Bệnh án viêm họng cấp do vi khuẩn môn tai mũi họng

BỆNH ÁN TAI –MŨI –HỌNG I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Dân tộc: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: NXH 46 Nam Công an Kinh 9h30ph ngày 24/03/2022 10:00 24/03/2022 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Sốt, đau họng Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, ngủ dậy, bệnh nhân đột ngột khởi phát triệu chứng ban đầu mệt mỏi, ăn, sốt 38.5C, ớn lạnh, kèm theo đau rát toàn họng, nuốt, không ho, không ngạt mũi, không ngứa mũi, không hắt Bệnh nhân có dụng thuốc Paracetamol để hạ sốt thấy có đáp ứng thuốc, sau lại sốt Vào ngày nhập viện, triệu chứng không giảm, sốt cao 39C, xuất chảy mũi, ngạt mũi bên, nước mũi đục, có đàm đục, kèm sưng nhẹ đau hạch góc hàm bên nên bênh nhân vào viện khoa Tai Mũi Họng để khám điều trị Tình trạng vào viện - Test nhanh Covid19 lần : âm tính - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Sinh hiệu: Nhịp thở: 22 lần/ phút Mạch: 90 lần/ phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 38,5°C - Mũi: + Không biến dạng + Niêm mạc hồng + Chảy nước mũi đục, ngạt mũi bên + Chức khứu giác : bình thường - Tai: + Vành tai bên bình thường + Ống tai ngồi bên sạch, khơng nấm, khơng có dị vật + Màng nhĩ căng, khơng thủng + Chức nghe bình thường - Họng: + Niêm mạc họng xung huyết đỏ, bóng, xuất tiết, tổ chức bạch huyết thành sau họng đỏ mọng có mao mạch rõ + Trụ trước, trụ sau đỏ + Amidan bên đỏ, không sưng, khơng lt, có chấm mủ trắng nhỏ bám bề mặt amidan thành họng + Lưỡi bẩn, có đốm trắng + Hạch góc hàm bên sưng nhẹ, đau  Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh : Viêm họng cấp Bệnh kèm : Không Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ: - a Tiền sử thân: Bệnh nhân khơng có tiền sử giang mai Đã tiêm mũi Vaccine covid, chưa bị nhiễm covid Bệnh nhân không bị chấn thương vùng tai- mũi- họng Chưa ghi nhận dị ứng thuốc dị nguyên khác Thói quen : khơng hút thuốc b Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV: THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (10:00 24/03/2022) Toàn thân:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Da, niêm mạc hồng  Môi khơ, lưỡi bẩn, có đốm trắng lưỡi      Hệ thống lơng tóc móng bình thường Tuyến giáp không lớn Không xuất huyết da Có sốt, mệt mỏi Sinh hiệu: + Mạch: 100 lần/ phút + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhiệt độ: 39°C + Nhịp thở: 22 lần/ phút Khám quan: a Tai mũi họng:  Họng : Cơ năng: + Đau rát họng không khu trú, nuốt đau + Không ho, không khàn tiếng Thực thể : + Niêm mạc họng đỏ , bóng, xuất tiết, có dịch đục thành sau họng, tổ chức bạch huyết thành sau họng đỏ mọng có mao mạch rõ + Amidan bên đỏ, không sưng, không loét, có chấm mủ trắng nhỏ bám bề mặt amidan thành họng + Trụ trước, trụ sau đỏ + Hạch góc hàm bên sưng nhẹ, đau + Chưa phát dị vật thành sau họng + Lưỡi bẩn, có đốm trắng + Niêm mạc miệng hồng, không thấy vết trợt, loét má, lưỡi  Mũi : + Chảy nước mũi đục, ngạt mũi bên, không hắt hơi, không ngứa + Không biến dạng mũi + Niêm mạc mũi hồng + Chức ngửi bình thường  Tai: +Vành tai, ống tai bên bình thường, khơng biến dạng +Hai bên tai khơ, , khơng nấm , khơng có dị vật +Màng nhĩ căng, khơng thủng +Khơng ù tai, chức nghe bình thường b Tuần hoàn:  Lồng ngực cân đối  Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn (T)  Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ  Chưa phát tiếng tim bệnh lý c Hô hấp:      Lồng ngực cân đối, không đau di động theo nhịp thở Không ho, khơng khó thở Rung hai bên RRPN nghe rõ bên Phổi không nghe rale d Tiêu hóa     Ăn kém, đại tiện bình thường Bụng mềm, khơng chướng Ấn bụng khơng có điểm đau khu trú Gan lách chưa sờ thấy e Khám thận- tiết niệu: Bệnh nhân tiểu bình thường, ko tiểu buốt, tiểu rát Các điểm niệu quản ấn không đau Dấu chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khơng có cầu bàng quang f Khám xương khớp: Không teo cơ, cứng khớp Không yếu liệt Các khớp giới hạn vận động bình thường g Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Bạch cầu Trung tính % Số lượng hồng cầu Số lượng tiểu cầu 14.5 80% 4.5 340 VI TÓM TẮT: BN nam 46 tuổi khởi phát đột ngột với triệu chứng sốt đau rát họng Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, kết hợp CLS, em ghi nhận hội chứng dấu chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng:  Sốt: 390C  Mệt mỏi, chán ăn  Bạch cầu tăng: 14,5 - - -  Mạch 100 lần/phút  Nhịp thở: 22 lần/ phút  Mơi khơ, lưỡi bẩn (có đốm trắng) Hội chứng rối loạn nuốt (nuốt đau)  Đau rát họng  Nuốt đau Hội chứng ngạt mũi:  Bệnh nhân ngạt mũi bên Hội chứng chảy mũi đục:  Bệnh nhân chảy nước mũi đục, có dịch đục thành sau họng Các dấu chứng có giá trị khác: Niêm mạc họng xung huyết đỏ, bóng, xuất tiết, có dịch đục thành sau họng, tổ chức bạch huyết thành sau họng đỏ mọng có mao mạch rõ  Amidan bên đỏ, không sưng, khơng lt, có chấm mủ trắng nhỏ bám bề mặt amidan thành họng  Hạch góc hàm bên sưng nhẹ, đau  Không ho, không khàn tiếng  Không ngứa mũi, không hắt  Xét nghiệm covid âm tính  Khơng có tiền sử bị bệnh giang mai  Chưa phát dị vật họng  Niêm mạc miệng hồng, không thấy vết trợt, loét má, lưỡi VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Bệnh chính: Viêm họng cấp vi khuẩn Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa Chẩn đoán phân biệt  Viêm Amidan  Covid 19  Dị vật đường ăn  Viêm niêm mạc miệng VIII BIỆN LUẬN: Bệnh chính: Bệnh nhân nam 46 tuổi khởi phát đột ngột với triệu chứng sốt đau rát họng Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng toàn thân, hội chứng nuốt đau, hội chứng ngạt mũi, hội chứng chảy mũi đục, kết hợp với niêm mạc họng xung huyết đỏ, bóng, xuất tiết, có dịch đục thành sau họng, tổ chức bạch huyết thành sau họng đỏ mọng có mao mạch rõ, amidan bên đỏ, khơng sưng, khơng lt, có chấm mủ trắng nhỏ bám bề mặt amidan thành họng, hạch góc hàm bên sưng nhẹ, đau nên em nghĩ nhiều đến viêm họng cấp Về nguyên nhân: - Sau ngày khởi bệnh, bệnh nhân sốt cao hơn, xuất đàm nước mũi đục, amidan bên đỏ, có chấm mủ trắng nhỏ bám bề mặt amidan thành họng, lưỡi có đốm trắng nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân viêm họng vi khuẩn Đề nghị phết dịch họng nuôi cấy vi khuẩn để định danh vi khuẩn gây bệnh định lượng ALSO để chẩn đoán nguyên nhân liên cầu - Họng bệnh nhân có amidan đỏ, khơng sưng to, bề mặt amidan thành họng có chấm mủ trắng nhỏ bám bề mặt giả mạc nên em loại trừ nguyên nhân bạch hầu bệnh nhân - Bệnh nhân khơng có tiền sử bị giang mai , amidan bên khơng có vết lt , nên em khơng nghĩ đến viêm họng loét nguyên nhân giang mai hay xoắn khuẩn vincent 2.Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh : Viêm họng cấp vi khuẩn Bệnh kèm : không Biến chứng : chưa IX ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: − Kháng sinh nhóm beta lactam nhóm khác − Điều trị triệu chứng: giảm viêm, giảm đau, hạ sốt − Điều trị chỗ: bôi họng, xúc họng, khí dung họng − Xác định nguyên nhân để điều trị Điều trị cụ thể a Điều trị toàn thân − Hạ sốt, giảm đau: paracetamol, aspirin − Kháng sinh: amoxicilin, cephalexin, erythromycin, clarythromycin… − Kháng viêm: alpha chymotrypcin, prednisolon 5mg b Điều trị chỗ − Xông họng: kháng sinh + giảm viêm − Xúc họng: BBM ngày - lần c.Nâng đỡ thể Bổ sung yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin XI TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng: tốt Bệnh nhân bị viêm họng cấp vi khuẩn, cho kháng sinh, giảm đau hạ sốt, khám viêm, bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc kết hợp với điều trị chỗ điều trị nâng đỡ thể nên bệnh đáp ứng tốt, rút ngắn thời gian khỏi bệnh X DỰ PHÒNG:  Tránh tiếp xúc trực tiếp với người bị viêm đường hô hấp trên, cúm… − Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng thể, bảo vệ mơi trường − Phịng hộ lao động tốt  Bỏ thuốc rượu  Vệ sinh miệng tốt  Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em