Bệnh án viêm xoang mạn tính lệch vách ngăn mũi phải môn tai mũi họng

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I/ PHẦN HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: L H Tuổi : 33 Giới tính : NAM Nghề nghiệp : Quân nhân Địa chỉ: : Ngày nhập viện : 8h58 ngày 28/3/2022 Ngày làm bệnh án : 21h ngày 31/03/2022 II/ BỆNH SỬ Lý vào viện : Nghẹt mũi Quá trình bệnh lý:  Bệnh nhân bị nghẹt mũi nửa năm Nghẹt mũi bên khơng hồn tồn (bên P nặng bên T) chảy nước mũi , tính chất nước mũi không mùi kèm đau âm ỉ vùng trán, đau không lan, khạc đờm nhầy không lẫn máu  Cách nhập viện ngày, triệu chứng đau đầu, nghẹt mũi tăng lên, bệnh nhân có dùng thuốc để điều trị (khơng rõ loại), tình trạng bệnh khơng giảm gây khó chịu, mệt mỏi, kèm theo đau tức nhiều vùng trán, không sốt nên bệnh nhân đến khám Bệnh Viện M vào ngày 28/3/2022 *Ghi nhận lúc vào viện ( 10h ngày 28/03/2022) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch : 74 l/p Nhiệt độ : 36.5 độ c Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 20 l/p Cân nặng: 55 kg , chiều cao 166cm - Da niêm mạc hồng hào - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy Chẩn đốn vào viện: ● Bệnh chính: Viêm xoang mạn, lệch vách mũi, viêm mũi dị ứng ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Chưa Xử trí: chuyển vào khoa khoa tai - mũi - họng Diễn tiến bệnh khoa tai-mũi-họng (28/3-30/3/2022) ● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, chưa có dấu hiệu bất thường, dấu hiệu sinh tồn ổn (không sốt) ● Bệnh nhân cịn đau tức vùng trán, khơng lan, chảy nước mũi trong, không mùi, khạc đờm nhầy trắng không lẫn máu III/Tiền sử: Bản thân: ● Viêm mũi dị ứng 15 năm ● Chưa bị chấn thương vùng mặt ● Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn ● Thói quen: khơng hút thuốc lá, uống rượu bia lượng khơng rõ lượng Gia đình: ● Chưa phát bệnh lý liên quan IV/ Thăm khám tại: (8 ngày 30 /3/2022) Toàn thân: ● Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 36,5 C Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 55kg ● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ● Da, niêm mạc hồng hào ● Không phù, khơng có xuất huyết da ● Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy ● Hệ thống lơng tóc móng bình thường Khám quan: a) Tai mũi họng: ● Khám mũi: + Ngửi tăng dần lúc nghẹt mũi + Giảm khả ngửi mùi bên + Nghẹt mũi khơng hồn tồn (bên P nặng bên T) + Mũi cân đối, cánh mũi đỏ + Lông mũi không mọc bất thường + Xương mũi liên tục + Ấn vùng xoang: ấn điểm hố nanh, ấn điểm Grunwald Ewing: không đau + Soi mũi trước: niêm mạc mũi hồng, khe mũi có nhầy trắng trong, cuống mũi hai bên to màu hồng nhạt ● Khám hầu-họng: + Không nuốt đau, không cảm giác vướng + Niêm mạc họng hồng nhạt + Amidan bên không to, không viêm, lưỡi gà cân đối + Vịm khơng có u hay lồi xương, màng hầu, trụ trước sau màu hồng nhạt + Thành sau họng niêm mạc hồng, dịch nhầy chảy xuống + Dây trơn láng ● Khám Tai: + Vành tai bên không biến dạng, vùng da trước sau tai không sưng đỏ, ấn điểm đau trước tai, sau tai, bình tai, điểm mỏm chũm, sau xương chũm khơng đau + Ống tai ngồi khơng có vết lt, khơng có mụn nhọt, niêm mạc hồng, Màng nhĩ hai bên khơng mờ, khơng thủng khơng có mủ, hịm nhĩ +Tiền đình: Dáng thẳng, khơng chóng mặt ● Khám cổ: + Vùng cổ không đau, không sưng đỏ, khơng có lỗ dị + Khơng sờ thấy hạch hai bên b) Tim mạch ● Không đau ngực, không hồi hộp trống ngực ● Lịng ngực cân xứng, khơng sẹo mổ cũ ● Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường trung đòn trái ● Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý ● Mạch ngoại biên bắt rõ c) Hô hấp ● Khơng ho, khơng khó thở ● Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ ● Rung hai bên ● Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales d) ) Tiêu hóa ● Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn ● Đại tiện thường ● Bụng mềm, cân đối, không sẹo mổ cũ ● Gan, lách không sờ chạm ● Âm ruột 12 l/phút e) Thận tiết niệu ● Tiểu thường, nước tiểu vàng ● Hai hố thắt lưng cân đối, không sẹo mổ cũ ● Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) ● Ấn điểm niệu quản hai bên không đau f) Thần kinh ● Khơng có dấu thần kinh khu trú ● Khám thần kinh mặt: mốc điểm mặt người bệnh cân đối,nếp nhăn trán bên đều, Charles bell (-) g) Cơ xương khớp ● Các khớp cử động giới hạn bình thường h) Các quan khác: ● Chưa ghi nhận bất thường V/ Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học : - Kết luận: Các số phân tích tế bào máu nằm mức bình thường Xét nghiệm định dạng nhóm máu: - Kết luận: bệnh nhân nhóm máu O, Rh+ Xét nghiệm sinh hóa: - Các số nằm giới hạn bình thường Xét nghiệm thời gian đông máu: - Kết luận: thời gian đơng máu giới hạn bình thường Xét nghiệm vi sinh HBsAg test nhanh : ÂM TÍNH HIV Ab test nhanh : ÂM TÍNH Nội soi Tai – Mũi – Họng a Tai: Tai T, P ống tai ngồi màng nhĩ khơng thủng b Mũi xoang, vòm họng: Niêm mạc mũi : hồng nhạt Vách ngăn : vẹo vách ngăn phải Cuống mũi : phù nề Khe mũi : có dịch nhầy Mỏm móc : nề Bóng sàng : lớn Vịm : thống, khơng u Vịi nhĩ : mở nuốt c Họng - hạ họng- quản: Niêm mạc hồng, tổ chức lympho không phát Hai amidan không viêm, xoang lê trống, niêm mạc hồng Sụn phễu không nề, di động tốt Hai dây bờ rõ, di động hai bên, khép kín Thanh thiệt di động, băng thất mềm mại => Kết luận : Viêm mũi xoang mạn, Lệch vách mũi, Viêm mũi dị ứng 7: Đo điện tim ECG : Kết luận : Điện tim bình thường : Xét nghiệm nước tiểu: Các số nằm giới hạn cho phép Chụp Xquang ngực thẳng -> Kết luận :Hiện chưa thấy hình ảnh tổn thương phim VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 33 tuổi vào viện với tình trạng nghẹt mũi, chảy mũi ,đau đầu Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng ghi nhận số hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng ngạt tắc mũi: - Nghẹt mũi khơng hồn tồn bên b Hội chứng chảy mũi nhầy - Chảy nước mũi nhầy - Khịt khạc đờm nhầy - Khe mũi có nhầy trắng c HC rối loạn ngửi (ngửi kém): - Ngửi tăng dần lúc nghẹt mũi - Giảm khả ngửi mùi bên VII Chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt: - Chẩn đoán sơ bộ: + Bệnh chính: viêm mũi xoang mạn tính/ lệch vách ngăn mũi phải + Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng + Biến chứng: chưa - Chẩn đoán phân biệt: + Viêm mũi xoang cấp tính tái phát VIII Biện luận: 1.Chẩn đốn bệnh: a Bệnh chính: Trên bệnh nhân nam 33 tuổi vào viện với tình trạng nghẹt mũi, đau đầu Khởi phát cách nửa năm Tiền sử ghi nhận viêm mũi dị ứng 15 năm Qua phần tóm tắt ta rút hội chứng sau: hội chứng ngạt tắc mũi, hội chứng chảy mũi, hội chứng rối loạn ngửi dấu chứng quan trọng khác Nằm tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang (EPOS 2020) BN gồm có: - Nghẹt mũi - Khịt khạc đờm nhầy, khe mũi có nhầy trắng - Đau âm ỉ, tức vùng trán - Giảm khả ngửi mùi bên - CLS: + Nội soi tai mũi họng: vẹo vách ngăn phải, mũi phát, khe mũi có dịch nhầy trắng trong, mỏm móc nề , bóng sàng lớn + Các triệu chứng kéo dài tháng (>12 tuần) => Nên em chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có lệch vách ngăn mũi phải bệnh nhân Nguyên nhân: kết nội soi ghi nhận lệch vách ngăn mũi phải yếu tố nguy dẫn đến viêm mũi xoang bệnh nhân vẹo vách ngăn gây cản trở lỗ thông xoang b Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng: Bệnh nhân có tiền sử viêm mũi dị ứng 15 năm: ngứa mũi nhiều, hắt hơi, chảy nước mũi dịch màu suốt, ngạt mũi thường gặp thời tiết thay đổi ( gặp lạnh) nên chẩn đoán viêm mũi dị ứng bệnh nhân c Biến chứng: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khơng có dấu TK khu trú nên loại trừ biến chứng viêm não, màng não, áp xe não - Bệnh nhân khơng ho, khơng sốt, khơng có HC viêm nên không nghĩ tới biến chứng viêm họng mạn, viêm khí phế quản bệnh nhân - Bệnh nhân khơng có bất thường mắt, thị giác nên loại trừ biến chứng ổ mắt bệnh nhân d.Chẩn đoán phân biệt: ● Viêm mũi xoang cấp tính tái phát: Được định nghĩa có >=4 đợt/năm đợt hồn tồn khơng có triệu chứng viêm mũi xoang Ở bệnh nhân khơng có tiền sử viêm mũi xoang cấp tính trước năm không ghi nhận đợt cấp, triệu chứng dai dẳng không hết mà nặng dần lên khiến bệnh nhân phải nhập viện nên không nghĩ đến viêm mũi xoang cấp tính tái phát bệnh nhân IX Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Viêm xoang mạn tính/ lệch vách ngăn mũi phải - Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng - Biến chứng: Chưa X Điều trị: Nguyên tắc điều trị: - Đảm bảo dẫn lưu khí dịch xoang tốt - Hốc mũi thơng thống làm cho sinh lý mũi xoang tốt khe thơng thống tạo điều kiện cho dẫn lưu xoang xung quanh bình thường Hướng điều trị: a Điều trị nội khoa: - Điều trị toàn thân: + Thuốc kháng sinh + Thuốc corticosteroid uống + Chế độ dinh dưỡng hợp lý nâng cao thể trạng - Điều trị chỗ: + Dùng thuốc co mạch + Rửa mũi nước muối sinh lý + Làm thuốc mũi, rửa mũi xoang + Thuốc corticosteroid dạng xịt b Điều trị ngoại khoa: - Với viêm mũi xoang mạn tính có cản trở dẫn lưu phức hợp lỗ ngách lệch vẹo vách ngăn bệnh nhân điều trị nội khoa không đỡ đủ điều kiện để phẫu thuật : Phẫu thuật chỉnh vách ngăn mũi XI Tiên lượng: 1.Tiên lượng gần: Tốt Hiện bệnh nhân hết nhức đầu, triệu chứng khác nghẹt mũi bên (P>T) Trên lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có sinh hiệu ổn, tồn trạng ổn nên đủ điều kiện thực can thiệp ngoại khoa Tiên lượng xa: Khá Bệnh nhân giới tính nam, trẻ tuổi, mắc bệnh viêm mũi dị ứng nên khả tái phát cao …? XII Dự phòng: - Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực