Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN VIÊM TỤY CẤP VII PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: N T T Tuổi: 67 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ngày vào viện: 06 phút ngày 03/10/2022 Ngày làm bệnh án: ngày 10/10/2022 VIII BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau bụng vùng thượng vị Qúa trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách nhập viện gần tuần với triệu chứng đau bụng âm ỉ sau ăn, tự hết sau 30 phút, đau tái phát vào ngày sau sau ăn, đau không kèm buồn nôn hay nôn, bệnh nhân không khám hay điều trị Cách nhập viện ngày vào lúc tối bệnh khởi phát tiếp tục triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, sau ăn cơm tối, đau âm ỉ, không lan, kèm ợ Đến 9h tối bệnh nhân đau lan toàn bụng sau lưng, đau dội, liên tục, vã mồ hơi, kèm bụng chướng căng cứng,đau có giảm nằm tư gối ngực,bệnh nhân buồn nôn nôn dịch tồn thức ăn khơng sốt.Bệnh nhân nhập khoa cấp cấp cứu bệnh viện đa khoa Q chẩn đốn là: viêm tụy cấp ;xử trí khơng rõ sau chuyển bệnh viện Đ điều trị tiếp Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 56 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Bệnh nhân tỉnh táo,trả lời câu hỏi xác, da niêm mạc hồng nhạt - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn.Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Bộ phận: • Nhịp tim rõ lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe khơng rale • Đau thượng vị buồn nôn, không nôn, Macburney(-),Điểm đầu tụy (+/) Bụng mềm, phản ứng gan lách, khơng có cầu bàng quang Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Sỏi mật - Bệnh kèm: Viêm tụy cấp - Biến chứng: Chưa Bệnh chuyển khoa Ngoại tiêu hóa Ghi nhận khoa * Diễn biến bệnh phòng: Ngày 03/105/10 Diễn biến Bụng mềm, không chướng, đau thượng vị lan sau lưng nhiều, không sốt CLS: Amylase máu tăng cao=> sử dụng Octride Bạch cầu máu tăng cao=> sử dụng kháng sinh 6/10 Bệnh chuyển sang khoa nội tiêu hóa Bụng mềm, giảm đau bụng thượng vị Trung tiện (+) Huyết động ổn Xử trí Glucolyte( 1.955g+0.375g+0.68g+0.68g+0.316g+ 5.76mg+37.5g)/500ml x4 chai truyền tĩnh mạch XXX g/phút Aupiflox 400 mg/250ml(400mg) x túi truyền tĩnh mạch Ama Power (1g+0.5g) x lọ tiêm tĩnh mạch Vinfadin V20 (20mg) x lọ tiêm tĩnh mạch Nước cất tiêm (5ml) x ống tiêm tĩnh mạch Octreotide(0,1mg) x ống tiêm da No-spa 40mg/2ml (40mg/2ml)x2 ống tiêm Xử trí Dịch qua sonde dày xanh rêu lượng vừa Sốt 39 độ IX TIỀN SỬ: Bản thân: - Chẩn đoán viêm tụy cấp cách năm trước, nhập viện lần để điều trị viêm tụy cấp - Sỏi túi mật cách năm - Viêm dày - Không mắc Viêm gan B, C trước - Chưa tiêm vacine viêm gan B - Không uống bia rượu, không hút thuốc thường xuyên - Tiêm mũi vacine covid Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan X THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (7 ngày 10/10/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: - Mạch: 80 lần/phút - Huyết áp: 110/80 mmHg - Nhiệt độ: 37oC - Nhịp thở: 20 lần/phút - BMI= 22.9 (kg/m2) => Bình thường theo WHO - Da niêm mạc hồng nhạt, chi ấm - Không phù, không ban, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại biên không sờ thấy Các quan: f Tiêu hóa: - Chưa ăn uống lại được, không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua - Đang đặt sonde mũi-dạ dày, dịch màu vàng, lượng (#20ml) - Đau bụng âm ỉ nhẹ vùng thượng vị, kèm vùng hạ sườn trái lan lưng - Chưa đại tiện được, trung tiện - Bụng chướng nhẹ, khơng có mảng bầm tím, khơng có sẹo mổ cũ - Ấn đau tức vùng thượng vị; ấn đau điểm mayo robson vùng tam giác chaufard - Nghiệm pháp Murphy (-); Macburney (-); phản ứng thành bụng (-) - Gan, lách không lớn - Không gõ đục vùng thấp - Âm ruột bình thường g Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ - Thở đều, tần số 20 lần/phút - Rì rào phế nang nghe rõ phổi, khơng rale h Tim mạch: - Không hồi hộp, đánh trống ngực, không tức, đau ngực - Mỏm tim đập liên sườn V đường trung đòn trái - Chi ấm, CRT
Ngày đăng: 17/06/2023, 21:31
Xem thêm:
