Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 LOÉT DҤ DÀY-TÁ TRÀNG 1-Ĉҥi cѭѫng: Nguyên nhân cӫa loét dҥ dày-tá tràng: o NhiӉm Helicobacter Pylori (70%) o Thuӕc kháng viêm non-steroid (NSAID, 25%) o Hӝi chӭng Zollinger Ellison Các yӃu tӕ nguy cѫ: o Sӵ tăng tiӃt acid dҥ dày và sӵ trӕng dҥ dày sӟm sau ăn o Thuӕc lá, rѭӧu, café o YӃu tӕ di truyӅn (?) Cѫ chӃ bӋnh sinh cӫa loét: o Tăng tiӃt acid o Giҧm khҧ năng bҧo vӋ tӃ bào niêm mҥc dҥ dày o KӃ t hӧp cҧ hai cѫ chӃ trên Loét dҥ dày-tá tràng là mӝt quá trình bӋnh lý diӉn tiӃn mãn tính (trӯ trѭӡng hӧp loét do sang chҩn). Thӫng hay chҧy máu ә loét là diӉn tiӃn cҩp tính cӫa ә loét mãn tính, thѭӡng có liên quan ÿӃn viӋc sӱ dөng các thuӕc kháng viêm non-steroid. Trong hai thұp niên trӣ lҥi ÿây, tҫn suҩt cӫa loét dҥ dày-tá tràng ngày càng giҧm, nhѭng tҫn suҩt các biӃn chӭng cӫa loét (thӫng và xuҩt huyӃt) không thay ÿәi. Tҫn suҩ t mҳc bӋnh càng tăng khi tuәi càng lӟn. Nam và nӳ có tӍ lӋ mҳc bӋnh xҩp xӍ nhau. Các kiӇu loét dҥ dày: o Týp 1: loét góc bӡ cong nhӓ (60%) o Týp 2: loét thân vӏ kӃt hӧp vӟi loét tá tràng o Týp 3: loét tiӅn môn vӏ (20%) o Týp 4: loét cao ӣ phҫn ÿӭng cӫa bӡ cong nhӓ Có tình trҥng tăng tiӃt acid ӣ BN loét týp 2 và 3. Các biӃn chӭng cӫa loét: o Thӫng o Chҧy máu o Xѫ hoá, dүn ÿӃn nghҽt môn vӏ 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán loét dҥ dày-tá tràng: 2.1.1-Chҭn ÿoán loét: TriӋu chӭng cѫ năng (chӍ có tác dөng gӧi ): 279 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Ĉau vùng thѭӧng vӏ. NӃu ÿiӇn hình: cѫn ÿau do loét dҥ dày xuҩt hiӋn mӝt thӡi gian ngҳn sau khi ăn, cѫn ÿau do loét tá tràng xuҩt hiӋn khi dҥ dày trӕng (bөng ÿói). Ĉӕi vӟi loét tá tràng, cѫn ÿau sӁ dӏu khi BN dùng thuӕc làm trung hoà tính acid cӫa dӏch vӏ hay ăn mӝt ít thӭc ăn. BN loét tá tràng có thӇÿau lan ra sau lѭng. o Các triӋu chӭng khác: ÿҫy bөng, ӧ chua, ӧ hѫi… Khám lâm sàng: o Trong c ѫn ÿau: ҩn ÿau vùng thѭѫng vӏ o Ngoài cѫn ÿau: không có dҩu hiӋu lâm sàng nào Các dҩu hiӋu cҧnh báo ә loét sҳp sӱa hay ÿã có biӃn chӭng: o Mӭc ÿӝ ÿau tăng o Ĉau liên tөc o Ĉau lan ra sau lѭng o Nôn ói o Tiêu phân ÿen Các chҭn ÿoán phân biӋt sau có thӇÿѭӧc ÿһt ra: o Chӭng khó tiêu không do loét o Viêm dҥ dày mãn o Viêm thӵc quҧn do trào ngѭӧc o Viêm tuӷ mãn o Thoát vӏ khe thӵc qu ҧn cӫa cѫ hoành o Cѫn ÿau quһn mұt X-quang dҥ dày cҧn quang vӟi phѭѫng pháp ÿӕi quang kép: o Có thӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh loét lên tӟi 80-90% các trѭӡng hӧp o Giá trӏ chҭn ÿoán cӫa phѭѫng pháp này thay ÿәi nhiӅu, phө thuӝc vào kӻ thuұt chөp và vӏ trí ә loét o Không thӇ loҥi trӯÿѭӧc ung thѭ dҥ dày dҥng loét Soi dҥ dày-tá tràng vӟi ӕng soi mӅm kèm sinh thiӃt: o Ĉӝ chính xác 97% o Là phѭѫng pháp chҭn ÿoán ÿѭӧc chӑn lӵa trѭӟc tiên o NӃu sinh thiӃt ӣ nhiӅu vӏ trí trên ә loét, có thӇ loҥi trӯ ung thѭ lên ÿӃn 98% 2.1.2-Chҭn ÿoán nhiӉm Helicobacter Pylori: Các phѭѫng pháp chҭn ÿoán có tính xâm lҩn (cҫn nӝi soi dҥ dày): o Chҭn ÿoán mô hӑc: ÿѭӧc xem là “tiêu chuҭn vàng” trong chҭn ÿoán nhiӉm H. pylori. o Test urease nhanh (CLOtest- Campylobacter-like organism): cho mҭu sinh thiӃt vào môi trѭӡng có chӭa urê và chҩt chӍ thӏ pH. NӃu m үu sinh thiӃt có H. Pylori, 280 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 men urease cӫa H. Pylori sӁ chuyӇn hoá urê thành HCO 3 - , kiӅm hoá môi trѭӡng và làm ÿәi màu cӫa chҩt chӍ thӏ. o Cҩy khuҭn: có ÿӝ nhҥy thҩp hѫn hai test nói trên nhѭng ÿӝ ÿһc hiӋu 100%. Thѭӡng chӍÿѭӧc chӍÿӏnh cho mөc ÿích nghiên cӭu hay nghi ngӡ H. pylori ÿã ÿӅ kháng vӟi các phác ÿӗ ÿiӅu trӏ tiêu chuҭn. Các phѭѫng pháp chҭn ÿoán không xâm lҩn: o Xét nghiӋm tìm kháng thӇ H. pylori trong máu toàn phҫn hay huyӃt thanh (ELISA): có giá trӏ chҭn ÿoán cao ÿӕi vӟi BN ÿѭӧc chҭn ÿoán nhi Ӊm H. pylori lҫn ÿҫu và chѭa ÿѭӧc ÿiӅu trӏ trѭӟc ÿó. o Test hѫi thӣ-urê: cho BN uӕng urê mà thành phҫn carbon ÿѭӧc ÿánh dҩu ÿӗng vӏ phóng xҥ (C 13 , C 14 ). NӃu BN bӏ nhiӉm H. pylori, carbon ÿӗng vӏ phóng xҥ sӁ hiӋn diӋn trong hѫi thӣ cӫa BN và ÿѭӧc phát hiӋn bҵng máy quang phә hay máy ÿӃm phóng xҥ. Ĉây là phѭѫng pháp ÿѭӧc chӑn lӵa ÿӇ ÿánh giá hiӋu quҧ cӫa viӋc ÿiӅu trӏ. o Xét nghiӋm tìm kháng nguyên H. pylori trong phân: thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh cho trҿ em. 2.1.3-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: BN có nguy cѫ ung thѭ dҥ dày hay có các dҩu hiӋu cҧnh báo biӃn chӭng c ӫa loét: nӝi soi dҥ dày-tá tràng sinh thiӃt loҥi trӯ khҧ năng ác tính và làm CLO test. BN không có các yӃu tӕ nguy cѫ kӇ trên, không sӱ dөng thuӕc kháng viêm non-steroid, không nghƭÿӃn các bӋnh lý khác có triӋu chӭng tѭѫng tӵ: ÿiӅu trӏ thӱ vӟi thuӕc kháng H 2 hay ӭc chӃ bѫm proton. NӃu thҩt bҥi: xét nghiӋm ELISA tìm kháng thӇ H. pylori. 2.2-Chҭn ÿoán thӫng ә loét dҥ dày-tá tràng: Hình 1- Hình ̫nh li͉m h˯i d˱ͣi hoành hai bên trong thͯng ͝ loét d̩ dày-tá tràng 2.2.1-Chҭn ÿoán xác ÿӏnh: TiӅn căn có nhӳng cѫn ÿau giӕng nhѭ loét. Ĉau ÿӝt ngӝt và dӳ dӝi vùng thѭӧng vӏ, sau ÿó lan khҳp bөng. 281 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Khám lâm sàng: bөng gӗng cӭng nhѭ gӛ. Trѭӡng hӧp lә thӫng nhӓ, mӭc ÿӝ ÿau có thӇ ít hѫn, bөng ít ÿӅ kháng hѫn, hay có thӇ chӍÿӅ kháng vùng thѭӧng vӏ và 1/2 bөng bên phҧi. X-quang bөng ÿӭng không sӱa soҥn: o LiӅm hѫi dѭӟi hoành hiӋn diӋn trong 80% các trѭӡng hӧp (hình 1) o NӃu X-quang không thҩy liӅm hѫi, nhѭng lâm sàng vүn nghƭ nhiӅu ÿӃn thӫng ә loét dҥ dày-tá tràng, có thӇ b ѫm hѫi dҥ dày ÿӇ chөp lҫn hai. o Kӻ thuұt bѫm hѫi: ÿһt thông dҥ dày, bѫm 300 mL hѫi (có thӇ ít hay nhiӅu hѫn, cho ÿӃn khi BN cҧm thҩy căng tӭc hay gõ vang vùng thѭӧng vӏ), cho BN nҵm ngӳa trong 5 phút sau ÿó ÿѭa ÿi chөp X-quang. Có thӇ chөp X-quang dҥ dày cҧn quang vӟi thuӕc cҧn quang tan trong nѭӟc (Telebrix) ÿӇ chҭn ÿoán thӫng ә loét dҥ dày-tá tràng: trên phim thҩy thuӕc dò vào xoang bөng. 2.2.2-Chҭ n ÿoán phân biӋt: o Viêm tuӷ cҩp: là bӋnh lý cҫn chҭn ÿoán phân biӋt trѭӟc tiên (bҧng 1) o Viêm dҥ dày cҩp o Cѫn ÿau quһn mұt o Xoҳn ruӝt, nhӗi máu mҥc treo ruӝt o Viêm ruӝt thӯa cҩp Thͯng ͝ loét d̩ dày-tá tràng Viêm tuͻ c̭p Ti͉n căn: có h͡i chͱng viêm loét dҥ dày-tá tràng Ti͉n căn: nghi͏n r˱ͫu hay s͗i m̵t X̫y ra khi ÿói Sau bͷa ăn “th͓nh so̩n” Ít nôn ói Nôn ói liên tͭc Amylase tăng ít Amylase tăng cao Siêu âm: s͗i nh͗ túi m̵t CT: xác ÿ͓nh cẖn ÿoán B̫ng 1- Cẖn ÿoán phân bi͏t giͷa thͯng ͝ loét d̩ dày-tá tràng và viêm tuͻ c̭p 2.3-Chҭn ÿoán nghҽt môn vӏ do loét dҥ dày-tá tràng: 2.3.1-Chҭn ÿoán xác ÿӏnh: Ĉau quһn bөng kèm nôn ói sau ăn là hai dҩu hiӋu thѭӡng gһp nhҩt. Trong giai ÿoҥn ÿҫu, dҥ dày còn co bóp bù trӯ. BN ÿau quһn tӯng cѫn vùng thѭӧng vӏ. Nghҽt môn vӏ cҩp tính có thӇ xҧy ra trong giai ÿoҥn này, do môn vӏ bӏ phù nӅ. Trong giai ÿoҥn mҩt bù, triӋu chӭng nôn xuҩt hiӋn. BN nôn ra thӭc ăn chѭa tiêu. Trong giai ÿoҥn muӝn, dҥ dày hҫu nhѭ không còn co bóp, BN có thӇ trӟ ra thӭc ăn cNJ cӫa ngày hôm trѭӟc. Thăm khám lâm sàng: o Giai ÿoҥn ÿҫu: Toàn trҥng còn tӕt Có thӇ quan sát thҩy sóng nhu ÿӝng cӫa dҥ dày trên thành bөng o Giai ÿoҥn sau: Toàn trҥng mҩt nѭӟc, suy kiӋt Dҥ dày dãn to, có thӇ “sӡ” ÿѭӧc qua thành bөng 282 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Dҩu hiӋu óc ách (+) X-quang dҥ dày cҧn quang: trong trѭӡng hӧp môn vӏ bӏ nghҽt hoàn toàn có thӇ thҩy các dҩu hiӋu ÿiӇn hình sau (hình 2): o Dҥ dày dãn to (ÿáy có thӇ thòng quá mào chұu) o Dҩu hiӋu cӫa sӵӭÿӑng trong dҥ dày: hình ruӝt bánh mì, hình ba tҫng… o Thuӕc không thoát qua tá tràng o Phҫn hang vӏ hai bӡ vүn mӅm mҥi (nguyên nhân do loét) hay có hình lõi táo (nguyên nhân do ung thѭ hang vӏ) Hình 2- Hình ̫nh ngh́t môn v͓ do loét Nӝi soi dҥ dày và sinh thiӃt: o Giúp chҭn ÿoán xác ÿӏnh và chҭn ÿoán nguyên nhân o Bình thѭӡng môn vӏ tròn ÿӅu, co bóp nhӏp nhàng, ÿѭӡng kính dao ÿӝng 1-2cm và ÿѭa ӕng soi qua dӇ dàng o Nghҽt môn vӏ cҩp tính do loét : môn vӏ viêm ÿӓ, phù nӅ o Nghҽt môn vӏ mãn tính do loét: môn vӏ bӏ chít hҽp, không ÿѭa ӕng soi qua ÿѭӧc o Hҽp môn vӏ do ung thѭ: hang vӏ có khӕi chӗi xùi làm bít hay hҽp môn vӏ 2.3.2-Chҭn ÿoán phân biӋt: Trong giai ÿoҥn ÿҫ u, các bӋnh lý gây tҳc sau môn vӏ (tҳc tá tràng, tҳc ruӝt cao) nên ÿѭӧc loҥi trӯ. Trong giai ÿoҥn sau, liӋt dҥ dày là chҭn ÿoán phân biӋt cҫn ÿѭӧc ÿһt ra trѭӟc tiên. LiӋt dҥ dày thѭӡng xҧy ra ӣ BN tiӇu ÿѭӡng.ĈӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh liӋt dҥ dày, cҫn xҥ hình dҥ dày vӟi thӭc ăn có trӝn ÿӗng vӏ phóng xҥ, hay ÿo áp lӵc hang vӏ-tá tràng. 2.3.3-Thái ÿӝ chҭn ÿ oán: NӃu lâm sàng hҫu nhѭ chҳc chҳn BN bӏ nghҽt môn vӏ do loét, có thӇ chӍÿӏnh X-quang dҥ dày ÿӇ khҷng ÿӏnh chҭn ÿoán. Trѭӟc mӝt BN có hӝi chӭng ӭÿӑng dҥ dày và không loҥi trӯÿѭӧc tәn thѭѫng ác tính ӣ hang vӏ, nӝi soi là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧc chӍÿӏnh trѭӟc tiên. NӃu tình trҥng ӭÿӑng 283 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 thѭӡng xuyên, BN cҫn ÿѭӧc ÿһt thông, ÿôi khi kӃt hӧp vӟi bѫm rӱa dҥ dày, ÿҧm bҧo dҥ dày trӕng trѭӟc khi tiӃn hành nӝi soi. X-quang dҥ dày-tá tràng hay CT có thӇÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ loҥi trӯ các nguyên nhân gây nghҽt ӣ tá tràng hay hӛng tràng Trong trѭӡng hӧp nghi ngӡ liӋt dҥ dày, xҥ hình dҥ dày vӟi thӭc ăn có trӝn ÿӗng vӏ phóng xҥÿӇÿánh giá sӵ tiêu thoát dҥ dày là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧc ch ӑn lӵa. 2.4-Chҭn ÿoán chҧy máu ә loét dҥ dày-tá tràng: 2.4.1-Chҭn ÿoán xác ÿӏnh: BN thѭӡng nhұp viӋn vì bӋnh cҧnh cӫa chҧy máu ÿѭӡng tiêu hoá trên. TriӋu chӭng cӫa chҧy máu ÿѭӡng tiêu hoá trên bao gӗm nôn máu và /hoһc tiêu phân ÿen. Khó có thӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh nguyên nhân cӫa chҧy máu ÿѭӡng tiêu hoá trên chӍ bҵng lâm sàng. Hӓi kӻ bӋnh sӱ và thăm khám lâm sàng chӍ có tác dөng gӧi ý. BN loét dҥ dày- tá tràng chҧy máu có thӇ có bӋnh s ӱ vӟi nhӳng cѫn ÿau kiӇu loét. ĈӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh loét dҥ dày-tá tràng chҧy máu, nӝi soi thӵc quҧn-dҥ dày-tá tràng là bҳt buӝc. Nӝi soi có thӇ chҭn ÿoán nguӗn gӕc chҧy máu, ÿӗng thӡi có thӇ can thiӋp cҫm máu. Cҫn chú ý là nӝi soi không thӇ phát hiӋn ә loét tá tràng nҵm ӣ vӏ trí thҩp (D2) chҧy máu. Trong trѭӡng hӧp này, X-quang ÿӝng mҥch thân tҥng có thӇÿѭӧc chӍÿӏnh. 2.4.2-Chҭn ÿoán phân biӋt: Cҫn chҭn ÿoán phân biӋt chҧy máu ә loét dҥ dày-tá tràng vӟi các nguyên nhân khác cӫa chҧy máu ÿѭӡng tiêu hoá trên (bҧng 2). Loét d̩ dày Loét tá tràng Dãn tƭnh m̩ch thc qu̫n Dãn tƭnh m̩ch d̩ dày V͇t rách Mallory-Weiss(*) Viêm thc qu̫n B˱ͣu Viêm d̩ dày xṷt huy͇t Sang th˱˯ng Dieulafoy(**) D͓ s̫n m̩ch máu Ch̫y máu ÿ˱ͥng m̵t Viêm tuͻ c̭p Nang gi̫ tuͻ Dò ÿ͡ng m̩ch chͯ-ru͡t B̫ng 2- Các nguyên nhân ch̫y máu ÿ˱ͥng tiêu hoá trên (*): v͇t rách ͧ ph̯n d˱ͣi thc qu̫n (th˱ͥng nh̭t là ͧ vùng n͙i thc qu̫n-d̩ dày) do tình tr̩ng tăng áp lc xoang bͭng ÿ͡t ng͡t (do ho, nôn ói, ch̭n th˱˯ng bͭng kín) hay n͡i soi thc qu̫n. M͡t t͑ l͏ÿáng k͋ BN có thoát v͓ hoành ph͙i hͫp. (**): s t͛n t̩i b̭t th˱ͥng cͯa m͡t ÿ͡ng m̩ch nh͗ͧ lͣp d˱ͣi niêm cͯa ͙ng tiêu hoá (th˱ͥng ͧ d̩ dày). Nguyên nhân ch˱a rõ. BN th˱ͥng là nam giͣi ͧÿ͡ tu͝i trung niên. 2.4.3-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: Thái ÿӝ chҭn ÿoán bao gӗm các bѭӟc: Bѭӟc 1: chҭn ÿoán xác ÿӏnh có chҧy máu ÿѭӡng tiêu hoá. Dӵa vào hai triӋu chӭng nôn máu và tiêu phân ÿen. Cҫn chú ý ÿӃn các trѭӡng hӧp “giҧ nôn máu” (ăn tiӃt canh hay các thӵc phҭm có màu ÿӓ) hay “giҧ tiêu phân ÿen” (sӱ dөng các loҥi thuӕc nhѭ bismuth). Bѭӟc 2: chҭn ÿoán chҧy máu ÿѭӡng tiêu hoá trên hay dѭӟi (bҧng 3). Chҧy máu ÿѭӡng tiêu hoá trên có nguӗn gӕc chҧy máu n ҵm trên góc Treitz. Kh̫ năng ch̫y máu ÿ˱ͥng tiêu hoá trên Kh̫ năng ch̫y máu ÿ˱ͥng tiêu hoá d˱ͣi 284 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nôn máu H̯u nh˱ ch̷c ch̷nHi͇m Tiêu phân ÿen Có nhi͉u kh̫ năng Có th͋ Tiêu máu ÿ͗ Có th͋ Có nhi͉u kh̫ năng Máu l̳n trong phân Hi͇mH̯u nh˱ ch̷c ch̷n Máu ̱n trong phân Có th͋ Có th͋ B̫ng 3- Cẖn ÿoán phân bi͏t ch̫y máu ÿ˱ͥng tiêu hoá trên và d˱ͣi Bѭӟc 3: ÿánh giá tình trҥng huyӃt ÿӝng (bҧng 4) và có các biӋn pháp hӗi sӭc ban ÿҫu thích hӧp. Nh́ Trung bình N̿ng R̭t n̿ng L˱ͫng máu m̭t/t͝ng l˱ͫng máu c˯ th͋ (%) <15 15-30 30-40 >40 M̩ch (nh͓p/phút) <100 100-120 120-140 >140 Huy͇t áp tâm thu (mmHg) Bình th˱ͥng H̩ HA t˱ th͇ 60- 80 <60 L˱ͫng n˱ͣc ti͋u (mL/giͥ) >40 20-40 10-20 <10 Tri giác T͑nh táo T͑nh L˯ m˯, kích xúc Hôn mê B̫ng 4- Cẖn ÿoán mͱc ÿ͡ m̭t máu ͧ BN ch̫y máu ÿ˱ͥng tiêu hoá trên Bѭӟc 4: chҭn ÿoán nguyên nhân. Khi thăm khám cҫn chú ý ÿӃn các yӃu tӕ sau: bӋnh sӱ (ÿau kiӇu loét, sөt cân, nghiӋn rѭӧu, các loҥi thuӕc ÿã sӱ dөng…), triӋu chӭng lâm sàng (vàng mҳt, gan to, bөng báng, khӕi u bөng…). Tuy nhiên, ÿӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh nguӗn gӕc chҧy máu, nhҩt thiӃt phҧi có nӝi soi thӵc quҧn-dҥ dày-tá tràng. Nӝi soi cҩp cӭu ÿѭӧc chӍÿӏnh khi BN có nôn máu hay có tình trҥng giҧm thӇ tích tuҫn hoàn khi nhұp viӋn. NӃu BN nôn máu lѭӧng nhiӅu, cҫn ÿһt thông bѫm rӱa dҥ dày trѭӟc khi tiӃn hành nӝi soi. Ĉӕi vӟi BN có tri giác sút giҧm, cҫn cân nhҳc ÿӃn viӋc ÿһt thông khí quҧn trѭӟc khi tiӃn hành nӝi soi. Các xét nghiӋm cҫn ÿѭӧc thӵc hiӋn ÿӕi vӟi BN chҧy máu ÿѭӡng tiêu hoá trên: o Công thӭc máu toàn bӝ o Thӡi gian chҧy máu, thӡi gian ÿông máu, PT, aPTT o Fibrinogen o Chӭc năng gan, thұn o ĈiӋn giҧi ÿӗ 3-ĈiӅu trӏ: 3.1-ĈiӅu trӏ nӝi khoa: 3.1.1-ĈiӅu trӏ loét: 3.1.1.1-Nguyên tҳc ÿiӅu trӏ: Sӱ dөng các loҥi thuӕc làm giҧm tính acid cӫa dӏch vӏ hay tăng cѭӡng bҧo vӋ niêm mҥc dҥ dày. NӃu H. pylori dѭѫng tính, bҳc buӝc phҧi có phác ÿӗ ÿiӅu trӏ H. pylori. Ngѭng sӱ dөng NSAID, hҥn chӃ thuӕc lá và rѭӧu. 3.1.1.2-Các loҥi thuӕc làm giҧm tính acid dӏch vӏ: 285 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Thuӕc kháng acid: ngày nay ít ÿѭӧc chӍÿӏnh. Thuӕc kháng thө thӇ H 2 (anti-H 2 ): o Bao gӗm: cimetidine (Tagamet), ranitidine (Zantac), famotidine (Pepcid), nizatidine (Axid). o Uӕng 2 lҫn/ngày o Thӡi gian ÿiӅu trӏ: 8 tuҫn o TӍ lӋ lành ә loét: 70% Thuӕc ӭc chӃ bѫm proton: o Bao gӗm: omeprazole (Losec), lansoprazole (Prevacid), rabeprazole (Aciphex), pantoprazole (Pretonix). o Uӕng 2 lҫn/ngày o Thӡi gian ÿiӅu trӏ: 4 tuҫn o TӍ lӋ lành ә loét: 80-100% 3.1.1.3-Thuӕc tăng cѭӡng bҧo vӋ tӃ bào: bao gӗm bismuth và sucralfate. 3.1.1.4-Phác ÿӗ diӋt H. pylori: Có năm phác ÿӗ ÿѭӧc ÿӅ xuҩ t bӣi HiӋp hӝi các BS tiêu hoá Hoa KǤ (1998) (bҧng 5). Thӡi gian ÿiӅu trӏ 2 tuҫn. TӍ lӋ diӋt H. pylori 90%. 1 Lansoprazole 30 mg x 2 (U), ho̿c omeprazole 20 mg x 2 (U) Amoxicillin 1000 mg x 2 (U) Clarithromycin 500 mg x 2 (U) 2 Lansoprazole 30 mg x 2 (U), ho̿c omeprazole 20 mg x 2 (U) Metronidazole 500 mg x 2 (U) Clarithromycin 500 mg x 2 (U) 3 Ranitidine bismuth citrate 400 mg x 2 (U) Amoxicillin 1000 mg x 2 (U), ho̿c metronidazole 500 mg x 2 (U), ho̿c tetracycline 500 mg x 2 (U) Clarithromycin 500 mg x 2 (U) 4 Bismuth subsalicilate 525 mg x 4 (U) Metronidazole 500 mg x 3 (U) và tetracycline 500 mg x 4 (U) M͡t lo̩i thu͙c ͱc ch͇ b˯m proton 5 Bismuth subsalicilate 525 mg x 4 (U) Metronidazole 250 mg x 4 (U) và tetracycline 500 mg x 4 (U) M͡t lo̩i thu͙c ͱc ch͇ thͭ th͋ H2 B̫ng 5- Các phác ÿ͛ di͏t H. pylori 3.1.1.5-Thái ÿӝ ÿiӅu trӏ BN loét dҥ dày-tá tràng nhiӉm H. pylori (hình 3): 3.1.2-Nӝi soi cҫm máu ә loét: Là phѭѫng pháp cҫm máu ÿѭӧc chӑn lӵa trѭӟc tiên , sau khi ÿã chҭn ÿoán xác ÿӏnh. Các phѭѫng pháp cҫm máu ÿѭӧc chӑn lӵa: o Tiêm các chҩt co mҥch (epinephrine 1/10000), ethanol 100%, keo fibrin, polidocanol o Ĉӕt cҫm máu bҵng nhiӋt hay laser Argon o Cҫm máu bҵng clip Sӵ kӃt hӧp các phѭѫng pháp sӁ làm tăng hiӋu quҧ cҫm máu KӃt quҧ: dӵa vào viӋc ÿ ánh giá các dҩu hiӋu nguy cѫ chҧy máu tái phát qua nӝi soi: 286 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Thҩy máu ÿang phun (Forrest I): nguy cѫ chҧy máu tái phát là 90% o Thҩy mҥch máu hay nӕt sүm màu ӣÿáy ә loét (Forrest IIa): nguy cѫ chҧy máu tái phát là 50% o Thҩy cөc máu mӟi ÿông ӣÿáy ә loét (Forrest IIb): nguy cѫ chҧy máu tái phát là 30% Sau khi ә loét ÿã cҫm máu, BN cҫn tiӃp tөc ÿiӅu trӏ nӝi khoa bҵng thuӕc. Thӡi gian ÿiӅu trӏ có thӇ lên ÿӃn 12 tháng. Hình 3- Thái ÿ͡ ÿi͉u tr͓ BN loét d̩ dày tá tràng nhi͍m H. pylori 3.2-ĈiӅu trӏ ngoҥi khoa: 3.2.1-ChӍÿӏnh: o Ә loét không ÿáp ӭng vӟi ÿiӅu trӏ nӝi khoa o Ә loét có biӃn chӭng 3.2.2-Loét tá tràng: 3.2.2.1-Cҳt thҫn kinh X tҥi thân và nӕi vӏ tràng (hay mӣ rӝng môn vӏ): Cҳt thҫn kinh X tҥi thân: cҳt thân thҫn kinh X trѭӟc và sau ӣ cҥnh thӵc quҧn bөng, trѭӟc chӛ chia nhánh tҥng và nhánh gan. 287 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nӕi vӏ tràng: có thӇ trѭӟc hay sau ÿҥi tràng ngang. Mӣ rӝng môn vӏ: phѭѫng pháp ÿѭӧc áp dөng phә biӃn nhҩt là Mikulicz. Ĉây là phѭѫng pháp phүu thuұt ÿѫn giҧn , ít biӃn chӭng. TӍ lӋ tái phát: 10% 3.2.2.2-Cҳt thҫn kinh X siêu chӑn lӑc: Là phүu thuұt chѭѫng trình thѭӡng ÿѭӧc thӵc hiӋn nhҩt. Cҳt các nhánh cӫa dây thҫn kinh X trѭӟc và sau ӣ sát bӡ cong nhӓ, tӯ vӏ trí cách môn vӏ 7 cm lên tӟi ÿ oҥn thӵc quҧn trên tâm vӏ khoҧng 5 cm, chӯa lҥi hai hay ba nhánh chi phӕi môn vӏ và hang vӏ (chùm chân ngӛng) (hình 4). Nhánh Grassi (nhánh tӝi phҥm, nhánh ÿҫu tiên cӫa thân sau) bӏ bӓ sót có thӇ là nguyên nhân cӫa loét tái phát sau mә. TӍ lӋ tái phát: 10-15%, tuǤ vào ÿӝ khéo léo cӫa phүu thuұt viên. Hình 4- C̷t th̯n kinh X siêu ch͕n l͕c 3.2.2.3-Cҳt thҫn kinh X tҥi thân và cҳt hang vӏ (hình 5): Hình 5- C̷t th̯n kinh X t̩i thân và c̷t hang v͓, n͙i Billroth I 288 [...]... n-d dày- h ng tràng 3.2.4-Ch y máu 3.2.4.1-Ch loét d dày- tá tràng: nh can thi p ngo i khoa: o Không th c m máu qua n i soi o ã c m máu qua n i soi, máu ch y tái phát trong th i gian còn n m vi n o Ph i truy n h n 6 3.2.4.2-Ph n v máu trong 24 gi ng pháp ph u thu t: Loét tá tràng ch y máu: o H pylori (+): m m t tr c tá tràng, khâu c m máu m ti p t c i u tr n i khoa loét và di t H pylori loét, óng l i tá. .. o Týp 4: Khoét b loét C t bán ph n xa d dày (c g ng bao g m luôn c loét) C t bán ph n xa d dày và m t ph n th c qu n, n i th c qu n-d dày- h ng tràng N u toàn tr ng BN không cho phép: khâu c m máu loét 3.2.5-Th ng i u tr tr o loét d dày- tá tràng: c ph u thu t: t thông d dày 290 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 o D ch truy n o Thu c gi m au o Kháng sinh Th ng loét tá tràng: o Huy t thanh ch n oán H Pylori (th...NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 Có t l tái phát th p nh t (0-2%), nh ng t l bi n ch ng và di ch ng t ng i cao Sau khi c t hang v , có hai ph ng pháp tái l p l u thông ng tiêu hoá: Billroth I (n i m m d dày v i tá tràng) (hình 6) và Billroth II ( óng m m tá tràng, n i m m d dày v i h ng tràng) (hình 7,8) Hình 6- Các ph ng pháp n i d dày- tá tràng theo Billroth I A-Billroth I, B-Horsley, C-von... Týp 4: Khoét b loét C t bán ph n xa d dày (c g ng bao g m luôn c loét) C t bán ph n xa d dày và m t ph n th c qu n, n i th c qu n-d dày- h ng tràng o N u toàn tr ng BN không cho phép: khâu l th ng 3.2.6-H p môn v do loét d dày- tá tràng: H p môn v c p tính do phù n môn v có th c i u tr n i khoa ( t thông d dày, b i hoàn n c và i n gi i, thu c kháng th th H2) sau ó nong môn v qua n i soi d dày Vi c h i... ph u thu t ph c d dày qua n i soi: ng pháp i u tr loét b ng n i soi d th c hi n nh t 3.2.3 -Loét d dày: Týp 1: o C t bán ph n xa d dày N i BI th o Khoét b ng c th c hi n h n là n i BII loét + c t th n kinh X siêu ch n l c Týp 2 và 3: c t hang v + c t th n kinh X (t i thân hay siêu ch n l c) Týp 4: o Khoét b loét o C t bán ph n xa d dày (c g ng bao g m luôn c loét) o C t bán ph n xa d dày và m t ph n th... i tá tràng, sau o H pylori (-), ho c H pylori (+) nh ng BN ã c i u tr n i khoa loét và di t H pylori nh ng th t b i: c t th n kinh X t i thân kèm m r ng môn v C t th n kinh X siêu ch n l c hay c t bán ph n d dày ít khi c ch nh i v i loét tá tràng ch y máu Loét d dày ch y máu: o Týp 1: c t bán ph n d dày o Týp 2 và 3: c t hang v + c t th n kinh X (t i thân hay siêu ch n l c) o Týp 4: Khoét b loét C... erythromycin là hai lo i thu c th ng c ch nh nh t 3.2.7.3-Bi n ch ng mu n c a c t d dày: 3.2.7.3.1-H i ch ng dumping: X y ra sau t t c các ph u thu t d dày, nh ng th ng nh t là sau ph u thu t n i v tràng hay Billroth II (50-60% BN c c t d dày BII có h i ch ng Dumping sau m ) Nguyên nhân là do mi ng n i d dày quá r ng hay ph n d dày còn l i quá ít H i ch ng dumping s m: xu t hi n 10-30 phút sau n, bao g m... thu t, c t bán ph n d dày là l a ch n tr c tiên o C t th n kinh X (t i thân hay siêu ch n l c) + n i v tràng o C t th n kinh X siêu ch n l c + c t hang v o C t th n kinh X siêu ch n l c + n i v -tá tràng 3.2.7-Bi n ch ng ph u thu t: 3.2.7.1-Bi n ch ng s m: o Ch y máu: ch y máu mi ng n i, xu t huy t n i o Viêm tu c p o T n th ng ng m t o Viêm phúc m c/áp-xe t n l u o H i ch ng ng d dày 3.2.7.2-Bi n ch... tính: khâu loét (m m hay n i soi) Âm tính: c t th n kinh X t i thân, m r ng môn v (qua l th ng) o Có th cân nh c i u tr b o t n n u: Sinh hi u n Thân nhi t nh 38°C B ng x p Siêu âm: xoang b ng không có d ch X-quang: thu c c n quang không dò vào xoang b ng Th ng loét d dày: o Týp 1: c t bán ph n d dày, n i BI o Týp 2,3: H pylori (+): sinh thi t, khâu l th ng H pylori (-): c t bán ph n d dày, n i BI... t trào ng c lên d dày o Xét nghi m acid m t trong d ch v o N i soi d dày: niêm m c d dày b , viêm và có nhi u sang th ng loét ch t i u tr b t u b ng n i khoa v i thu c kháng th th H2, cholestyramine, metoclopramide M t s ít tr ng h p không áp ng v i i u tr n i khoa nên i u tr b ng ph u thu t Ph ng pháp ph u thu t c l a ch n là chuy n ph u thu t Billroth II thành ph u thu t n i v tràng theo ph ng pháp . chӍ có tác dөng gӧi ý. BN loét dҥ dày- tá tràng chҧy máu có thӇ có bӋnh s ӱ vӟi nhӳng cѫn ÿau kiӇu loét. ĈӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh loét dҥ dày- tá tràng chҧy máu, nӝi soi thӵc quҧn-dҥ dày- tá tràng. Khoét bӓә loét o Cҳt bán phҫn xa dҥ dày (cӕ gҳng bao gӗm luôn cҧә loét) o Cҳt bán phҫn xa dҥ dày và mӝt phҫn thӵc quҧn, nӕi thӵc quҧn-dҥ dày- hӛng tràng. 3.2.4-Chҧy máu ә loét dҥ dày- tá tràng: . o Viêm dҥ dày cҩp o Cѫn ÿau quһn mұt o Xoҳn ruӝt, nhӗi máu mҥc treo ruӝt o Viêm ruӝt thӯa cҩp Thͯng ͝ loét d̩ dày- tá tràng Viêm tuͻ c̭p Ti͉n căn: có h͡i chͱng viêm loét dҥ dày- tá tràng Ti͉n