QUY TRÌNH KĨ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN MỘT THÌ THEO PHƯƠNG PHÁP CIAGLIA CHO BỆNH NHÂN NẶNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU I ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA Định nghĩa : Mở khí quản thủ thuật mở đường thở qua khí quản, thay khơng khí từ ngồi phổi qua đường hơ hấp vào phổi khơng khí vào phổi qua lỗ mở khí quản Mở khí quản qua da áp dụng rộng rãi khoa hồi sức trung tâm chấn thương Tuy nhiên, tất kĩ thuật kinh điển để mở khí quản qua da có biến chứng làm tổn thương thành sau khí quản đè ép trình đưa dụng cụ nong Ciaglia Blue Dolphin (CBD) cải tiến cho mở khí quản qua da với bóng nong nhằm tránh biến chứng đè ép thành sau khí quản Mục đích : - Khai thông đường thở, làm giảm khoảng chết giải phẫu (50%) - Tạo điều kiện chăm sóc dễ dàng, tăng hiệu hút đờm - Tránh biến chứng kĩ thuật mỡ khí quản qua da kinh điển II CHỈ ĐỊNH tương tự định mở khí quản cấp cứu khác Tắc nghẽn đường hô hấp Trong trường hợp tắc nghẽn đường hơ hấp khối u, phẫu thuật mở khí quản biện pháp thích hợp Cần phải thở máy dài ngày Khả cần phải hút đờm nhiều lần bệnh nhân suy kiệt Để điều trị trường hợp tắc nghẽn đường thở ngủ mà không đáp ứng không dung nạp với thở CAP III CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương đối) - Rối loạn đông máu nặng ( INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) chưa điều chỉnh, có viêm tấy mơ mềm vùng cổ - Khó xác định giải phẫu vùng cổ có tiền sử xạ trị vùng cổ IV CHUẨN BỊ Thầy thuốc: - Thầy thuốc thực thủ thuật bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu - Người phụ bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, bác sỹ cao học, nội trú - Người phụ dụng cụ: y tá đào tạo Dụng cụ ♦ Dụng cụ: - 01 Hộp đựng dụng cụ mở khí quản vơ khuẩn - Ống mở khí quản (canuyn) : hệ thống Ciaglia Blue Dolphin - Ống thông hút đờm vô khuẩn : 03 Máy hút, máy thở Bộ đặt NKQ mở khí cấp cứu : 01 Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Bóng bóp ambu Ống nghe; máy chụp X quang giường; băng dính, dây cố định NKQ Găng tay phẫu thuật : 04 đôi Mũ + trang y tế : 03 Gạc vơ khuẩn : 03 gói Bơm tiêm ml : ; Bơm tiêm 10 ml : ; Kim lấy thuốc ♦ Thuốc : - Thuốc gây tê : Lidocain 2% x 03 ống - Povidin 10%, Betadin 10% x lọ ( 20 ml) - Thuốc an thần : propofol 200 mg x lọ Midazolam 5mg x ống fentanyl 0,1 mg x 02 ống - Dầu paraphin x 01 lọ - Natriclorua 0.9% 500 ml x chai - Heasteril 6% 500 ml x chai Bệnh nhân: - Giải thích cho bệnh (nếu tỉnh) gia đình lợi ích tai biến xảy mở khí quản, ghi cam kết phẫu thuật - Nhịn ăn trước 3h, hút dịch dày - Hút đờm, dãi họng miệng, hút dịch dày - Đặt đường truyền, trì dịch truyền thời gian làm thủ thuật - Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 - Thở máy qua ống NKQ với FiO2 100% thời gian MKQ - Bệnh nhân nằm đầu kê gối cứng vai ưỡn cổ để bộc lộ khí quản V TIẾN HÀNH Thành lập kíp để q trình làm thủ thuật đạt hiệu cao an toàn cho bệnh nhân Các chuyên gia hô hấp sẵn sàng nội soi phế quản đảm bảo an tồn mặt hơ hấp Các thủ thuật viên quan sát đoạn khí quản cách dễ dàng suốt trình làm thủ thuật thực với hỗ trợ nội soi phế quản có video Các điều dưỡng tham gia tiêm thuốc mê liên tục suốt trình thủ thuật Một chuyên gia thở máy tham gia điều chỉnh thơng số máy thở tiến hành mở khí quản Phẫu thuật viên vừa thực thủ thuật vừa trao đổi với thành viên khác nhóm để có phối hợp làm việc Tăng FiO2 lên 100%, theo dõi huyết áp -5 phút; cần phải theo dõi liên tục nhịp tim, độ bão hòa oxy, áp lực đường thở Gây mê cho bệnh nhân, propofol thường dùng Có thể an thần sâu, giãn để giảm ho cho bệnh nhân Phải kê gói gỗ cứng vai bệnh nhân để cổ ngửa Sát khuẩn cổ dung dịch chlorhexidine trải ga phẫu thuật rộng để bảo vệ toàn phẫu trường Phẫu thuật viên rửa tay, đội mũ, trang, kính bảo vệ mắt, mặc áo, găng vô khuẩn Phẫu thuật viên xác định vị trí rạch da cách sờ sụn giáp sụn nhẫn hõm ức Thông thường, đường rạch da dài nửa chiều dài sụn nhẫn tới hõm ức tiến hành vị trí sụn thứ thứ hai sụn thứ hai với sụn thứ Sau gây tê lidocain, từ từ nâng kim tạo khí quản góc 90 độ Mũi kim gây tê bơm tiêm hút chân không tay từ từ bệnh nhân hít vào Khi kim vào đến khí quản thấy hình ảnh bọt khí bơm tiêm Rạch da tổ chức da theo chiều ngang chiều dọc khí quản đường dài 1,5 – cm Cắt sụn khí quản kẹp Kelly nhỏ, cong 10 Chuyên gia nội soi phế quản nhẹ nhàng rút ống nội khí quản đầu ống nằm dây âm nhìn thất ống Dùng kẹp Kelly để xác định xác vị trí vịng sụn tương ứng 12 Quan sát nội soi phế quản, luồn hệ thống Ciaglia blue Dolphin có catheter dẫn đường với bóng nong qua lỗ mở khí quản hai vịng sụn vào khí quản 13 Dây dẫn catheter nàu đưa đến tận carina, rút catheter khỏi dây dẫn 14 Bơm bóng để nong rộng khí quản sau rút 16 Tiếp theo, qua dây dẫn luồn banh vào khí quản Rút banh 17 Đưa canula vào banh có dây dẫn Mở khí quản qua da hồn thành dễ dàng luồn canula khí quản Kĩ VI TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ THEO DÕI Tai biến biến chứng Trong mở khí quản - Chảy máu:do đám rối tĩnh mạch giáp giáp - Ngừng tim: tắc mạch, loạn nhịp tim, đặt sai vị trí ống MKQ gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất khơng phát kịp thời - Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất - Rạch thủng thực quản, tổn thương thần kinh quặt ngược - Đặt sai vị trí ống MKQ - Trào ngược Trong thời gian lưu ống - Chảy máu, tràn khí da , tuột ống, nhiễm khuẩn, tắc ống, ứ đọng đờm sâu, xẹp phổi - Trường hợp lưu ống MKQ lâu ngày gây rối loạn chức nuốt - Rối loạn đóng mở môn chu kỳ hô hấp trường hợp lưu ống NKQ lâu - Hẹp khí quản, rị khí quản - thực quản Sau rút ống - Phù nề quản mơn Rị khí lỗ mở khí quản - Vết mở khí quản lâu liền sẹo liền xấu Khó thở hẹp khí quản Chăm sóc theo dõi - Hút đờm: Số lần hút phụ thuộc vào lượng dịch tiết khí phế quản Có thể làm lỗng đờm cách nhỏ dung dịch NaHCO 1,4% NaCl 0,0% vào khí quản qua NKQ MKQ Mỗi lần nhỏ 3-5 ml - Thay băng: phụ thuộc vào mức độ chảy máu dịch tiết, đảm bảo băng chỗ khô - Thay ống MKQ: tối thiểu sau 48 với thay ống lần đầu (thời gian tối thiểu tạo đường hầm ổn định sau MKQ), ống MKQ có dấu hiệu bán tắc hay bị tắc - Chăm sóc bóng chèn (cuff): đo áp lực cuff lần / ngày trì áp lực bóng mức 30 cmH2O ... nuốt - Rối loạn đóng mở mơn chu kỳ hô hấp trường hợp lưu ống NKQ lâu - Hẹp khí quản, rị khí quản - thực quản Sau rút ống - Phù nề quản mơn Rị khí lỗ mở khí quản - Vết mở khí quản lâu liền sẹo... đựng dụng cụ mở khí quản vơ khuẩn - Ống mở khí quản (canuyn) : hệ thống Ciaglia Blue Dolphin - Ống thông hút đờm vô khuẩn : 03 Máy hút, máy thở Bộ đặt NKQ mở khí cấp cứu : 01 Máy theo dõi nhịp... để nong rộng khí quản sau rút 16 Tiếp theo, qua dây dẫn luồn banh vào khí quản Rút banh 17 Đưa canula vào banh có dây dẫn Mở khí quản qua da hồn thành dễ dàng luồn canula khí quản Kĩ VI TAI BIẾN,