêm mạc dạ dày được che phủ bằng một lớp tế bào biểu mô chế nhày hình trụ cao, nhân nhỏ hình bầu dục lệch về phía màng đáy

• Dưới kính hiển vi điện tử các tế bào này có một diềm vi nhung mao ngắn ở mặt ngọn của tế bào

• Trên bề mặt các vi nhung mao được phủ một lớp chất Glycolix dạng sợi mỏng

Các tuyến niêm mạc dạ dày

 Tuyến tâm vị: vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát tầng của thực quản và biểu mô chế nhày của dạ dày

 Tuyến thân vị:

• Tế bào chính (tiết pepsinogen)

• Tế bào thành (tiết HCl)

• Tế bào D (sản xuất somatostatin)

• Tế bào ECL (tiết histamin)

 Tuyến hang – môn vị:

• Tế bào D

• Tế bào G (tiết Gastrin)

• Tế bào ECL

Các tuyến niêm mạc dạ dày

Các tế bào niêm mạc dạ dày

Chức năng sinh lý của dạ dày

Bài tiết acid

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày

Lớp chất nhày (Mucin)

 Thành phần chính là Glucoprotein, các men tiêu hủy Protein có khả năng gây thoái hóa các phân tử chất nhày  giảm khả năng che phủ và ngăn chăn các ion

H+ tấn công  tổn thương niêm mạc

 Bicarbonate:

• Tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày

• Việc chế tiết Bicarbonat của tế bào chế nhày chịu ảnh hưởng của một số chất trung gian hóa học, hormon, hóa chất

Yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày

 Lượng máu đến nuôi dưỡng dạ dày: khi có rối loạn tưới máu ở niêm mạc dạ dày  viêm loét

 Sự tái sinh niêm mạc dạ dày

 Phospholipid: có mặt ở lớp nhày và bề mặt ngoài của tế bào biểu mô

 Yếu tố tăng trưởng biểu mô niêm mạc dạ dày

 Prostadglandin ức chế trực tiếp lên tế bào thành làm giảm bài tiết HCl

Yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày

 Pepsinogen

 HCl

 Acid mật

 Helicobacter pylori

 Thuốc kháng viêm steroid, non-steroid

 Các yếu tố nhiễm trùng: CMV, Herpes, nấm

 Các yếu tố không phải nhiễm khuẩn: stress, u gastrin

Viêm loét dạ dày do H pylori

Nhiễm HP

Cơ thể sản xuất

IgE đặc hiệu HP sinh các yếu tố gây bệnh

Hoạt hóa các thực bào

Tiết Cytokin và các yếu tố hóa ứng động

Quá trình viêm: tập

trung bạch cầu

Tác động đến vận mạch tại chỗ gây phù nề

Loét

HCl, Pepsin

 Nhiễm Helicobacter pylori

 Tình trạng tăng tiết acid: Hội chứng Zollinger Ellison, hội chứng ruột ngắn, suy thận

LÂM SÀNG

 Đau bụng: Đặc điểm, vị trí, tần suất, thời gian, mức

độ nặng, các yếu tố làm giảm nhẹ hoặc tăng đau

 Thói quen vệ sinh và tính chất phân

 Sự ngon miệng, chế dộ ăn và sự thay đổi cân nặng của trẻ

 Hơi thở hôi, nôn trớ, chất nôn

 Tiền sử gia đình về loét dạ dày tá tràng, bệnh lý tiêu hóa (Crohn )

 Các thuốc đã sử dụng (các thuốc được kê đơn hoặc

tự điều trị)

 Các xét nghiệm đã làm và các biện pháp điều trị bệnh lý tiêu hóa

Khai thác bệnh sử

 Đánh giá toàn trạng bệnh nhân

 Tinh thần, nhịp tim, mạch, huyết áp và sự đàn hồi mao mạch

 Da và niêm mạc để đánh giá mức độ thiếu máu

 Khám kỹ tim mạch và phổi

 Khám bụng, thăm trực tràng

Khám bệnh

 Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất

 Các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu:

 Đi ngoài phân đen

 Ăn chóng no, đầy bụng, khó tiêu

 Nhiễm H pylori có thể gây các biểu hiện tại đường

tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa

Triệu chứng lâm sàng

CÁC THỂ LÂM SÀNG

 Viêm dạ dày mãn tính tiên phát

 Viêm dạ dày cấp tính thứ phát

 Các thể viêm dạ dày đặc biệt

• Viêm dạ dày tự miễn

• Viêm dạ dày phì đại Menetriez

• Bệnh Crohn

• Viêm tá tràng

 Bệnh diễn biến kéo dài, triệu chứng nghèo nàn

 Lâm sàng:

• Đau bụng tái diễn

• Buồn nôn, nôn

• Xuất huyết tiêu hóa, có thể mất máu do nôn máu cấp

• Thiếu máu thiếu sắt

• Ở trẻ lớn nhiều khi không điển hình chỉ có biểu hiện: đầy bụng, khó thở, tức ngực, chướng bụng

Viêm dạ dày mãn tính tiên phát

Viêm dạ dày cấp tính thứ phát

 Diễn biến cấp tính, thường có liên quan đến sử dụng thuốc, nhiễm khuẩn nặng, shock,

 Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính

 Đau bụng dữ dội vùng thượng vị

 Trẻ mệt mỏi do mất máu, thiếu sắt

Viêm dạ dày tự miễn

 Cơ thể sinh kháng thể kháng lại tế bào sản xuất

Gastrin ở vùng hang vị dạ dày

 Lâm sàng:

• Dạ dày vô toan

• Kém hấp thu vitamin B12 nên thiếu máu ác tính

• Ở những bệnh nhân có xơ gan mạn tính tiên phát thường có nguy cơ viêm dạ dày tự miễn

• Hiếm gặp ở trẻ em

Viêm dạ dày phì đại Menetriez

 Nguyên nhân không rõ, các niêm mạc phì đại khổng

lồ kèm theo tình trạng mất Protein qua dạ dày

 Ở trẻ em thường khỏi tự nhiên, hiếm gặp

 Lâm sàng:

• Nôn, đau bụng, chán ăn

• Phù do mất Protein qua ruột

• Không có sự liên quan với H pylori

 Chẩn đoán bằng sinh thiết niêm mạc dạ dày

Loét dạ dày tá tràng

Triệu chứng chung của loét dạ dày tá tràng

 Đau bụng

 Hình thái lâm sàng loét thay đổi tùy theo lứa tuổi

 Phân biệt rối loạn chức năng do nguyên nhân khác

 Lan tỏa và không đau về đêm

 Đặc điểm đau và vị trí thay đổi tùy tuổi của trẻ

 Có thể liên quan với sự thay đổi thức ăn

 Có thể có biến chứng xuất huyết, thủng

Loét dạ dày tá tràng tiên phát

 Thường xảy ra ở trẻ bình thường khỏe mạnh không tìm thấy yếu tố liên quan

 Lâm sàng

• Đau bụng có thể đau quanh rốn, cơn đau không điển hình gặp ở trẻ lớn

• Có thể kèm theo đầy bụng, tức thượng vị

• Xuất huyết tiêu hóa

• Loét kín đáo, trẻ lười ăn, quấy khóc từng cơn sau

ăn, bụng chướng, xuất huyết tiêu hóa

• Thường là loét thứ phát sau bệnh mạn tính: viêm não, viêm màng não, u não,

 Trẻ 6 – 18 tuổi: Triệu chứng như người lớn

• Loét tá tràng có thể phối hợp với viêm miên mạc

Viêm loét dạ dày tá tràng do

Helicobacter pylori

“Australians Barry J Marshall and Robin Warren were awarded the 2005 Nobel Prize in medicine for showing that bacterial infection, not stress,

was to blame for painful ulcers in the stomach

and intestine”

NHIỄM H PYLORI VÀ CÁC

BỆNH LÝ LIÊN QUAN

 Xoắn khuẩn Gram âm sống ở lớp nhày niêm mạc dạ dày

 Nguyên nhân chủ yếu gây viêm, loét và ung thư dạ dày

tá tràng

 Tỷ lệ lưu hành nhiễm trùng do H pylori gia tăng (nhiễm

trùng sớm ở trẻ nhỏ)

 Chủng H pylori ngày càng đa dạng

 1997: hệ thống genome của H pylori đã được xác định

Helicobacter pylori

Tình hình nhiễm H pylori trên thế giới

Source: Steven J 2005

Tình hình nhiễm H.pylori trên thế giới

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0-4

10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80+

seropositives Hanoi seropositives Hatay polynomial trend line (Hatay) polynomial trend line (Hanoi)

Nhiễm theo nhóm tuổi

%

Nhiễm H pylori ở Việt Nam

Hoang Thi Thu Ha 2006

Nhiễm Helicobacter pylori

Nhiễm H pylori và bệnh lý dạ dày tá tràng

Drum 1987 Rafeey 2004

Loét dạ dày tá

tràng

Nguyên nhân Cải thiện triệu

chứng sau điều trị

Goggin 1998 Blecker 1996

MALT

lymphoma

Nguyên nhân Cải thiện triệu

chứng sau điều trị

Blecker 1995

Wu 2001 Ohno 2006

Nhiễm H pylori với đau bụng tái diễn và

dyspepsia

Cải thiện triệu chứng sau

sau điều trị

Wewer 2001, Ashorn 2004, Macarthuer 1995, Hardikar

nghiên cứu cộng đồng

Bode 2003, Tindberg 2005

Nhiễm H.pylori và GERD

Không có biểu hiện GERD nặng

hơn sau điều trị diệt H pylori

Livine 2003, Pollet

2003

H pylori có tác dụng bảo vệ GERD Nijevitch 2003

Có liên quan giữa nhiễm H pylori

và GERD

Carelli 2007, Daugule

2007

Nhiễm H pylori dẫn đến giảm tiết acid hiếm gặp ở trẻ em

GERD ở trẻ em chủ yếu liên quan đến sự bất thường chức năng thoáng qua của cơ thắt thực quản dưới

=> cần có thêm các nghiên cứu khác để làm rõ mối liện hệ

giữa nhiễm H pylori GERD ở trẻ em

Nhiễm H pylori và các triệu chứng ngoài

đường tiêu hóa

Thiếu máu thiếu sắt: cải thiện

triệu chứng sau điều trị

Choe 1999, Choe 2003, Russo Mancuso 2003, Kostaki 2003, Yang 2005… Xuất huyết giảm tiểu cầu: cải

thiện triệu chứng sau điều trị

Jaing 2003, Kurecki 2004, Hayashi 2005

Ảnh hưởng đến sự phát triển

thể chất, suy dinh dưỡng

Yang 2005, Thomas 2004, Richter 1991, Buyukgebiz

2001 Không liên quan đến chậm

phát triển thể chất

Oderda 1998, Sood 2005, Fialho 2007, Mohammad

2008

• Các test chẩn đoán nhiễm H pylori khác

 XN chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa và thiếu máu

Test thở

PCR

Huyết thanh

Mô bệnh học Test nhanh urea Nuôi cấy và làm KSĐ PCR

Xâm nhập Không xâm nhập

Mảnh sinh thiết

Chẩn đoán nhiễm H pylori

Phát hiện kháng nguyên trong phân

Phương pháp chẩn đoán

xâm nhập

− Cho phép xác định nguyên nhân của các bệnh:

GERD, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan

− Lấy mảnh sinh thiết làm kháng sinh đồ và các phương pháp sinh học phân tử xác định genome của vi khuẩn

 Thường thực hiện ở trẻ em có triệu chứng tiêu hóa

 Không thích hợp cho các nghiên cứu dịch tễ

Test nhanh urease (RUT)

 RUT cho phép xác định sự có mặt của vi khuẩn dựa vào hoạt tính của men urease

 RUT là phương pháp đơn giản, giá trị chẩn đoán cao, dễ

thực hiện để xác định tình trạng nhiễm H.pylori

 Độ nhậy: 75% to 100%

 Độ đặc hiệu :84% to 100%

 Độ đặc hiệu cao nhất khi đọc kết quả trong 1 giờ

 Độ nhậy của RUT bị ảnh hưởng bởi:

– Lượng vi khuẩn trong mảnh sinh thiết

– Sử dụng các thuốc ức chế men Urease: kháng sinh, proton-pump-inhibitors và bismuth

– Nhuộm Hematoxylin eosine

– Nhuộm Genta, toluidine blue

– Romanouski và các phương pháp sinh hóa miễn dịch

 Độ nhạy: 66% to 100%

 Độ đặc hiệu: 94% to 100%

 Ưu điểm: đánh giá quá trình viêm và mức độ tổn thương

 Nhược điểm: độ chính xác phụ thuộc vào số lượng vi

khuẩn trong mảnh sinh thiết, vị trí sinh thiết và kinh

nghiệm của các nhà mô bệnh học

Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn

 Là phương pháp đặc hhiệu nhất trong chẩn đoán nhiễm

H pylori

 Độ nhậy dao động 50% - 90%

 Vi khuẩn gram âm, sinh men urease, oxidase và catalase

 Độ chính xác của test phụ thuộc vào điều kiện vận

chuyển và nuôi cấy vi khuẩn

 Là phương pháp phức tạp, tốn thời gian và không cần

thiết để áp dụng cho các chẩn đoán thường quy

 Cho phép xác định độ nhạy cảm kháng sinh và genome

của các chủng H pylori

Phương pháp sinh học phân tử (PCR)

 PCR sử dụng phát hiện vi khuẩn ở mảnh sinh thiết dạ dày, dịch dạ dày, mảng bám răng, nước bọt, phân

 Áp dụng PCR khi:

– Nhiễm cùng các vi khuẩn khác => khó phân lập

– Vi khuẩn chuyển dạng do điều kiện nuôi cấy không thích hợp

 Độ nhậy 85% - 100%

 Độ đặc hiệu: 100%

 Ưu điểm:

− Phát hiện vi khuẩn ở nước bọt, dịch dạ dày, phân

− Xác định được genome của vi khuẩn

 Nhược điểm: kỹ thuật, trang thiết bị hiện đại và tốn kém

Phương pháp chẩn đoán

không xâm nhập

− Độ chính xác của test dao động tùy theo từng loại kit

thương mại khác nhau

Test thở (UBT)

Test thở

 Là phương pháp chính xác áp dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị

 Là chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm H pylori trong điều

kiện không nội soi được

 Độ nhậy: 96% – 98%

 Độ đặc hiệu: 96% – 99%

 Độ chính xác của test thở bị giảm nếu BN sử dụng PPI, bismuth, kháng sinh trong vòng 4 tuần trước khi làm test

 Ưu điểm: không gây khó chịu cho bệnh nhân, đánh giá

được tình trạng đang nhiễm vi khuẩn, độ nhậy và đặc hiệu cao

 Nhược điểm: C14UBT có hoạt tính phóng xạ, C13UBT giá thành cao

Test phát hiện kháng nguyên trong phân

 Là phương pháp chính xác tương đương test thở áp dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị

 Được khuyến cáo sử dụng để theo dõi và điều trị nhiễm H

pylori

 Độ nhạy: 94% - 99%

 Độ đặc hiệu: 94 - 97%

 Ưu điểm: không gây khó chịu cho bệnh nhân, đánh giá

được tình trạng đang nhiễm vi khuẩn, độ nhậy và đặc hiệu cao

 Nhược điểm: Giá thành đắt, chủ yếu áp dụng trong nghiên cứu

ĐIỀU TRỊ

 Nguyên tắc điều trị dựa trên quan niệm cơ chế bệnh sinh của bệnh

 Mục tiêu điều trị

• Làm giảm tiết acid HCl và Pepsin

• Dùng thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc

• Tiệt trừ H pylori

• Biệt dược: Gastropulgite, Maalox

 Thuốc chống bài tiết acid

• Các thuốc ức chế thụ cảm H2 ở điểm cảm thụ trên

tế bào thành làm cho Histamin H2 mất tác dụng

• Biệt dược: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine,

 Bảo vệ niêm mạc (tăng cường yếu tố bảo vệ): Sucralfat, Bismuth

 Thuốc ức chế bơm Proton

• Cơ chế: làm mất hoạt tính của men H+/K+ATPase(bơm Proton)

• Biệt dược: Omeprazole, Lansoprazole,

Pantoprazole, Esomeprazole, Rabeprazole

ĐIỀU TRỊ

 Amoxicillin: ngăn cản sự tổng hợp và vận chuyển qua màng của chất Mucopeptid nhờ phong bế Transpeptidase  mất vách vi khuẩn

 Metronidazole: làm giảm dạng dẫn xuất Hydroxylamin gây tổn thương ADN của vi khuẩn

 Tetrayclin: gắn vào ARNm ở phần 30s Ribosome của

HP RL tổng hợp Protein của vi khuẩn

 Clarythromycine: tác động vào ARNt và phần 50s của Ribosome  RL tổng hợp Protein của vi khuẩn

Sử dụng kháng sinh diệt H pylori

Bằng chứng xây dựng khuyến cáo

• 410 bài báo & 80 bài tổng quan đáp ứng đúng tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào phân tích (2000 – 2007)

• 248 bài báo (2007 – 2009)

• Đánh giá chất lượng của bằng chứng (quality of evidence) được các nhà dịch tễ học và các nhóm thành viên riêng rẽ tiến hành theo hệ thống phân loại của Oxford Centre for Evidence-Based Medicine ((http://www cebm.net/index.asp)

Chất lượng của bằng chứng

(Quality of evidence)

21 KHUYẾN CÁO CỦA ESPGHAN & NAPSGHAN

Đối tượng nào nên được

làm test?

KHUYẾN CÁO 1-2

• Khuyến cáo 1: Mục đích trước tiên của chỉ định xét

nghiệm trên các bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày ruột

là để xác định nguyên nhân của triệu chứng chứ không

chỉ xác định nhiễm H pylori

Mức độ thống nhất: 100% (A+ 92%, A 8%)

Mức độ bằng chứng: Không thích hợp

• Khuyến cáo 2: Test chẩn đoán nhiễm H pylori không

được khuyến cáo ở trẻ có đau bụng chức năng (functional abdominal pain)

Mức độ thống nhất: 92%(A+ 54%, A 23%, A-15%,

D-8%)

Mức độ bằng chứng: cao

BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 1-2

• Các triệu chứng như nôn, đau bụng hoặc các rối loạn tiêu hóa khác là triệu chứng không đặc hiệu, có thể do nhiều nguyên nhân thực thể khác nhau của hệ tiêu tiêu hóa hoặc nơi khác

• Mối liên quan giữa đau bụng do viêm dạ dày tá tràng có

H pylori (+) mà không có loét vẫn còn chưa thống nhất

• Các bằng chứng hiện tại chưa chứng minh được mối

liên quan giữa nhiễm H pylori và đau bụng tái diễn

• Không nên tiến hành các test chẩn đoán nhiễm H pylori

cho các bệnh nhân đau bụng có các tiêu chuẩn phù hợp với đau bụng chức năng

KHUYẾN CÁO 3

• Khuyến cao 3: Trẻ em là con của những cha mẹ bị

ung thư dạ dày nên được cân nhắc làm test chẩn

đoán nhiễm H pylori

• Mức độ thống nhất: 93% (A+ 29%, A 50%, A-14%,

D 7%)

• Mức độ bằng chứng: thấp

BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 3

• Có mối liên quan giữa nhiễm H pylori & ung thư dạ dày,

MALT – lymphoma

• WHO (1994): H pylori là nguyên nhân gây ung thứ 1

• Meta-analysis: nguy cơ ung thư dạ dày tăng 1-2 lần ở BN nhiễm HP, diệt HP làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày

• Những người có tiền sử gia đình bị ung thư dạ dày được xem xét là nhóm nguy cơ cao (liên quan tới gen, các yếu tố môi trường, và nhiễm HP cùng chủng)

• 70% of lymphoma MALT dạ dày được điều thành công bằng diệt HP

• Quần thể có tỉ lệ ung thư dạ dày cao => cần thiết phải, sàng lọc ung thư dạ dày và trẻ em nên được sàng lọc nhiễm HP (giám sát trẻ có thiểu sản hoặc dị sản ruột)