Đang tải... (xem toàn văn)
I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên TRẦN K T*** 2 Tuổi 17 (2005) 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Học sinh 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 22 giờ 23 phút ngày 28/09/2022 8 Ngày làm bệnh án 16 giờ 00 p[.]
PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRẦN K T*** Tuổi: 17 (2005) Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Học sinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 22 23 phút ngày 28/09/2022 Ngày làm bệnh án: 16 00 phút ngày 03/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: đau bụng + phân đen Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau cơn, kéo dài 10 – 15 phút, khơng lan, khơng có tư giảm đau Sau bệnh nhân xuất buồn nơn nơn lượng có lẫn thức ăn Tối khuya ngày, bệnh nhân cầu phân đen, hơi, kết dính (4 lần/6 giờ) Hơm sau triệu chứng không thuyên giảm, người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến nhập viện Bệnh viện Đ để theo dõi điều trị Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng, khơng phù, không xuất huyết da Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/phút Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 172cm I Cân nặng: 50kg Tim rõ, không ho, khơng khó thở, khơng nghe rale, RRPN rõ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy, đại tiện phân đen Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Chảy máu tiêu hóa trên/TD lt dày tá tràng Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa Diễn tiến bệnh phòng (28/09/2022 – 03/10/2022): Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn Bụng mềm, gan lách không lớn, ấn tức nhẹ vùng thượng vị quanh rốn, hố chậu mềm, ấn không đau Chưa có dấu hiệu XHTH lại Nội soi: loét hành tá tràng FIII (30/09/2022) Chưa đại tiện ngày Xử trí khoa: Pantocid IV (40mg) x lọ, TTM 8h-16h Natri clorid 0,9% (250ml) x chai, tiêm truyền hòa thuốc Vincynon (500mg/4ml) x ống, TTM A.T sucrafate (1000mg/gói 5g) x gói, uống 8h – 16h III TIỀN SỬ Bản thân: Loét dày – tá tràng cách năm, thủng dày, mổ nội soi cách năm Không dị ứng thuốc, thức ăn Tiêm mũi vaccin Covid-19 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG: Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Da bàn tay bàn chân xanh xao, niêm mạc mắt nhạt Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 172cm Cân nặng: 50kg - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại vi sờ khơng lớn Cơ quan: a Tiêu hóa: - Khơng đau bụng - Không buồn nôn, không nôn - Chưa đại tiện ngày - Bụng mềm, có sẹo mổ cũ (nội soi) - Ấn đau nhẹ vùng thượng vị, hố chậu ấn không đau - Phản ứng thành bụng (-), gan lách khơng lớn - Âm ruột bình thường b - Tim mạch: Không hồi hộp, không đau ngực, không đánh trống ngực c d e f - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn (T) Mạch quay trùng với nhịp tim Tim rõ, T1 T2 rõ Không nghe tiếng tim bệnh lý Khám hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Chưa nghe rales bệnh lý Thận-Tiết niệu: Tiểu thường nước tiểu vàng Hông lưng không sưng đỏ, không đau tức Không thấy cầu bàng quang Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Thần kinh-Cơ xương khớp: Khơng có dấu thần kinh khu trú Các khớp cử động giới hạn bình thường Các chi khơng yếu liệt Cơ quan khác: Không phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: 28/09 29/09 30/9 1/10 2/10 Đơn CSBT 6h40 14h50 5.3 4.7 5.3 7.06 5.68 g/L 4-11 NEU% 57.2 41.1 52.7 50.0 61.5 57.2 % 45-75 NEU 3.2 2.2 2.5 2.7 4.35 3.28 g/L 1.88.25 RBC 3.67 3.77 3.63 3.52 3.44 3.44 T/L 3.85.5 HGB 105 107 104 100 96 95 g/L 120170 HCT 30.3 31.2 29.9 28.9 28.0 28.2 % 35-55 MCV 82.8 82.6 82.5 82.3 81.5 82.2 fL 78100 MCH 28.6 28.4 28.6 28.3 27.9 27.7 pg 24-33 PLT 226 227 228 230 226 244 g/L 150450 WBC 5.6 vị Sinh hóa máu: 02/10/2022 Na K Cl Glucose Ure Creatinin Kết 134 3.34 103.6 5.67 3.5 88 Tham chiếu 135-145 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L 96-110 mmol/L 3.9 – 6.4 mmol/L 1.7– 8.3 mmol/L 62-106mcmol/L X-quang Siêu ngực thẳng: Bình thường âm ổ bụng: Bình thường Điện tâm đồ: bình thường Nội - soi: (29/09): Loét niêm mạc hoành tá tràng F III - viêm phù nề dạng nốt niêm mạc hang vị - Clotest (+) VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 17 tuổi, nhập viện đau bụng phân đen Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút dấu chứng hội chứng sau: * Hội chứng xuất huyết tiêu hóa viêm loét tá tràng: - Đau âm ỉ vùng thượng vị, phân đen ( lần/6h), phân hơi, dính - Ấn đau vùng thượng vị - Nội soi: loét niêm mạc hành tá tràng F III – viêm phù nề dạng nốt niêm mạc hang vị * Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường - Da bàn tay, bàn chân xanh xao RBC HGB HCT 28/9 3.67 105 30.3 2/10 3.44 95 28.2 * Dấu chứng có giá trị khác - Tiền sử: loét dày tá tràng năm trước, thủng dày mổ nội soi năm trước - Clotest: Dương tính - Huyết áp tâm thu: 110 - Mạch: 70 lần/phút * Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Viêm lt tá tràng - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa Biện Luận: a Về bệnh chính: *Bệnh nhân nam 17 tuổi, vào viện đau bụng phân đen Bệnh nhân đau bụng âm ỉ, có vùng thượng vị, phân đen, tanh, hôi, ấn đau vùng thượng vị, tiền sử bệnh nhân có loét dày cách năm, thủng dày mổ nội soi cách năm, kết hợp với kết nội: soi loét niêm mạc hành tá tràng F III – viêm phù nề dạng nốt niêm mạc hang vị nên chẩn đoán viêm loét dày tá tràng bệnh nhân rõ Kết Clotest dương tính nên chẩn đốn ngun nhân lt dày tá tràng bệnh nhân Hp b Về biến chứng: *Bệnh nhân cầu phân đen, hôi (4 lần/ giờ), có dấu chứng thiếu máu: da bàn tay bàn chân xanh xao, RBC giảm, HGB giảm, HCT giảm, kết hợp với kết nội: soi loét niêm mạc hành tá tràng F III – viêm phù nề dạng nốt niêm mạc hang vị nên chẩn đoán biến chứng xuất huyết tiêu hóa rõ * Bệnh nhân tỉnh, mạch 70 lần/phút, huyết áp tâm thu 110 (>90 mmHg), Hct 28,2% nên chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình * Đánh giá nguy chảy máu tái phát tử vong qua nội soi ( phân loại Forrest): Nội soi cho kết đáy vết loét nên phân độ F III: nguy chảy máu tái phát tử vong qua nội soi thấp Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Viêm loét tá tràng Hp - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình VII ĐIỀU TRỊ: 1.Nguyên tắc điều trị: - Hồi sức tích cực - Sử dụng thuốc ức chế tiết acid - Phối hợp việc điều trị thuốc cân lối sống Điều trị cụ thể: Phác đồ thuốc có Bismuth: - Thuốc ức chế bơm proton(PPI): pantoprazol 80mg lần/ngày x 14 ngày - Metronidazol 500mg, lần/ngày x 14 ngày - Tetracyclin 500mg, lần/ngày x 14 ngày - Bismuth subsalicylat 525mg, lần/ngày x 14 ngày * Duy trì PPI 40mg, lần/ngày 8-12 tuần sau xuất viện VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá Bệnh nhân có phân độ F III: nguy tái xuất huyết tử vong thấp, lâm sàng ổn, chưa có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa lại Tiên lượng xa: Bệnh nhân có nguy tái xuất huyết khơng kiểm sốt tốt IX DỰ PHỊNG: - Nên ăn nhiều bữa nhỏ ngày, khơng nên để q đói q no - Khơng ăn bữa cuối gần giấc ngủ - Tránh làm việc căng thẳng > ... sơ bộ: - Bệnh chính: Viêm loét tá tràng - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa Biện Luận: a Về bệnh chính: *Bệnh nhân nam 17 tuổi, vào viện đau bụng phân đen Bệnh nhân đau bụng âm... vào viện: Bệnh chính: Chảy máu tiêu hóa trên/TD loét dày tá tràng Bệnh kèm: khơng Biến chứng: chưa Diễn tiến bệnh phịng (28/09/2022 – 03/10/2022): Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động... với kết nội: soi loét niêm mạc hành tá tràng F III – viêm phù nề dạng nốt niêm mạc hang vị nên chẩn đoán biến chứng xuất huyết tiêu hóa rõ * Bệnh nhân tỉnh, mạch 70 lần/phút, huyết áp tâm thu