Bệnh án hậu phẫu lồng ruột cấp giờ thứ 6

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên : P.V.N.K Giới tính : Nam Tuổi : tuổi Dân tộc : Kinh Địa : Ngày vào viện : 45 phút, ngày 03 tháng 10 năm 2022 Ngày làm bệnh án : 18 00, ngày 03 tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau bụng Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào đêm trước ngày nhập viện, trẻ đau bụng quặn bụng, đau kéo dài 5-10 phút, không nôn, chưa đại tiện Sáng trẻ đau bụng, ăn uống nên đến khám nhập viện bệnh viện Phụ Sản Nhi  Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc Sinh hiệu: tốt - Da niêm mạc hồng - Mạch: 80 - Bụng mềm, đau lần/phút bụng - Nhiệt độ: - Khối lồng vùng hạ 370C sườn phải - Nhịp thở: - Thăm trực tràng 20 lần/ khơng thấy máu phút - Siêu âm bụng: hình ảnh lồng ruột  Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Lồng ruột cấp - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa  Xử trí: Bệnh nhân định tháo lồng lúc 14h00 ngày 03/10/2022 Trình tự phẫu thuật: - Đặt sonde Foley vào hậu môn - Bơm có kiểm sốt áp lực 90mmHg Qua lần bơm bụng tròn đều, qua sonde dày, khối lồng tháo hoàn toàn - Rút sonde Foley, nong hậu môn Bệnh nhân sau phẫu thuật huyết động ổn định, đưa khoa Ngoại Nhi - III TIỀN SỬ: Bản thân: - Khơng có tiền sử chấn thương phẫu thuật - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Trẻ phát triển bình thường Gia đình: - Sống khỏe IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: Sinh hiệu: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Mạch: 80 tốt, trả lời câu hỏi xác lần/phút - Da niêm mạc hồng - Nhiệt độ: - Tuyến giáp không lớn, hạch 370C ngoại biên không sờ chạm - Nhịp thở: - Cân nặng: 18,5kg 20 lần/ Cơ quan phút a) Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ phế trường, không nghe rale b) Tuần hoàn: - Mỏm tim đập khoảng gian sườn IV-V giao đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý c) Tiêu hóa: - Bụng mềm, cân đối, khơng chướng - Phản ứng thành bụng (-) - Gan, lách không sờ thấy - Chưa đại tiện d) Thận – tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) e) Các quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: WBC 12.8 G/L NEU 7.4 G/L RBC 4.77 T/L HGB 128 g/l PLT 228 G/L Xét nghiệm đông máu: Các số giới hạn bình thường Nhóm máu: Nhóm O Rh dương Siêu âm: Vùng hố chậu phải có khối lồng đường kính 24mm, kéo dài đoạn 55mm  Kết luận: Lồng ruột X quang bụng không chuẩn bị: - Phim chụp sau tháo lồng - Không thấy tự ổ bụng - Hơi lưu thông quai ruột  Kết luận: Chưa ghi nhận bất thường VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam, tuổi, vào viện đau bụng quặn Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau:  Dấu chứng lồng ruột cấp: - Đau bụng quặn - Sờ khối lồng vùng hạ sườn phải - Siêu âm bụng: vùng hố chậu phải có khối lồng đường kính 24mm kéo dài 55mm  Dấu chứng tháo lồng thành cơng: - Bụng trịn sau bơm hơi, có qua sonde dày - Xquang sau tháo lồng bình thường Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Hậu phẫu lồng ruột cấp thứ Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Biện luận: Trẻ nam, tuổi, vào viện đau quặn bụng cơn, thăm khám sờ khối lồng hố chậu phải, siêu âm cho hình ảnh khối lồng đường kính 24mm nên chẩn đoán lồng ruột cấp bệnh nhi rõ Trẻ tháo lồng vào 14h ngày 3/10/2022 Sau mổ huyết động ổn, không ghi nhận biến chứng thủ thuật bơm thủng ruột, tràn khí phúc mạc Hiện trẻ tỉnh, bụng mềm, thăm khám không sờ thấy khối lồng, hình ảnh Xquang kiểm tra bình thường nên tình trạng lồng ruột ổn định 3.Chẩn đoán xác định: Bệnh chính: Hậu phẫu lồng ruột cấp thứ Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Theo dõi huyết động, tổng trạng tình trạng bụng sau tháo lồng 12-48h Siêu âm lại có dấu hiệu lồng ruột trở lại thực tháo lồng bơm tiếp tục có lồng ruột tái phát - - VIII TIÊN LƯỢNG: - Hiện tình trạng lồng ruột ổn định, chưa ghi nhận biến chứng Có thể có lồng ruột tái phát với phương pháp tháo lồng bơm với tỷ lệ trung bình 10% - IX DỰ PHÒNG: - Cho trẻ ăn uống, bổ sung sinh dưỡng đầy đủ - Đưa trẻ khám có dấu hiệu lồng ruột tái phát