BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ V P 2 Giới tính Nam 3 Dân tộc Kinh 4 Tuổi 83 5 Nghề nghiệp Làm nông 6 Địa chỉ 7 Ngày nhập viện 8h30, ngày 972021 8 Ngày làm b..............................................................
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ V P Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Tuổi: 83 Nghề nghiệp: Làm nông Địa chỉ: Ngày nhập viện: 8h30, ngày 9/7/2021 Ngày làm bệnh án: 9h00, ngày 10/7/2021 II HỎI BỆNH Lý vào viện: Bí tiểu Q trình bệnh lý: Cách nhập viện khoảng tháng bệnh nhân muốn tiểu liên tục, đầu số lần tiểu tăng đêm, sau tăng ngày đêm (trên 20 lần/ngày, tiểu đêm lần/đêm) Mỗi lần nước tiểu (dưới 100ml) lượng nước tiểu giảm theo thời gian Càng ngày bệnh nhân khởi động bãi đái lâu, tiểu cúi gập người chống tay vào tường để tiểu, khó đẩy nước tiểu ngồi, tia tiểu yếu, nhỏ, nhiều không thành tia mà nước tiểu thành giọt nhỏ mũi chân, lúc tiểu bị ngắt dòng, sau lần tiểu tiểu có cảm giác tiểu khơng hết Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau, căng tức khó chịu vùng hạ vị, cảm giác muốn tiểu không tiểu (trong 12h) kèm mệt mỏi nhiều nên người nhà đưa vào khám bệnh viện A Tình trạng lúc nhập viện – Ghi nhận khoa cấp cứu: Lúc 4h13’, ngày 9/7 ─ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng ─ Sinh hiệu: + Mạch: 63 lần/phút + Nhiệt độ: 37℃ + Huyết áp: 130/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút ─ Tim đều, phổi thơng khí rõ ─ Đau tức vùng hạ vị, cầu bàng quang (+) · Chẩn đoán khoa cấp cứu: ─ Bệnh chính: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ─ Bệnh kèm: Khơng ─ Biến chứng: Bí tiểu cấp · Xử trí khoa cấp cứu: ─ Đặt thông tiểu sonde foley nhánh 22F B Ghi nhận khoa ngoại thận – tiết niệu: Lúc 8h30, ngày 09/07/2021 ─ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng ─ Sinh hiệu: + Mạch: 66 lần/phút + Nhiệt độ: 37℃ + Huyết áp: 130/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút ─ Tim đều, phổi thơng khí rõ ─ Đỡ tức vùng hạ vị, cầu bàng quang (-) · Chẩn đoán khoa: ─ Bệnh chính: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ─ Bệnh kèm: Khơng ─ Biến chứng: Bí tiểu cấp · Điều trị khoa: ─ Cefpodoxim x 0.2g x 02v uống (Nhóm Cephalosporin hệ 3) ─ Ciprobay 0.5g x 02v uống (Ciprofloxacin) ─ Xatral 10mg x 01v uống 20h (Chẹn α) ─ Avodart 0.5mg x uống 9h (ức chế 5-alpha reductase) ─ Celecoxib 0.2g x 01v uống 9h (NSAID) Diễn tiến bệnh phòng (9-10/7/2021) ─ Sinh hiệu ổn định mức giới hạn bình thường ─ Nước tiểu qua sonde 1500ml/ 24h, màu vàng nhạt III Tiền sử Bản thân: ─ Đã nhập viện bí tiểu lần, chẩn đốn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt năm đặt sonde tiểu, chưa mở thông bàng quang xương mu ─ Đang điều trị Xatral 10mg 1v/ ngày cách tháng, uống thuốc không (1 tháng uống 15 ngày) ─ Chưa phát bệnh lý nội, ngoại khoa khác Gia đình: Sống khỏe chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (lúc: 9h00, ngày 10/07/2021) Thăm khám toàn thân · Sinh hiệu: Mạch: 67 lần/phút Nhiệt độ: 37℃ Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút ─ Tình trạng tinh thần: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác ─ Thể trạng: Trung Bình (BMI 22.04, Cân nặng 60kg, chiều cao 1m65) ─ Da, niêm mạc: Hồng hào, khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ ─ Lưỡi: Sạch ─ Lơng tóc móc: Mọc bình thường ─ Hạch: Chưa sờ thấy hạch ngoại biên ─ Tuyến giáp: không lớn Thăm khám phận A Thận - Tiết niệu – Cơ quan sinh dục ─ Nước tiểu qua sonde vàng lượng 1500 ml/ngày ─ Cịn đau tức vùng hạ vị, khơng đau vùng hông, điểm niệu quản không đau ─ Cầu bàng quang (-) ─ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) ─ Khơng chít hẹp lỗ niệu đạo ngồi · Trực tràng ─ Cơ vịng hậu mơn siết tốt ─ Lịng trực tràng trơn láng, bóng trực tràng rỗng, khơng có u cục, khơng điểm đau ─ Tuyến tiền liệt: lớn, kích thước 4x5cm Bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ ràng Mất rãnh giữa, ấn tức nhẹ ─ Khi rút găng không thấy máu, nhầy B Tuần hồn ─ Hình thể lồng ngực hai bên, không gồ, không lõm, di động theo nhịp thở ─ Mỏm tim không to, không đập mũi ức ─ Tiếng T1 , T2 rõ không nghe tiếng tim bệnh lý ─ Mạch quay chi đều, ổn định 67 lần / phút C Hô hấp ─ Bệnh nhân khơng ho, khơng có đờm, khơng khó thở ─ Hình thể bên ngực cân đối, di động theo nhịp thở ─ Rung bình thường, bên ─ Rì rào phế nang nghe rõ Khơng nghe tiếng rales bệnh lý D Tiêu hóa ─ Bệnh nhân ăn uống, đại tiện bình thường ─ Khơng buồn nơn, khơng nơn Cịn đau vùng hạ vị ─ Hình thể cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không bè bên ─ Không gõ đục vùng thấp Bụng mềm, ấn không đau Gan, lách không lớn E Thần kinh, – xương – khớp ─ Glasgow 15 điểm, khơng có dấu thần kinh khu trú ─ Khơng đau sưng khớp, khớp vận động bên F Các quan khác: ─ Chưa phát dấu hiệu bệnh lý V KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Ngày 09/07/2021 Tên xét nghiệm Kết xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vị WBC 5.6 3.6 – 10.2 10^9/L RBC 4.10 4.06 – 5.63 10^12 / L HGB 129 125 – 163 g/L HCT 38.6 35 – 55 % PLT 346 152 – 348 10^9/ L Sinh hóa: Ngày 09/07/2021 Tên xét nghiệm Kết xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vị 6.0 (↑) 3.9 – 6.4 mmol/L Urea 4.1 2.5 – 7.5 mmol/L Creatinine 67 62-120 / 52-100 mmol/L 4.5 (↑) 50 tuổi + Tiền sử: Đã nhập viện bí tiểu lần, chẩn đốn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt năm đặt sonde tiểu, chưa mở thông bàng quang xương mu Đang điều trị Xatral 10mg 1v/ ngày cách tháng, uống thuốc không (1 tháng uống 15 ngày) + Nước tiểu qua sonde 1500ml/ 24h, màu vàng nhạt + Khám: Tuyến tiền liệt lớn, kích thước 4x5cm Bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ ràng Mất rãnh giữa, ấn tức nhẹ + Cận lâm sàng: ● Định lượng PSA: 4.5 ng/ml ● TPTNT: Blood ++ ● Siêu âm bụng: Tiền liệt tuyến kích thước # 51 x 55 x44mm, V = 64ml Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Tăng sinh tiền liệt tuyến lành tính Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Bí tiểu cấp/Suy thận Biện luận - Bệnh nhân nam 83 tuổi vào viện bí tiểu cấp thứ 12, bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn hội chứng kích thích bàng quang nên nghĩ đến tắc nghẽn đường tiểu Thăm khám hậu môn trực tràng thấy Tuyến tiền liệt lớn, kích thước 4x5cm, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ ràng Mất rãnh giữa, ấn tức nhẹ Trên siêu âm, thấy kích thước tuyến tiền liệt lớn kích thước # 51 x 55 x44mm Bệnh nhân có tiền sử tăng sinh tuyền liệt tuyến chẩn đoán năm điều trị thuốc nên chẩn đoán tăng sinh tiền liệt tuyến bệnh nhân rõ - Chẩn đoán phân biệt + Ung thư tiền liệt tuyến: bệnh nhân nam lớn tuổi tiểu khó tiểu máu vi thể, bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh năm, lâm sàng khám thấy Tuyến tiền liệt lớn kích thước 4x5cm rãnh giữa, PSA 4,5 tăng Tuy nhiên, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ ràng nên dự đốn dương tính 20%, đề nghị sinh thiết (qua trực tràng kim Franzen hay biopty gun( Bard automatic biopsy system) xét nghiệm PAP ( acide phosphatase) tăng trường hợp ung thư di xương + Viêm TTL mạn: thăm TTL có khối xơ, nhiên bệnh nhân khơng có hội chứng nhiễm trùng, PSA tăng nên em nghĩ đến phúc? Viêm sơ PSA có liên quan j PSA nói lên UX + Xơ cứng cổ bàng quang: bệnh nhân có hội chứng tiết niệu thấp ( hc tắc nghẽn kích thích) Nhưng bệnh nhân có TTL to ( thăm khám+ siêu âm) PSA tăng nên nghĩ cần chụp niệu đạo bàng quang để đánh giá hẹp niệu đạo chấn thương cá nguywwn nhân MÌNH THÊM MỘT CÁI HẸP NIỆU Q HOẶC SỎI NIỆU ĐẠO + + Áp xe Tuyến tiền liệt: TTL lớn, kích thước 4x5cm không đau Nên không nghĩ đến lại nghĩ áp xe áp xe mà ấn ??? > cdpb theo sach sách áp xe ấn áp xe ấn vơ vỡ ? bỏ áp xe ngta thăm khám tt mà ….áp xe phải fever, bỏ đi, thơi Câu hỏi: Cách tính trọng lượng tuyến tiền liệt ... bụng: Tiền liệt tuyến kích thước # 51 x 55 x44mm, V = 64ml Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Tăng sinh tiền liệt tuyến lành tính Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Bí tiểu cấp /Suy thận Biện luận - Bệnh nhân... đoán năm điều trị thuốc nên chẩn đoán tăng sinh tiền liệt tuyến bệnh nhân rõ - Chẩn đoán phân biệt + Ung thư tiền liệt tuyến: bệnh nhân nam lớn tuổi tiểu khó tiểu máu vi thể, bệnh nhân có tiền. .. cứu: ─ Bệnh chính: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ─ Bệnh kèm: Khơng ─ Biến chứng: Bí tiểu cấp · Xử trí khoa cấp cứu: ─ Đặt thông tiểu sonde foley nhánh 22F B Ghi nhận khoa ngoại thận – tiết