BÀI GIẢNG VIÊM DA TIẾP XÚC

BỆNH VIỆN DA LIỄU VIÊM DA TIẾP XÚC ĐẠI CƯƠNG - Viêm da tiếp xúc phản ứng thể tác nhân bên ngoài, hoạt tính chất gây kích ứng khơng liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T, dị nguyên liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào - Viêm da tiếp xúc phân thành loại sau: Khó chịu chủ quan: cảm giác châm chích đau nhức, xảy nhanh vòng vài phút sau tiếp xúc, thường gặp mặt không thấy thương tổn Thường gặp mỹ phẩm hay kem chống nắng Viêm da tiếp xúc kích ứng cấp tính: thường hậu lần tiếp xúc nhiều vài lần tiếp xúc ngắn với chất kích ứng mạnh chất ăn mịn Viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính: xảy sau tiếp xúc lặp lại với chất kích ứng yếu Chất kích ứng yếu “ẩm ướt” chất tẩy rửa, dung môi hữu cơ, xà phịng, axit yếu chất kiềm, “khơ” khơng khí có độ ẩm thấp, nhiệt, bột bụi Viêm da tiếp xúc dị ứng: liên quan đến độ nhạy cảm hệ thống miễn dịch với dị nguyên đặc hiệu dị nguyên dẫn đến viêm da hay làm nặng thêm tình trạng viêm da trước Viêm da tiếp xúc nặng lên ánh sáng, dị ứng ánh sáng ngộ độc ánh sáng: Một vài dị nguyên dị nguyên ánh sáng Luôn không dễ để phân biệt phản ứng ngộ độc ánh sáng với dị ứng ánh sáng Viêm da tiếp xúc toàn thân: gặp sau tồn thân tiếp xúc với chất đó, thường thuốc mà chất có mẫn chổ trước NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân viêm da tiếp xúc (VDTX) chất môi trường Các chất đóng vai trị chất kích ứng hay dị nguyên Trên thực tế nguyên bệnh tồn đồng thời yếu tố nội sinh, kích ứng dị nguyên, đặc biệt chàm bàn tay bàn chân Quan trọng nhận biết viêm da tiếp xúc kích ứng hay dị ứng BỆNH VIỆN DA LIỄU Khác viêm da tiếp xúc kích ứng viêm da tiếp xúc dị ứng Kích ứng Dị ứng Nguy Mọi người Thiên di truyền Cơ chế đáp ứng Không liên quan miễn dịch; yếu tố Phản ứng mẫn chậm vật lý hóa học làm thay đổi lớp thượng bì Số lần tiếp xúc Ít đến nhiều; tùy thuộc vào khả Một nhiều lần để gây hàng rào bảo vệ da mẫn Bản chất Dung môi hữu cơ, xà phòng Hapten trọng lượng phân tử thấp chất (kim loại, formalin, cầu nối oxy) Nồng độ gây Thường cao Có thể thấp Cách thức khởi Thường từ từ, hàng rào bảo vệ Một cảm ứng, thường da bị tổn thương phát nhanh; 12 – 48 sau tiếp xúc Cách thức điều Thử tránh tiếp xúc Thử tránh tiếp xúc, patch test tra hai Kiểm soát Bảo vệ giảm tần suất tiếp xúc Tránh hoàn toàn YẾU TỐ NGUY CƠ • Yếu tố thúc đẩy viêm da tiếp xúc kích ứng: - Người có bệnh sử viêm da địa có nguy cao - Nghề có nguy thợ làm tóc, nhân viên y tế, nha sĩ, người cắm hoa, kỹ sư khí, người bảo dưỡng xe hơi… - Khác: da trắng, khí hậu nhiệt độ thấp, độ ẩm thấp, kích ứng học - VDTX kích ứng xi măng bùng phát vào mùa hè khí hậu nóng ẩm • Viêm da tiếp xúc kích ứng yếu tố nguy VDTX dị ứng CHẨN ĐOÁN 4.1 Dịch tễ học - Bất người nào, chủng tộc hai giới, suốt đời bị VDTX dị ứng Giữa hai giới khác nhau, yếu tố tiếp xúc khác nhau, dị ứng với nickel thường nữ nhiều họ tiếp xúc với nữ trang nhiều BỆNH VIỆN DA LIỄU - Nghề nghiệp giải trí đóng vai trị quan trọng dịch tễ VDTX dị ứng Dị nguyên khác vùng miền - Viêm da tiếp xúc kích ứng chiếm đa số viêm da tiếp xúc - Viêm da tiếp xúc kích ứng dạng bệnh da nghề nghiệp phổ biến nhất, chiếm khoảng 70 -80% rối loạn da nghề nghiệp - Khi bị VDTX kích ứng bàn tay, tầm sốt có 1/3 người bị VDTX dị ứng 4.2 Lâm sàng - Chẩn đoán viêm da tiếp xúc dựa bệnh sử, lâm sàng (thương tổn, vị trí, cách phân bố ) Mơ học giúp ích Patch test giúp xác minh dị ngun Quan trọng chẩn đốn phân biệt VDTX kích ứng với VDTX dị ứng - VDTX kích ứng: cấp tính thương tổn da thay đổi từ hồng ban đến tạo mụn nước, ăn mòn da, với hoại tử Hồng ban giới hạn rõ phù nông tương ứng với nơi tiếp xúc chất kích ứng Mạn tính thương tổn da khô da  nứt nẻ  hồng ban  tăng sừng tróc vảy  rãnh khe nứt tạo mày Phân bố đơn độc, chỗ lan đến vùng toàn thân tùy vào độc tính tác nhân - VDTX dị ứng: Thương tổn da phụ thuộc vào độ nặng, vị trí thời gian Cấp tính thương tổn mụn nước hồng ban giới hạn rõ phù và/hay sẩn; trường hợp nặng bong nước, xuất tiết tạo mày Bán cấp mảng hồng ban nhỏ, vảy khô, kèm sẩn đỏ nhỏ đầu nhọn sẩn trịn Mạn tính, mảng lichen hóa, tróc vảy, sẩn nhỏ, tròn cứng sẩn đầu dẹt, vết trầy sướt, hồng ban tăng sắc tố Xác định nơi tiếp xúc ban đầu Phân bố đơn độc, chỗ lan đến vùng, toàn thân ngẫu nhiên vùng phơi bày * Khác VDTX kích ứng VDTX dị ứng Viêm da tiếp xúc kích ứng Triệu Cấp chứng Mạn Ngứa/ đau Thương Cấp tổn Châm chích, đau  ngứa Viêm da tiếp xúc dị ứng Ngứa  đau Ngứa/ đau Hồng ban  mụn nước  vết Hồng ban  sẩn  mụn nước   đóng mày  vảy Mạn Sẩn, mảng, rãnh nứt, vảy, mày vết  đóng mày  vảy Sẩn, mảng, vảy, mày BỆNH VIỆN DA LIỄU Bờ Cấp thương Bờ rõ, thương tổn tiếp giáp hoàn Bờ rõ, thương tổn tiếp giáp hoàn toàn với nơi tiếp xúc lan toàn với nơi tiếp xúc tổn, vị trí ngoại biên; thường có sẩn nhỏ; bị toàn thân Tiến Mạn Giới hạn rõ Giới hạn rõ, lan rộng Cấp Không nhanh (12 – 72 Nhanh (vài sau tiếp xúc) triển sau tiếp xúc) Mạn Tiếp xúc lập lại sau nhiều tháng Nhiều tháng lâu hơn; nặng lên sau lần tái tiếp xúc đến nhiều năm Nguyên Phụ thuộc vào nồng độ tác Phụ thuộc tương đối vào lượng nhân nhân tình trạng hàng rào tiếp xúc, thường nồng độ bảo vệ da; xảy thấp phụ thuộc vào mức Tần suất ngưỡng độ mẫn cảm Xảy tất người Chỉ xảy người mẫn cảm 4.3 Cận lâm sàng Viêm da tiếp xúc kích ứng Mô học Cấp Viêm da tiếp xúc dị ứng Hoại tử tế bào thượng bì, tế Viêm với phù gian bào thượng bì bào neutrophil, tạo mun nước (spongiosis), thâm nhiễm tế bào eosin, tế hoại tử bào lympho thượng bì, tế bào đơn nhân mơ bào lớp bì Mạn Tăng gai, tăng sừng, thâm Phù lớp Malpighi kèm với tăng gai, mào thượng bì kéo dài, nhú bì kéo dài nhiễm tế bào lympho rộng; tăng sừng; thâm nhiễm lympho Sự mẫn viêm da tiếp xúc dị Patch Âm tính test Trừ có viêm da tiếp xúc ứng có phần da; dị ứng kèm áp dị nguyên vào vùng da gây phản ứng chàm Dương tính: hồng ban sẩn, mụn nước nơi test 4.4 Chẩn đoán phân biệt - Viêm da tiếp xúc phân biệt với Asteotic dermatitis; chàm thể tạng; chàm dạng đồng tiền; Mycosis fungoides; Vẩy nến; Viêm da tiết bã BỆNH VIỆN DA LIỄU - VDTX dị ứng phân biệt với VDTX kích ứng ĐIỀU TRỊ Viêm da tiếp xúc kích ứng Nguyên Viêm da tiếp xúc dị ứng + Bảo vệ da tránh chất + Phát tránh dị nguyên (thực tắc điều kích ứng: tránh; bảo vệ; dùng khó) chất thay khơng kích + Thăm nơi làm việc giúp xác định nguồn dị trị nguyên tiếp xúc cách thức để tránh ứng + Hàng rào bảo vệ kem + Corticosteroids chỗ, xà phòng thay thế, chất làm ẩm Tacrolimus Điều trị + Bảo vệ da phương pháp + Ngăn ngừa tiếp xúc với dị nguyên thứ học + Corticosteroids chỗ + Giữ ẩm + Giữ ẩm + Hàng rào bảo vệ kem + Hàng rào bảo vệ kem + Corticosteroids chỗ + Ức chế calcineurin chỗ + Ức chế calcineurin chỗ + Prednisolone + Kháng sinh chỗ toàn thân Dị ứng ánh sáng/ Viêm da tiếp xúc dị ứng + Tránh ánh sáng tử ngoại + Kem chống nắng – tác nhân học + Tacrolimus Điều trị + Ciclosporin + Azathioprine thứ hai + UVB liệu pháp + Ciclosporin + PUVA liệu pháp + PUVA/UVB A Viêm da tiếp xúc kích ứng - Tránh tiếp xúc với chất gây kích ứng hóa chất phương tiện bảo vệ, găng tay, kính, chắn - Chất làm ẩm dùng rộng rãi thường xuyên tăng giữ nước cho da, thành phần lipid chất làm ẩm cải thiện hàng rào bảo vệ da bị tổn thương Chất làm ẩm giàu lipid vừa phòng ngừa điều trị VDTX kích ứng • Cấp tính: xác định lấy tác nhân gây VDTX kích ứng + Đắp mát dùng viêm cấp để ức chế tạo mụn nước giảm viêm BỆNH VIỆN DA LIỄU + Glucocorticoid chỗ loại I Trong trường hợp nặng Glucocorticoid toàn thân định Prednisone dùng tuần, khởi đầu dùng 60mg, giảm dần 10mg lần • Bán cấp mạn: xác định lấy tác nhân gây VDTX kích ứng + Glucocorticoid chỗ nhóm mạnh betamethasone dipropionate clobetasol propionate bơi chất giữ ẩm đủ + Khi lành tiếp tục bôi kem/ thuốc mỡ để giữ ẩm + Ngay da nhìn thấy bình thường, khoảng tháng chức hàng rào bảo vệ da bình thường - Pimecrolimus, tacrolimus chỗ có hiệu B Viêm da tiếp xúc dị ứng - Xác định lấy tác nhân gây viêm da tiếp xúc - Đắp ướt/ nhúng vùng bị ảnh hưởng với dung dịch Burow (aluminum acetate), thuốc tím pha lỗng 1/10.000 - Glucocorticoid chỗ loại I đến III hiệu giai đoạn sớm - Ngoại trừ VDTX dị ứng theo đường khơng khí cần điều trị tồn thân - Pimecrolimus, tacrolimus chỗ có hiệu - Glucocorticoid tồn thân dùng trường hợp nặng (bệnh nhân thực chức ngày thường lệ, ngủ); sang thương rỉ dịch DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG Viêm da tiếp xúc kích ứng Viêm da tiếp xúc dị ứng - Cấp tính: tiên lượng tốt Thường lành - Khó đánh giá tiên lượng thật bệnh vịng tuần tác nhân kích VDTX dị ứng khơng có dụng cụ ứng bị loại bỏ chuẩn để lượng giá - Mạn tính: tuần lâu - Nhiều báo gần cho thấy can thiệp - Tạng dị ứng, chẩn đốn điều trị trễ sớm quản lý thích hợp 75% bệnh tiên lượng nhân lành bệnh khơng có di chứng lâu dài - 1/3 VDTX kích ứng nghề nghiệp lành - Tiên lượng tốt liên quan đến xác định dị bệnh phải chuyển sang nghề khác nguyên tốt hơn, cải thiện phương tiện chẩn đốn, gia tăng hiệu phịng ngừa giáo dục bệnh nhân BỆNH VIỆN DA LIỄU PHÒNG NGỪA - Tránh tiếp xúc với chất gây kích ứng hóa chất phương tiện bảo vệ, găng tay, kính, chắn - Nếu tiếp xúc với chất dị ứng, rửa vùng tiếp xúc với nước dung dịch trung hòa yếu - VDTX kích ứng nghề nghiệp, thay đổi nghề cần thiết - Nên mang găng tay bảo vệ tay làm việc ẩm - Dùng chất bị kích ứng chất thay xà tắm rửa, chất làm ẩm - Sau lành tiếp tục chăm sóc da thêm nhiều tháng để tránh tái phát - VDTX kích ứng yếu tố nguy VDTX dị ứng phịng ngừa VDTX kích ứng đồng thời phịng ngừa VDTX dị ứng - Bệnh nhân ý dị nguyên mà họ dị ứng mà ý đến dị nguyên phản ứng chéo Bệnh nhân dị ứng với benzocain, họ báo chất khác bị dị ứng chéo thuốc gây tê ester (procaine), thuốc (sulfonamides), thuốc nhuộm vải (chất nhuộm aniline), kem chống nắng (paraaminobenzoic acid), TÀI LIỆU THAM KHẢO - Antoine Amado, James S Taylor, Apra Sood (2008) Irritant Contact Dermatitis Fitzpatrick's Dermatology in general medicine, Mc Graw Hill, Chapter 46, pp 395- 401 - Cecilia Svedman and Magnus Bruze (2010) Allergic Contact Dermatitis Therapy of Skin Disease, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, phần 5.1, pp 275 – 283 - David E Cohen, Sharon E Jacob (2008) Allergic Contact Dermatitis Fitzpatrick's Dermatology in general medicine, Mc Graw Hill, Chapter 13, pp 135 – 146 - Habif, Thomas P (2010) Contact Dermatitis and Patch Testing Clinical dermatology, A Color Guide To Diagnosis And Therapy, Elsevier, chapter - J Bourke, I Coulson and J English (2009) Guidelines for the management of contact dermatitis: an update British journal of Dermatology, 160, pp.946 – 954 - Klaus Wolff et al (2009) Contact Dermatitis Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Mc Graw Hill, Section 2, pp 18 - 32 BỆNH VIỆN DA LIỄU - Nathaniel K Wilkin (2010) Irritant contact dermatitis Treatment of skin Disease, Saunders Elsevier, pp.330 – 332 - Rosemary L Nixon (2010) Allergic contact dermatitis and photoallergy Treatment of skin Disease, Saunders Elsevier, pp.27 – 30