BỆNH LÝ THỰC QUẢN- DẠ DÀY- TÁ TRÀNG

Botulium toxin được tiêm trực tiếp vào LES lúc nội soi sẽ làm giảm triệu chứng của bệnh mà có thể kéo dài nhiều tuần đến vài tháng.. Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chuẩn ức ch

Tên bài giảng BỆNH LÝ THỰC QUẢN- DẠ DÀY- TÁ TRÀNG & HP

Đối tượng: Y5 và Chuyên tu 4

Giảng viên : ThS BS Đào Xuân Lãm

Muïc tieâu:

1 Nắm được chẩn đoán và điều trị co thắt tâm vị

2 Nắm được chẩn đoán và điều trị GERD

3 Nêu được căn nguyên và cách chẩn đoán xác định loét DDTT

4 Biết các phương pháp điều trị loét DDTT và các biến chứng của loét

5 Nắm được các phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori

Phương tiện giảng dạy:

1 Projector

2 Laptop

Nội dung bài giảng:

I Bệnh lý thực quản

1 Bất thường cấu trúc và các rối lọan hỗn hợp

2 Rối lọan vận động thực quản: achalasia…

3 GERD và nhiễm trùng thực quản

4 U thực quản

Bất thường cấu trúc: đa số là các bất thường bẩm sinh như dò thực quản – khí quản, hẹp

thực quản bẩm sinh, tịt thực quản ( esophageal atresia)…

Các rối lọan hỗn hợp:

- Túi thừa thực quản

- Thóat vị hòanh

- Tổn thương thực quản do chất ăn mòn

- Tổn thương thực quản do thuốc

- Dị vật thực quản

- Bệnh hệ thống ảnh hương đến thực quản

- Tổn thương thực quản do chấn thương

A Co thắt tâm vị (Achalasia):

1 Chẩn đóan:

a/ Biểu hiện lâm sàng: có thể bao gồm nuốt khó, trớ, đau ngực, sụt ký và viêm phổi hít

b/ Cận lâm sàng:

Đo áp lực thực quản (E manometry): là khuôn vàng cho chẩn đóan bệnh.

Dấu hiệu đặc trưng là cơ vòng thực quản dưới không dãn và không có nhu động ở thân thực quản

Chụp thực quản cản quang (Barium radiograph):dãn thực quản trong lòng

ngực, mất bóng hơi dạ dày, và hẹp đọan xa thực quản với đặc điểm hình mỏ chim (bird’s peak)

Nội soi (Endoscopy): giúp lọai trừ chích hẹp hay khối u ở đọan xa thực quản,

thân thực quản dãn và chứa đầy thức ăn củ, nhưng vẫn có thể đưa ống soi vào

dạ dày

2 Điều trị:

a/ Nội khoa:

Các chất dãn cơ trơn (smooth muscle relaxants) như Nitrates và các thuốc

chẹn calci được cho ngay trước bữa ăn có thể làm giảm triệu chứng một thời gian ngắn Nói chung, điều trị nội khoa thường không hiệu quả và chỉ được chỉ định như là giải pháp tạm thời

Botulium toxin được tiêm trực tiếp vào LES lúc nội soi sẽ làm giảm triệu

chứng của bệnh mà có thể kéo dài nhiều tuần đến vài tháng Rất có ích đối với bệnh nhân lớn tuổi hay bệnh nhân yếu mà khó chịu đựng được phẩu thuật Có thể gây ra xơ hóa vùng LES, tạo trở ngại cho phẩu thuật về sau

b/ Ngọai khoa:

Nong thực quản bằng hơi có thể làm giảm triệu chứng Tuy nhiên GERD sẽ

xảy ra sau thủ thuật cần sử dụng thuốc ức chế lâu dài và thủng thực quản xảy

ra # 3-5% đòi hỏi phải can thiêp phẩu thuật

Phẩu thuật Heller ( surgical myotomy) qua phẩu thuật nội soi ổ bụng

Thường kết hợp cắt cơ với kỹ thuật chống trào ngược để ngăn ngừa các triệu chứng từ trào ngược acid

B GERD:

1 Chẩn đóan:

a/ Triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng nổi bật là ợ nóng và trớ

 Các triệu chứng không điển hình : ho, suyễn, khàn giọng, đau ngực, nấc cục…

 Đáp ứng với điều trị thử bằng PPIs b/ Nội soi: khi có các dấu hiệu báo động như nuốt khó, nuốt đau, đầy bụng sớm, sụt ký hay chảy máu; hoặc các triệu chứng không điển hình Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chuẩn ức chế tiết acide hay phải dùng thuốc kéo dài cũng nên nội soi

c/ Ambulatory pH monitoring: khuôn vàng để chẩn đoán xác định

2 Điều trị:

a/ Thay đổi lối sống

- Ăn thành nhiều bữa, cố nhịn ăn trước khi nằm 2-3 giờ, nâng đầu cao 10-15

cm so với mặt giường; giảm ăn đồ mỡ, chocolate, café, cola và rượu

Ngưng thuốc lá

- Tránh các thuốc như ức chế calci, theophylline, an thần, anticholinergics vì làm tăng trào ngược

Có thể giải quyết triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân GERD, nhưng được khuyến cáo nên được kết hợp với thuốc

b/ Nội khoa:

- Nếu bệnh nhân nhẹ hay trung bình, antacid và H2RA được dùng cách khỏang hay phòng ngừa khi cần thiết

- PPIs được chứng minh có hiệu quả hơn so với placebo và H2RA liều chuẩn trong việc giảm triệu chứng cũng như việc lành vết thương qua nội soi

Liều cao như Omeprazole 20-40 mg b.i.d hay các họat chất tương đương ở những cas nặng và các triệu chứng kéo dài Việc dùng lâu dài PPI an tòan và hiệu quả trong việc duy trì bệnh tái phát, được khuyến cáo nên dùng ở tình huống viêm chợt thực quản, Barrette thực quản và triệu chứng nặng

- Liều chuẩn H 2 RA ( bảng 1) giảm triệu chứng lên đến 60% và dấu hiệu lành/

nội soi # 50% Liều cao H2RA ( tương đương ranitidine 600 mg/ ngày) làm cải thiện tỷ lệ lành lên đến 75% nhưng chi phí tốn kém Ở bệnh nhân suy thận phải chỉnh liều

c/ Ngọai khoa:

Phẩu thuật tái tạo phình vị (Fundoplication) Được chỉ định:

- Điều trị nội khoa kéo dài và tăng liều cao nhưng cải thiện rất ít

- Bệnh nhân khơng tuân thủ điều trị và mong muốn phẩu thuật

d/ Biến chứng:

Lĩet và chích hẹp thực quản.Thiếu máu thiếu sắt hiếm gặp

Gây ra viêm thanh quản, lĩet thanh quản, suyễn và sâu răng

Barrette thực quản:

Niêm mạc bình thường chuyển thành biểu mơ chuyển sản ruột do tiếp xúc lâu dài với acid dịch vị

Nguy cơ cao chuyển thành adenocarcinoma

Nên thám sát bằng nội soi ở bệnh nhân Barrette thực quản cĩ triệu chứng kéo dài trên 5 năm

Liều lương các thuốc kháng tiết acde (Dosage of Acid-Suppressive Agents)

Thuốc

Peptic ulcer

Cimetidinea 300 mg ngày 4

lần 400 mg ngày 4 lần

300 mg q6h

400 mg ngày 2 lần 800 mg ngày 2 lần

800 mg lúc đi ngủ Ranitidinea 150 mg ngày 2

lần

150-300 mg ngày 2 lần or ngày 4 lần

50 mg q8h

300 mg lúc đi ngủ Famotidinea 20 mg ngày 2 lần 20- 40 mg ngày 2 lần 20 mg q12h

40 mg lúc đi ngủ Nizatidinea 150 mg ngày 2

lần

150 mg ngày 2 lần

300 mg lúc đi ngủ Omeprazole 20 mg hàng ngày 20- 40 mg hàng ngày

or ngày 2 lần Esomeprazol

e 40 mg hàng ngày 20 - 40 mg hàng ngày or ngày 2 lần

20 - 40 mg q24h

Lansoprazole 15 - 30 mg hàng

ngày 15 - 30 mg hàng ngày or ngày 2 lần

30 mg q12 - 24h

Pantoprazole 20 mg hàng ngày 20 - 40 mg hàng ngày

or ngày 2 lần

40 mg q12 -24h hay 80 mg IV, sau đó 8 mg/hr truyền TM

GERD, gastroesophageal reflux disease

aChỉnh liều khi bệnh nhân suy thận.

II Bệnh lĩet dạ dày tá tràng ( Peptic ulcer disease)

1/ Căn nguyên

- HP chịu trách nhiệm cho ít nhất 50% lĩet DDTT và phần lớn loét DDTT khơng do NSAIDs Khoảng 10 – 15% bệnh nhân bị nhiễm Hp mạn tính sẽ bị loét DDTT

- Dùng NSAIDs và aspirin lâu dài thì khoảng 15 – 25% là nguyên nhân gây bệnh lĩet DDTT khơng do HP

- U tiết gastrine ( gastrinoma) chiếm < 1%

- Khi khơng cĩ các nguyên nhân kể trên thì lĩet được xem là vơ căn

- Hút thuốc lá làm tăng gấp đơi nguy cơ bị lĩet DD TT

2/ Chẩn đĩan

a Biểu hiện lâm sàng

- Đau thượng vị và khĩ tiêu, tuy nhiên triệu chứng này khơng phải luơn luơn tiên đĩan được sự hiện diện của lĩet

- Đau tăng khi ấn chẩn

- 10% biểu hiện biến chứng của bệnh

- Cần lưu ý các triệu chứng báo động: sụt ký, chậm tiêu sớm, xuất huyết, thiếu máu, khơng đáp ứng với thuốc ức chế tiết acid thì nội soi được chỉ định để đánh giá biến chứng hay chẩn đĩan khác

b Cận lâm sàng

Nội soi tiêu hĩa trên: là khuơn vàng để chẩn đĩan xác định

Chụp dạ dày cản quang: cĩ độ nhạy cao để chẩn đĩan PUD, nhưng các ổ lĩet nhỏ hay vết chợt dễ bỏ qua, vả lại khơng thực hiện được sinh thiết

3/ Điều trị

a Nội khoa

+ Bất kể nguyên nhân gì, ức chế tiết acid là thuốc đặc hiệu để điều trị PUD

Lĩet DD: thời gian điều trị là 12 tuần

Lĩet TT: thời gian điều trị là 8 tuần

+ PPIs & H 2 RA

* Qua đường uống là thuốc lựa chọn hàng đầu cho hầu hết các trường hợp

* Đường tiêm truyền cần thiết khi cĩ sự hiện diện của XHTHĩa khơng dùng được qua đường miệng hay khơng thể

Đối với H2RA thì nên chỉnh liều khi bệnh nhân suy thận

Tác dụng phụ ít

- Đối với H2RA: nhức đầu , bất thường trạng thái tâm thần (mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, ảo giác) Rất hiếm gây độc cho gan, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu nhưng đã cĩ báo cáo đối với H2RA

Cimetidine làm giảm chuyển hĩa nhiều thuốc gồm: chất chống đơng warfarine, theophylline, phenytoin

- Đối với PPIs: đau bụng và tiêu chảy

+ Sucrafate: tác dụng như lớp bao bề mặt niêm mạc mà khơng ức chế tiết acid và

cĩ hiệu quả tương tự như H2RA hay antacid liều cao

Tác dụng phụ: táo bĩn và làm giảm độ khả dụng sinh học một số thuốc:cimetidine, digoxin, fluoquinolone, phenytoin và tetracycline khi được cho đồng thời

+ Antacids: hiếm được sử dụng như là điều trị đầu tay trong bệnh lý lĩet DD TT

nhưng hữu ích khi điều trị hỗ trợ để giảm đau Chọn lựa antacid phụ thuộc vào khả năng trung hịa cĩ trong cơng thức và tác dụng phụ

Liều chuẩn: mỗi lần 30 ml dịch antacid được cho 4-6 lần trong ngày

Chú ý: antacid chứa magnesium nên tránh cho người suy thận

+ Kháng sinh: được cho thêm vào để điều trị tiệt trừ HP

+ Phương cách khơng dùng thuốc:

- Tránh những thức ăn gây ra triệu chứng khĩ tiêu

- Ngưng thuốc lá

- Rượu dùng với số lượng lớn cĩ thể gây tổn hại hàng rào niêm mạc dạ dày, chưa cĩ bằng chứng giữa rượu và lĩet tiêu hĩa tái phát

- NSAIDs và aspirin nên tránh khi cĩ thể

b Ngọai khoa:

Phẩu thuật khi cĩ biến chứng hay khi triệu chứng kéo dài Chọn lựa phẩu thuật phụ thuộc vào vị trí của ổ lĩet và hiện diện của biến chứng đi kèm

Giải quyết tốt các biến chứng sau phẩu thuật

c Theo dõi

Nội soi kiểm tra lại sau 8-12 tuần ở bệnh nhân lĩet dạ dày để chứng tỏ sự lành vết lĩet ; sinh thiết lập lại đối với vết lĩet khơng lành để lọai trừ khả năng của lĩet ác tính

Lĩet tá tràng khơng bao giờ ác tính và do đĩ nội soi kiểm tra là khơng cần thiết ở bệnh nhân khơng cĩ triệu chứng

d Biến chứng

Xuất huyết tiêu hĩa

Hẹp mơn vị

Thủng dạ dày tá tràng

Viêm tụy cấp

Các phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori Thuốc Liều lượng Ghi chú

Clarithromyci

n

Amoxicillin

PPIa

500 mg ngày 2 lần

1 g ngày 2 lần Ngày 2 lần

Phác đồ đầu tay

Metronidazole

Amoxicillin

PPIa

500 mg ngày 2 lần

1 g ngày 2 lần Ngày 2 lần

Sử dụng đầu tay khi trong tiền sử cĩ dùng Clarithromycin

Pepto-Bismol

Metronidazole

Tetracycline

PPIa or H2RAb

524 mg ngày 4 lần

250 mg ngày 4 lần

500 mg ngày 4 lần Ngày 2 lần

Phác đồ đầu tay khi bn dị ứng với PNC Phác đồ thay thế khi kháng với phác đồ 3 thuốc

Clarithromyci

n

Metronidazole

PPIa

500 mg ngày 2 lần

500 mg ngày 2 lần Ngày 2 lần

Phác đồ thay thế khi kháng với phác đồ 4 thuốc không dung nạp

Levofloxacin

Amoxicillin

PPIa

250 mg ngày 2 lần

1 g ngày 2 lần Ngày 2 lần

Phác đồ thay thế

Rifabutin

Amoxicillin

PPIa

300 mg hàng ngày

1 g ngày 2 lần Ngày 2 lần

Phác đồ thay thế Furazolidine 200-400 mg/ ngày Phác đồ thay thế

PPIa 1 g ngày 2 lần

Ngày 2 lần PPI, proton pump inhibitor : Ức chế bơm proton

Thời gian điều trị: 10 -14 ngày Khi sử dụng phác đồ thay thế, nên chọn phác đồ có thuốc chưa được sử dụng trước đây

aLiều chuẩn của PPI: omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg, dùng 2 lần trong một ngày Esomeprazole 40-mg liều dùng một lần trong ngày

b Liều chuẩn của H2RA: ranitidine 150 mg, famotidine 20 mg, nizatidine 150 mg, cimetidine 400 mg, dùng 2 lần trong một ngày

Tài liệu tham khảo:

1 Texbook of Gastroenterology, 5th edition, Yamada, 2009

2 Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008

3 Gastrointestinal Emergency, 2 nd edition, 2009

4 Harrison’s principle of medicin, 17 th edition, 2008

5 The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33 rd edition